Nama :
No. RM :
Tanggal Pelengkapan :
Tanggal Kembali ke RM :
NO ISI REKAM MEDIS L TL KETERANGAN TIDAK PENANGGUNG
LENGKAP JAWAB PENGISIAN
1. Identitas Pasien
2. No. RM
3. Tgl Berobat
4. Catatan S-O-A-P
5. Diagnosa (ICD X)
6. Terapi dan Tindakan
7. TT dan Nama Pemeriksa
Nama :
No. RM :
Tanggal Pelengkapan :
Tanggal Kembali ke RM :
NO ISI REKAM MEDIS L TL KETERANGAN TIDAK PENANGGUNG
LENGKAP JAWAB PENGISIAN
1. Identitas Pasien
2. No. RM
3. Tgl Berobat
4. Catatan S-O-A-P
5. Diagnosa (ICD X)
6. Terapi dan Tindakan
7. TT dan Nama Pemeriksa