TRIASE &ASESMEN AWAL INSTALASI GAWAT DARURAT

Nama pasien :________________________ Tgl.__________________Jam.___________

Tgl, Lahir/ Jenis Kel :________________________
No.RM :________________________
Alamat :________________________
Agama :________________________
Suku. :________________________

TRIASE (DIISI OLEH DOKTER)

SKALA TRIASE KETERANGAN RESPONSE TIME
SKALA 1 Resusitasi Segera
SKALA 2 Emergency /Gawat Darurat 10 menit
SKALA 3 Urgent / Darurat 30 menit
SKALA 4 Semi darurat 60 menit
SKALA 5 Tidak Darurat 120 menit
Kesadaran &Tanda- GCS :E______M_______V______Total GCS :_______
tanda Vital Tekanan Darah:______mmHg Nadi :___________x/Mnt irreguler / reguler
Pernapasan :__________x/Mnt Suhu :_____oC
SpO2 : _____% Akral : _____
Pupil: _____mm/ _____mm Reflek Cahaya : _____

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Dibawah ke RS oleh : □ Keluarga □ Datang sendiri □ Polisi □ Lain-lain
Tanggal Kecelakaan : Tempat terjadinya :
Informasi didapat dari □ Auto-Anamnesa
□ Hetero-anamnesa Nama : Hubungan :
Cara Masuk □Jalan tanpa bantuan □Kursi Roda □Tempat tidur dorong
□Jalan dengan bantuan
Asal Masuk □Rujukan
□Non rujukan
Status Psikologis  Tenang  Cemas Takut  Marah
 Sedih
 Kecendrungan Bunuh Diri , dilaporkan ke:____________________________
lain – lain , sebutkan :____________________________
Status Mental  Sadar dan orientasi baik
 Ada masalah perilaku , sebutkan:____________________________
 Perilaku kekerasan fisik yang dialami pasien sebelumnya , sebutkan :_____________________
_______________________________________________________________________________
Status Sosial ,ekonomi, a. Hubungan pasien dan anggota keluarga  baik  tidak baik
spiritual b. Tempat tinggal : Rumah/Panti/Lainnya..........................................................................
c. Pekerjaan Pasien : ………………………………………………………………........
d. Cara pembayaran :  Tunai  Asuransi  BPJS  jaminan Kantor
e. Tinggal dengan siapa :  Orang Tua  suami  Istri  Anak
f. Penggunaan alat bantu diri :  Tidak  Alat bantu dengar  kaca mata / kontak lensa  gigi
palsu
g. Keyakinan Agama: .....................................................................................................
h. Keyakinan Beribadah : .................................................................................................
Riwayat kesehatan / Pernah di rawat  ya  tidak , kapan____________________________
pengobatan / perawatan dimana : ____________________________
sebelumnya Diagnosa : ____________________________
Alat inplan yang terpasang , sebutkan ____________________________
Apakah ada riwayat dalam keluarga ( ayah , ibu ,kakek , nenek memiliki penyakit mayor : astma
/ DM / Kardiovaskuler/Kanker / talasemia , lain – lain , sebutkan______________
________________________________________________________________________
Status Alergi  Tidak ada alergi
 Alergi obat ____________________________reaksi :
ASESMEN NYERI
0-< 1 bulan 1Bulan -3 Tahun COMPORT SCALE
(NIPS)
(FLACC PAIN SCALE)

 0 (Tidak nyeri ) 3-4 (sedang)  0 (Tidak nyeri)  4-5 (sedang)  9-18 (nyeri terkontrol)
 1-3 (Ringan ) 7-10 (berat) 19-26 (ringan )
1-2 (Ringan ). >4 ( berat ) 27-35 (sedang ) >35 (berat )
 INTENSITAS NYERI “NUMERIC RATING SCALE” (NRS) ( LEBIH DARI 7TAHUN (Bisa Baca Tulis) )“WONG BAKER
FACES PAIN RATING SCALE”

Ket : 0 : Tidak ada Nyeri 1,2.3 : Nyeri Ringan 4,5,6 :Nyeri sedang 7,8,9,10: Nyeri Berat
Keterangan :
P = Profokatif : apa yang memprovokasi nyeri ? …………………………………………………..
Q = Quality / kualitas : seperti apa rasanya ?  tertusuk benda tajam  tertusuk benda Tumpul  sakit berdenyut  tertusuk jarum  lain
lain , sebutkan , …………………………………………………………………………………………………………………………
R= Regio / ratio : daerah nyeri , dimana rasa nyeri itu berada , sebutkan
…………………………………………………………………………………………………………………………
S= skala : berapa skala nyeri , sebutkan ……………………………………………………………...
T= Tempo / Timing : Kapan nyeri datang ?  hilang timbul  terus menerus
SKRINING GIZI
BB: kg Tb: cm IMT: kg/m2Lingkar Kepala : cm
 MST Score (dewasa)  Adaptasi Strong Kids (1-18 tahun)
Beresiko Nutrisi  Tidak  Ya , Bila Berisiko malnutrisi konsul keahli gizi

Malnutrisi Screen Tools Adaptasi Strong Kids (nilai 1 setiap jawaban “ya”. )
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan dalam waktu 6 1. Apakah pasien tampak kurus?
bulan terakhir ? 2. Apakah terdapat penurunan BB selama satu bulan
a. Tidak ada penurunan berat badan =0 terakhir?
b. Tidak yakin atau tidak tahu =2 3. Apakah ada diare >5x/hari atau muntah >3x/hari
c. Jika Ya , berapa Penurunan berat badan tersebut atau asupan turun dalam 1 minggu?\
1 – 5 kg =1 4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang
6– 10 kg =2 mengakibatkan pesien beresiko malnutrisi?
11– 15 kg =3
>15kg =4 Beresiko malnutrisi bila nilai lebih dari 1.
2. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan ?
a. Tidak =0
b. Ya =1
Total Skor =
Bila skor >2 , pasien berisiko malnutrisi
F. RISIKO JATUH

SKOR SKOR □ Usia >60 Tahun

□ ANAK – ANAK ( < 14 tahun) □ DEWASA (15-60 Tahun)
(Ontario Modified
(HUMPTY DUMPTY FALL SCALE) (MORSE FALL SCALE)
Startify)
□ Umur _____ □ Riwayat jatuh _____ □ Riwayat jatuh _____
□ Jenis Kelamin _____ □ Mempunyai Diagnosis _____ □ Status Mental _____
□ Diagnosis _____ Sekunder _____ □ Penglihatan _____
□ Gangguan Kognitif _____ □ Menggunakan Alat Bantu _____ □ Kebiasaan _____
□ Faktor Lingkungan _____ □ Pemakaian obat-obatan _____ berkemih _____
□ Respon terhadap Operasi / Sedasi / ____ tertentu _____ □ Transfer _____
Anestesi □ Gaya berjalan □ Mobilitas
□ Penggunaan obat-obatan □ Kesadaran
Total Skor Total Skor Total Skor

H. AKTIFITAS DAN LATIHAN (BARTHEL ADL index) :

1) Makan : 6) BAK :
2) Mandi : 7) Berpakaian :
3) Grooming : 8) Transfer :
4) Penggunaan Toilet : 9) Mobilitas :
5) BAB : 10) Naik Turun Tangga : score

TOTAL SCORE:
I. PENGKAJIAN GERIATRI
 Apakah pasien menggunakan kursi roda atau membutuhkan bantuan ? Ya Tidak
 Apakah ada inkontinensia uri alvi ? Ya Tidak
 Apakah ada riwayat dekubitus atau luka dekubitus ? Ya Tidak
 Apakah pasien di atas 65 tahun ? Ya Tidak
J. STATUS KEHAMILAN
Tidak Hamil
Hamil, Gravida :________________________ Para :____________________________
Abortus :__________________________ HPHT :__________________________
 PENGKAJIAN MEDIS
Pemeriksaan Dokter, Pukul :

Subjektive : Pemeriksaan fisik

_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________

Objektive :
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
Kode Gambar
A : Abraksi U = Ulkus
C : Combustio H = Hematoma
VA:Vulnus Aportum L = Lain-lain (beri (keterangan )
D : Deformitas N = Nyeri

Pemeriksaan Penunjang :
EKG :_____________________________________________________________
Radiologi :_____________________________________________________________

Laboratorium :_____________________________________________________________

Assessment :
Diagnosa Kerja :_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Diagnosa banding : ____________________________________________________________
_____________________________________________________________

Planning : Penatalaksanaan / Pengobatan / rencana tindakan / konsultasi

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Konsul ke KSM :
 Penyakit Dalam  Anak  Bedah  Obgyn  THT
Nama DPJP Utama :
...........................................................................................................................................................................
Nama DPJP : .........................................................................................................
.........................................................................................................
 III. MASALAH KEPERAWATAN DAN IMPLEMENTASI IMPLEMENTASI
MASALAH KEPERAWATAN
Penurunan Kesadaran
Kejang
Ketidakefektifan / bersihan jalan nafas
Sesak
Nyeri
Gangguan keseimbangan cairan dan elektronik
Peningkatan suhu Tubuh
Lain-lain
IV. PEMBERIAN OBAT / INFUS
Pukul Nama Obat / Infus Dosis Rute Diperiksa Oleh Diberikan Oleh

V. TINDAKAN
Pukul Tindakan Nama & Tanda Tangan

VI. KONDISI PASIEN SAAT PINDAH / PULANG DARI IGD

Pukul :_____________________
Tanda-Tanda Vital GCS :E:________V_______M:___________ TD :_______/ _________mmHg
Nadi :_________x/menit / irreguler / reguler Suhu :__________________0C
Pernapasan : x/menit SpO2 :_____________________

Pindah perawatan di Ruang : Petugas yang menerima :

Tindakan lanjutan di : Kamar Operasi Kamar bersalin

Dirujuk ke Rumah Sakit :

Dipulangkan, pukul : Meninggal, Pukul : DOA

Transportasi pulang : Kendaraan Pribadi Ambulans Kendaraan Jenasah

Pendidikan Kesehatan pasien pulang : makan/minum obat teratur Jaga kebersihan luka
Diet Lain-lain

Perawat Jaga IGD Dokter Jaga IGD

Konfirmasi Verifikasi

Nama / tanda tangan Perawat Nama / tanda tangan Dokter