Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Form Evaluasi Informed Consent

    Diunggah oleh

    hernowo utomo
    7 tayangan1 halaman
    evaluasi

    Judul Asli

    Form Evaluasi Informed Consent - Copy

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    evaluasi

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    7 tayangan1 halaman

    Form Evaluasi Informed Consent

    Diunggah oleh

    hernowo utomo
    evaluasi

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    FORMULIR EVALUASI INFORMED CONSENT

    UPTD PUSKESMAS KARANGKOBAR


    Jl. Raya Gayam Karangkobar Banjarnegara

    Nama Petugas Pelaksana Informed Consent : ..............................................


    Nama Pasien : ..............................................
    Tanggal Informed Consent : ..............................................
    No Kegiatan Ya Tidak Keterangan
    1. Petugas melengkapi data isian pemberian informasi
    a. Pelaksana tindakan
    b. Pemberi Informasi
    c. Penerima Informasi / pemberi persetujuan
    d. Diagnosa
    e. Tindakan Medis
    f. Risiko Tindakan
    g. Komplikasi Tindakan
    h. Tandatangan pernyataan informasi telah disampaikan
    i. Tandatangan pernyataan sudah menerima dan
    memahami informasi yang telah disampaikan
    2. Petugas melengkapi data isian persetujuan tindakan medis
    a. Nama, umur dan alamat pemberi persetujuan
    b. Nama, umur dan alamat pasien
    c. Hari, Tanggal dan Tahun Informed Consent
    d. Tandatangan pemberi persetujuan

    FORMULIR EVALUASI INFORMED CONSENT


    UPTD PUSKESMAS KARANGKOBAR
    Jl. Raya Gayam Karangkobar Banjarnegara

    Nama Petugas Pelaksana Informed Consent : ..............................................


    Nama Pasien : ..............................................
    Tanggal Informed Consent : ..............................................
    No Kegiatan Ya Tidak Keterangan
    1. Petugas melengkapi data isian pemberian informasi
    a. Pelaksana tindakan
    b. Pemberi Informasi
    c. Penerima Informasi / pemberi persetujuan
    d. Diagnosa
    e. Tindakan Medis
    f. Risiko Tindakan
    g. Komplikasi Tindakan
    h. Tandatangan pernyataan informasi telah disampaikan
    i. Tandatangan pernyataan sudah menerima dan
    memahami informasi yang telah disampaikan
    2. Petugas melengkapi data isian persetujuan tindakan medis
    a. Nama, umur dan alamat pemberi persetujuan
    b. Nama, umur dan alamat pasien
    c. Hari, Tanggal dan Tahun Informed Consent
    d. Tandatangan pemberi persetujuan

    Anda mungkin juga menyukai