Anda di halaman 1dari 13

I.

STATUS PASIEN

A. Identitas Penderita

Nama : Ny. R
Umur : 41 tahun
No RM : 02075926
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Tanjung 1/1 Jatilawang, Banyumas
Status : Menikah
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Tanggal masuk RSMS : 20 November 2018
Tanggal periksa : 22 November 2018

B. Anamnesis
Keluhan utama : Benjolan di payudara kiri terasa nyeri
Riwayat Penyakit Sekarang
1. Onset : kurang lebih 1 tahun
2. Kronologi : Pasien mengeluhkan terdapat benjolan
pada payudara kiri sejak bulan November tahun 2017. Awalnya, benjolan
sebesar kelereng teraba keras dan tidak nyeri. Benjolan dirasakan bertambah
jumlahnya dan membesar disertai bengkak pada payudara kiri dalam setahun
ini pada payudara kirinya. Pasien tidak mengeluhkan adanya benjolan di
payudara kanan maupun di area lain. Pasien tidak berobat ke puskesmas
maupun ke dokter sejak timbulnya benjolan karena merasa takut. Setelah
payudara kirinya bengkak dan nyeri, pasien datang ke RS Margono Soekarjo
untuk berobat. Pada tanggal 22 November 2018, telah dilakukan insisi dan
biopsy pada payudara kiri pasien.
3. Kuantitas :Rasa nyeri dirasakan semakin lama semakin
memberat

1
4. Kualitas :Nyeri dirasakan senut-senut pada seluruh
payudara kiri
5. Gejala Penyerta :Pasien mengeluhkan sering lemas, nafsu
makan berkurang, dan penurunan berat badan
6. Faktor yang memperingan : Nyeri berkurang jika pasien tertidur.

7. Faktor yang memperberat : Ketika sedang menjalankan aktivitas,


pasien merasa nyeri semakin memberat.

Riwayat Penyakit Dahulu


1. Riwayat keluhan serupa : Disangkal
2. Riwayat hipertensi : Disangkal
3. Riwayat alergi : Disangkal

Riwayat penyakit keluarga


1. Riwayat keluha serupa : Disangkal
2. Riwayat sakit kuning : Disangkal
3. Riwayat hipertensi : Disangkal
4. Riwayat DM : Disangkal
5. Riwayat penyakit jantung : Disangkal
6. Riwayat penyakit ginjal : Disangkal
7. Riwayat TB : Disangkal

Riwayat sosial ekonomi

Pasien tinggal bersama suami dan dua orang anak. Pasien mengalami
menstruasi pada usia 12 tahun. Pasien menikah pada usia 22 tahun dan
memiliki anak pertama pada usia 24 tahun. Kebiasaan makan sehari-hari,
yaitu makan 3x/hari dengan makanan bervariasi seperti mendoan, goreng-
gorengan, sayur kangkung, jagung, tempe, tahu dan wortel. Pasien jarang
makan daging. Pasien juga jarang melakukan olahraga. Pasien dan suami
tidak merokok dan mengonsumsi alkohol. Pasien merupakan seorang ibu
rumah tangga. Biaya pengobatan ditanggung pribadi.

2
C. Pemeriksaan Fisik
Dilakukan di Bangsal Bugenvil RSMS, 22 November 2018.
1. Keadaan umum : Sedang, tampak sesak
2. Kesadaran : Compos Mentis, GCS: 15 (E4M6V5)
3. Vital sign
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 89 x/menit
Respiration Rate : 20 x/menit
Suhu : 36,7 0C
4. Berat badan : 54kg
5. Tinggi badan : 156 cm
6. Indeks Massa Tubuh : 22.6
7. Status generalis
a. Kepala
1) Bentuk : mesochepal, simetris
2) Rambut :warna putih kehitaman, tidak mudah
dicabut, distribusi merata, tidak rontok
b. Mata
1) Palpebra : edema (-/-) ptosis (-/-)
2) Konjungtiva : anemis (-/-)
3) Sclera : ikterik (-/-)
4) Pupil : reflek cahaya (+/+),isokor
5) Exopthalmus : (-/-)
6) Lapang pandang : tidak dilakukan
7) Lensa : keruh (-/-)
8) Gerak mata : normal
9) Tekanan bola mata : nomal
10) Nistagmus : (-/-)
c. Telinga
1) otore (-/-)
2) deformitas (-/-)

3
3) nyeri tekan (-/-)
d. Hidung
1) nafas cuping hidung (-/-)
2) deformitas (-/-)
3) discharge (-/-)
e. Mulut
1) bibir sianosis (-)
2) bibir kering (-)
3) lidah kotor (-)
f. Leher
1) Trakhea : deviasi trakhea (-/-)
2) Kelenjar lymphoid : pada KGB sub mandibula sinistra
membesar, nyeri (-)
3) Kelenjar thyroid : tidak membesar
4) JVP : Tidak meningkat (5+2 cm)
g. Dada
1) Paru
a) Inspeksi : bentuk dada simetris, ketinggalan gerak (-),
retraksi (-), jejas (-), tampak massa di
mammae sinistra
(lihat status lokalis)
b) Palpasi : vocal fremitus kanan=kiri,
ketinggalan gerak tidak ada
c) Perkusi : sonor pada lapang paru kiri dan kanan
d) Auskultasi : Suara dasar vesikuler dikedua lapang paru
wheezing(-), ronkhi basah halus(-), ronkhi basah
kasar (-)
2) Jantung
a) Inspeksi : ictus cordis terlihat di SIC V 2 jari medial LMCS
b) Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V 2 jari medial LMCS.
c) Perkusi : Batas jantung kanan atas : SIC II LPSD
Batas jantung kiri atas : SIC II LPSS

4
Batas jantung kanan bawah : SIC IV LPSD
Batas jantung kiri bawah : SIC V 2 jari ke
lateral LMCS
d) Auskultasi : S1>S2, reguler, murmur (-), gallops (-)
h. Abdomen
1) Inspeksi : datar
2) Auskultasi : bising usus (+) normal
3) Perkusi : timpani,pekak sisi (-), pekak alih (-)
4) Palpasi : nyeri tekan epigastrium (-), undulasi (-), nyeri
tekan area suprapubik (-), nyeri ketok CVA (-/-)
5) Hepar : tidak teraba
6) Lien : tidak teraba
7) Pemeriksaan ekstremitas
Pemeriksaan Ekstremitas Ekstremitas
superior Inferior

Dextra Sinistra Dextra Sinistra

Edema - - - -

Sianosis - - - -

Akral dingin - - - -

Pemeriksaan lokalis mammae sinistra


 Inspeksi : Asimetris, tampak 3 buah massa sebesar kelereng pada
kuadran supero medial, 2 massa di kuadran infero medial warna sama
seperti kulit, mobile, retraksi +, peau d’orange -, abses -, darah-. Tidak
tampak benjolan pada axial sinistra.
 Palpasi : Teraba massa 2cmx2 cm dan 3cm x 3cm pada kuadran
supero medial, teraba 2 massa dengan ukuran masing-masing 2cm x 2cm
di kuadran infero medial, konsistensi kenyal, permukaan
tidak rata, batas tidak tegas.

5
D. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium tanggal 21 November 2018


HEMATOLOGI
Darah Lengkap
Hemoglobin : 11.3 g/dl L
Leukosit : 5640 U/L
Hematokrit : 34% L
Eritrosit : 3.7x106/ul L
Trombosit : 251.000/ul
MCV : 83.7 fL
MCH : 29 pg/cell
MCHC : 34.7 %
RDW : 29 % H
MPV : 18.5 fL H

Hitung Jenis
Basofil : 0,4%
Eosinofil : 2.7%
Batang :1% L
Segmen : 73.8% H
Limfosit : 18.5% L
Monosit : 3.6%
KIMIA KLINIK
Ureum darah : 28.76 mg/dl
Kreatinin darah : 0.6 mg/dl
GDS :102 mg/dL
PEMERIKSAAN HASIL HISTOPATOLOGI
Menunggu hasil

E. Assesement
Tumor Mammae Sinistra

6
F. Planning
Insisi dan Biopsi (22/11/18)

G. Follow up Pre-OP (21/11/18)


1. Subjektif
Pasien mengeluhkan nyeri, panas dan terasa kencang pada payudara kiri
2. Objektif
TD : 110/80
Nadi : 89x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36.7 C
3. Pemeriksaan Status Generalis:
Kepala
Bentuk : mesochepal, simetris
Rambut :warna putih kehitaman, tidak mudah
dicabut, distribusi merata, tidak rontok
Mata
Palpebra : edema (-/-) ptosis (-/-)
Konjungtiva : anemis (-/-)
Sclera : ikterik (-/-)
Pupil : reflek cahaya (+/+),isokor
Exopthalmus : (-/-)
Lapang pandang : tidak dilakukan
Lensa : keruh (-/-)
Gerak mata : normal
Tekanan bola mata : nomal
Nistagmus : (-/-)
Telinga
otore (-/-)
deformitas (-/-)
nyeri tekan (-/-)
Hidung

7
nafas cuping hidung (-/-)
deformitas (-/-)
discharge (-/-)
Mulut
bibir sianosis (-)
bibir kering (-)
lidah kotor (-)
Leher
Trakhea : deviasi trakhea (-/-)
Kelenjar lymphoid : pada KGB sub mandibula sinistra
membesar, nyeri (-)
Kelenjar thyroid : tidak membesar
JVP : Tidak meningkat (5+2 cm)
Dada
Paru
Inspeksi : bentuk dada simetris, ketinggalan gerak (-),
retraksi (-), jejas (-), tampak massa di mammae
sinistra
(lihat status lokalis)
Palpasi : vocal fremitus kanan=kiri,
ketinggalan gerak tidak ada
Perkusi : sonor pada lapang paru kiri dan kanan
Auskultasi : Suara dasar vesikuler dikedua lapang paru
wheezing(-), ronkhi basah halus(-), ronkhi basah
kasar (-)
Jantung
Inspeksi : ictus cordis terlihat di SIC V 2 jari medial LMCS
Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V 2 jari medial LMCS.
Perkusi : Batas jantung kanan atas : SIC II LPSD
Batas jantung kiri atas : SIC II LPSS
Batas jantung kanan bawah : SIC IV LPSD

8
Batas jantung kiri bawah : SIC V 2 jari ke
lateral LMCS
Auskultasi : S1>S2, reguler, murmur (-), gallops (-)
Abdomen
Inspeksi : datar
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani,pekak sisi (-), pekak alih (-)
Palpasi : nyeri tekan epigastrium (-), undulasi (-), nyeri tekan area
suprapubik (-), nyeri ketok CVA (-/-)
Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba
Pemeriksaan ekstremitas
Pemeriksaan Ekstremitas Ekstremitas
superior Inferior

Dextra Sinistra Dextra Sinistra

Edema - - - -

Sianosis - - - -

Akral dingin - - - -

9
Status Lokalis :
Pemeriksaan mammae sinistra
 Inspeksi : Asimetris, tampak 3 buah massa sebesar kelereng pada
kuadran supero medial, 2 massa di kuadran infero medial warna sama
seperti kulit, mobile, retraksi +, peau d’orange -, abses -, darah-. Tidak
tampak benjolan pada axial sinistra.
 Palpasi : Teraba massa 2cmx2 cm dan 3cm x 3cm pada kuadran
supero medial, teraba 2 massa dengan ukuran masing-masing 2cm x 2cm
di kuadran infero medial, konsistensi kenyal, permukaan
tidak rata, batas tidak tegas.

Gambar 2.1 Foto Pre Insisi dan Biposi

4. Planning
Insisi biopsi

H. Follow up Post-Insisi dan Biposi (23/11/18)


1. Subjektif
Pasien mengeluhkan nyeri bekas jahitan pada payudara kiri

10
2. Objektif
TD : 110/60 mmHg
Nadi : 89x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36.6 C

Pemeriksaan Status Generalis:


Kepala
Bentuk : mesochepal, simetris
Rambut :warna putih kehitaman, tidak mudah
dicabut, distribusi merata, tidak rontok

Mata
Palpebra : edema (-/-) ptosis (-/-)
Konjungtiva : anemis (-/-)
Sclera : ikterik (-/-)
Pupil : reflek cahaya (+/+),isokor
Exopthalmus : (-/-)
Lapang pandang : tidak dilakukan
Lensa : keruh (-/-)
Gerak mata : normal
Tekanan bola mata : nomal
Nistagmus : (-/-)
Telinga
otore (-/-)
deformitas (-/-)
nyeri tekan (-/-)
Hidung
nafas cuping hidung (-/-)
deformitas (-/-)
discharge (-/-)
Mulut

11
bibir sianosis (-)
bibir kering (-)
lidah kotor (-)
Leher
Trakhea : deviasi trakhea (-/-)
Kelenjar lymphoid : pada KGB sub mandibula sinistra
membesar, nyeri (-)
Kelenjar thyroid : tidak membesar
JVP : Tidak meningkat (5+2 cm)
Dada
Paru
Inspeksi : bentuk dada simetris, ketinggalan gerak (-),
retraksi (-), jejas (-), mamme sinistra tertutup kassa
(lihat status lokalis)
Palpasi : vocal fremitus kanan=kiri,
ketinggalan gerak tidak ada
Perkusi : sonor pada lapang paru kiri dan kanan
Auskultasi : Suara dasar vesikuler dikedua lapang paru
wheezing(-), ronkhi basah halus(-), ronkhi basah
kasar (-)
Jantung
Inspeksi : ictus cordis terlihat di SIC V 2 jari medial LMCS
Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V 2 jari medial LMCS.
Perkusi : Batas jantung kanan atas : SIC II LPSD
Batas jantung kiri atas : SIC II LPSS
Batas jantung kanan bawah : SIC IV LPSD
Batas jantung kiri bawah : SIC V 2 jari ke
lateral LMCS
Auskultasi : S1>S2, reguler, murmur (-), gallops (-)
Abdomen
Inspeksi : datar
Auskultasi : bising usus (+) normal

12
Perkusi : timpani,pekak sisi (-), pekak alih (-)
Palpasi : nyeri tekan epigastrium (-), undulasi (-), nyeri tekan area
suprapubik (-), nyeri ketok CVA (-/-)
Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba
Pemeriksaan ekstremitas
Pemeriksaan Ekstremitas Ekstremitas
superior Inferior

Dextra Sinistra Dextra Sinistra

Edema - - - -

Sianosis - - - -

Akral dingin - - - -

Status Lokalis :
Pemeriksaan mammae dextra
Payudara kiri bekas operasi terdapat jahitan tertutup kassa,
rembes,terdapat darah.

Assesement
Tumor Mammae Dextra H+1 Insisi biopsi

Planning Post-OP
IVFD NaCl 0.9% 20 tpm
Inj. Ketorolac 2x30 mg

13