Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PEMERIKSAAN KETIDAKLENGKAPAN REKAM MEDIS

UPTD PUSKESMAS KARANGKOBAR


Jl. Raya Gayam Karangkobar Banjarnegara

Nama :
No. RM :
Tanggal Pelengkapan :
Tanggal Kembali ke RM :
NO ISI REKAM MEDIS L TL KETERANGAN TIDAK PENANGGUNG
LENGKAP JAWAB PENGISIAN
1. Identitas Pasien
2. No. RM
3. Tgl Berobat
4. Catatan S-O-A-P
5. Diagnosa (ICD X)
6. Terapi dan Tindakan
7. TT dan Nama Pemeriksa

FORMULIR PEMERIKSAAN KETIDAKLENGKAPAN REKAM MEDIS


UPTD PUSKESMAS KARANGKOBAR
Jl. Raya Gayam Karangkobar Banjarnegara

Nama :
No. RM :
Tanggal Pelengkapan :
Tanggal Kembali ke RM :
NO ISI REKAM MEDIS L TL KETERANGAN TIDAK PENANGGUNG
LENGKAP JAWAB PENGISIAN
1. Identitas Pasien
2. No. RM
3. Tgl Berobat
4. Catatan S-O-A-P
5. Diagnosa (ICD X)
6. Terapi dan Tindakan
7. TT dan Nama Pemeriksa

Anda mungkin juga menyukai