FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama 1 Nama
2 NIP 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk.I
4 Jabatan 4 Jabatan Dokter Pertama
5 Unit Kerja 5 Unit Kerja
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
1 Melakukan Pelayanan Medik Umum, Konsul pertama (0,016) 100 12 bulan -
1.344 840 orang

2 Melakukan Tindakan Khusus Oleh dr umum,tingkat sederhana (0,05) 100 12 bulan -

0.150 30 orang
3 Melakukan Tindakan Medik darurat P3K tingkat sederhana (0,04) 100 12 bulan -
0.160 40 orang

4 Melakukan Pemeliharaan kesehatan Ibu (0,008) 100 12 bulan -

0.080 100 orang

5 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Bayi/Balita (0,008) 100 12 bulan -

0.160 200 orang
6 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Anak (0,008) 100 12 bulan -
1.500 300 orang

7 Melakukan Tugas Jaga (0,08) 100 2 bulan -

17.600 1760 8 jam
8 Membuat Catatan Pasien Rawat Jalan (0,01) 100 12 bulan -
4.320 4320 orang

9 Melayani Pemeriksaan dan Konsultasi IMS (0,02) 50 100 12 bulan -

0.100 orang

10 Menguji Kesehatan (0,02) 400 orang 100 12 bulan -

2.000

11 Membuat Catatan Pasien Rawat Inap (0,02) 300 orang 100 12 bulan -
0.600

12 Mengikuti Seminar/Lokakarya (1,00) 7 7 pertemuan 100 12 bulan -

JUMLAH ANGKA KREDIT 28.014

Pontianak, Desember 2013

Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

0 0
NIP. NIP.

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 31 Desember 2014

I. Kegiatan Tugas Pokok TARGET REALISASI PENGHITU NILAI

NO AK AK
Jabatan Kual/ NGAN CAPAIAN SKP
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Melakukan Pelayanan
Medik Umum, Konsul
pertama (0,016) 1.344 840 orang 100 12 bulan 0 9.71 4418 orang 100 11 bulan - 710.29 236.76

2 Melakukan Tindakan
Khusus Oleh dr
umum,tingkat sederhana
(0,05) 0.15 30 orang 100 12 bulan 0 2.67 89 orang 100 11 bulan - 481.00 160.33

3 Melakukan Tindakan
Medik darurat P3K tingkat
sederhana (0,04) 0.16 40 orang 100 12 bulan 0 0.413 59 orang 100 11 bulan - 331.83 110.61

4 Melakukan Pemeliharaan
kesehatan Ibu (0,008)
0.08 100 orang 100 12 bulan 0 0.855 171 orang 100 11 bulan - 355.33 118.44

5 Melakukan Pemeliharaan
Kesehatan Bayi/Balita
(0,008) 0.16 200 orang 100 12 bulan 0 0.855 171 orang 100 11 bulan - 269.83 89.94

6 Melakukan Pemeliharaan
Kesehatan Anak (0,008)
1.5 300 orang 100 12 bulan 0 0.688 430 orang 100 11 bulan - 327.67 109.22

7 Melakukan Tugas Jaga

(0,08)
17.6 1760 8 jam 100 2 bulan 0 0.696 435 8 jam 100 11 bulan - (249.28) (83.09)

9 Membuat Catatan Pasien

Rawat Jalan (0,01)

4.32 4320 berkas 100 12 bulan 0 8.836 4418 berkas 100 11 bulan - 286.60 95.53

10 Melayani Pemeriksaan dan

Konsultasi IMS (0,02)

0.1 50 orang 100 12 bulan 0 0.68 171 orang 100 11 bulan - 526.33 175.44

11 Menguji Kesehatan (0,02)

2 400 orang 100 12 bulan 0 3.57 715 orang 100 11 bulan - 363.08 121.03

12 Membuat Catatan Pasien

Rawat Inap (0,02)
0.6 300 orang 100 12 bulan 0 2.345 469 orang 100 11 bulan - 340.67 113.56

13 Mengikuti
Seminar/Lokakarya (1,00)
7 7 pertemuan 100 12 bulan 0 0.012 82 pertemuan 100 11 bulan - 1,355.76 451.92

28.014 0 0 0 0 0 0 1.012

0 0 0 0 0 0 0 2.012

Jumlah

25.414 25.403
II. TUGAS TAMBAHAN
DAN KREATIVITAS/
UNSUR PENUNJANG :

a. Tugas Tambahan -
b. Kreatifitas -

Nilai Capaian SKP

141.64 ***)
(Sangat Baik)

Pontianak,31 Desember 2014

Pejabat Penilai

0
NIP.
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL
INSTANSI : ......
DINAS KESEHATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN JANUARI S/D DESEMBER 2013
1 YANG DINILAI
a. Nama 0
b. NIP. 0
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Penata Muda Tk.I Januari. 2011
d. Jabatan Pekerjaan Dokter Pertama
e. Unit Organisasi 0
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama 0
b. NIP. 0
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT 0 April.2005
d. Jabatan Pekerjaan 0
e. Unit Organisasi 0
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama
b. NIP.
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT
d. Jabatan Pekerjaan
e. Unit Organisasi
4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
a. Sasaran Kerja PNS ( SKP ) 141.64 X 60% 84.99
b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan Buruk
2. Integritas Buruk
3. Komitmen Buruk
4. Disiplin Buruk
5. Kerjasama Buruk
6. Kepemimpinan Buruk
7. Jumlah 0
8. Nilai Rata-rata 0
9. Nilai Perilaku Kerja 0 X 40% 0.00

84.99
NILAI PRESTASI KERJA
(Baik)
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)
 Tanggal, ...........................................

6 TANGGAPAN PEJABAT PNILAI ATAS KEBERATAN Tanggal………………………

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN Tanggal………………………

8 REKOMENDASI Tanggal……………………..
9. DIBUAT TANGGAL, …………
PEJABAT PENILAI

(………………………………….)
NIP. ……………………………

10 DITERIMA TANGGAL, ……… Tanggal……………………..

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI 9. DIBUAT TANGGAL, …………
PEJABAT PENILAI

(………………………………..)
(………………………………….)
NIP. ………………………….. NIP. ……………………………

11. DITERIMA TANGGAL, …………

ATASAN PEJABAT YG MENILAI

(………………………………….)
NIP. ……………………………
 CARA PENILAIAN

1. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja PNS ( SKP ) 141.64 X 60% 84.99
b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 0 Buruk
2. Integritas 0 Buruk
3. Komitmen 0 Buruk
4. Disiplin 0 Buruk
5. Kerjasama 0 Buruk
6. Kepemimpinan 0 Buruk
7. Jumlah 0
8. Nilai Rata-rata 0
9. Nilai Perilaku Kerja 0 X 40% 0.00

84.99
NILAI PRESTASI KERJA
(Baik)
2. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ...........................................
 NO I. PEJABAT PENILAI NO
1 Nama dr. Vicia Rini 1
2 NIP 19740227 200501 2 010 2
3 Pangkat/Gol.R Penata / III C 3
4 Jabatan Ka UPTD Kec Pontianak Tenggara 4
5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Kp Bangka 5

NO III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN AK

1 Melakukan Pelayanan Medik Umum, Konsul pertama (0,016) 6.912

2 Melakukan Tindakan Khusus Oleh dr umum,tingkat sederhana (0,05) 0.250
3 Melakukan Tindakan Medik darurat P3K tingkat sederhana (0,04) 0.160
4 Melakukan Pemeliharaan kesehatan Ibu (0,008) 0.080
6 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Bayi/Balita (0,008) 0.320
7 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Anak (0,008) 1.750
8 Melakukan Pelayanan Imunisasi (BIAS) (0,006) 0.090
9 Melakukan pelayanan gizi (0,009) 0.045
10 Membuat Catatan Pasien Rawat Jalan (0,01) 4.320
11 Melayani Pemeriksaan dan Konsultasi IMS (0,02) 0.100
12 Menguji Kesehatan (0,02) 2.560
13 Menguji kesehatan jamaah haji (0,03) 0.300
14 Mengikuti Seminar/Lokakarya (1,00) 10
JUMLAH ANGKA KREDIT 16.587
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nama dr. Astari Nurtilawati
NIP 19850508 201101 2 002
Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk.I
Jabatan Dokter Pertama
Unit Kerja UPTD Puskesmas Pontianak Tenggara
TARGET
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

4320 orang 100 12 bulan -

50 orang 100 12 bulan -
40 orang 100 12 bulan -
100 orang 100 12 bulan -
400 orang 100 12 bulan -
350 orang 100 12 bulan -
150 orang 100 2 bulan -
50 orang 100 12 bulan -
4320 orang 100 12 bulan -
50 orang 100 12 bulan -
512 orang 100 12 bulan -
100 orang 100 1 bulan -
10 pertemuan 100 12 bulan -
SARAN KERJA
EGERI SIPIL