See discussions, stats, and author profiles for this publication at: https://www.researchgate.

net/publication/283479871

Pengobatan Multidrugs Resistant Tuberculosis (MDR-TB) dengan Paduan

Jangka Pendek
Article · April 2014

CITATIONS READS
0 11,348

3 authors, including:

Dianiati Kusumo Sutoyo

University of Indonesia
25 PUBLICATIONS 46 CITATIONS

SEE PROFILE

Some of the authors of this publication are also working on these related projects:

Pneumococcal Pneumonia View project

All content following this page was uploaded by Dianiati Kusumo Sutoyo on 04 November 2015.

The user has requested enhancement of the downloaded file.

 Tamam Anugrah Tamsil: Pengobatan Multidrugs Resistant Tuberculosis (MDR-TB) dengan Paduan Jangka Pendek

Pengobatan Multidrugs Resistant Tuberculosis (MDR-TB)

dengan Paduan Jangka Pendek
Tamam Anugrah Tamsil, Arifin Nawas, Dianiati Kusumo Sutoyo
Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, RS
Persahabatan Jakarta

Abstrak
Multidrugs-Resistant Tuberculosis (MDR-TB) merupakan masalah kesehatan masyarakat yang penting di banyak negara. Hasil
pengobatan MDR-TB berdasarkan programmatic management of drug resistant tuberculosis (PMDT) tidak memberikan hasil yang
memuaskan dengan proporsi angka kesuksesan pengobatan di banyak negara kurang dari 60% dan proporsi angka putus obat dan
kegagalan pengobatan yang tinggi. Regimen pengobatan jangka pendek dengan jangka waktu pengobatan 9-12 bulan dengan
menggunakan kombinasi fluorokuinolon generasi ke-4 dengan obat lini ke-2 dan ditambah dengan obat lini pertama yang masih aktif,
memiliki angka kesuksesan pengobatan di atas 85% dan efektif untuk digunakan terutama pada negara berkembang dengan dengan
sumber daya yang terbatas. WHO mendukung penggunaan regimen pengobatan jangka pendek untuk pengobatan MDR-TB dengan
berbagai syarat dan diharapkan menjadi salah satu alternatif paduan pengobatan untuk peningkatan mutu PMDT di masa mendatang. (J
Respir Indo. 2014; 34:109-21) Kata kunci: MDR-TB, PMDT, regimen pengobatan jangka pendek

Multidrugs Resistant Tuberculosis (MDR-TB) Treatment with

Short Term Regimen

Abstract
MDR-TB is a major public health concern in several countries. The results of PMDT have not been impressive with the proportion of
successfully treated MDR-TB patients in most countries below 60% and the proportion of loss to follow-up and failure were high.
Recommended treatment regimens are very long, often poorly tolerated, and difficult to monitor. The short-course MDR-TB treatment with
total treatment duration 9-12 months, based on a fourth-generation fluoroquinolon combined with other second-line drug and
supplemented by potentially still active first-line drug, was highly effective in developing country were resources are limited, with treatment
success above 85%. The WHO support the use of short-course treatment regimen for MDR-TB under the terms and expected it can be
use as an alternative treatment to improve the quality of PMDT. (J Respir Indo. 2014; 34:109-21)
Key words : MDR-TB, PMDT, short-course treatment regimen.

Korespondensi: dr. Tamam Anugrah Tamsil

Email: tamamtamsil@yahoo.com; Hp: 081265577805

J Respir Indo Vol. 34 No. 2 April 2014 109

 Tamam Anugrah Tamsil: Pengobatan Multidrugs Resistant Tuberculosis (MDR-TB) dengan Paduan Jangka Pendek
PENDAHULUAN
Multidrugs resistant tuberculosis (MDR-TB)
atau tuberkulosis resisten ganda saat ini merupakan
masalah kesehatan masyarakat yang penting di dunia
baik dari segi morbiditas maupun mortalitas. Tahun
2011 diperkirakan di seluruh dunia prevalensi MDR-
TB sekitar 3,8% dari tuberkulosis (TB) kasus baru dan
sekitar 20% dari kasus TB dengan riwayat
pengobatan sebelumnya. Sekitar 60% kasus MDR-TB
secara global terdapat di China, India, dan Rusia.
Kasus MDR-TB di Indonesia diperkirakan sekitar 6100
kasus setiap tahun. Persentase kasus MDR-TB yang
tertinggi terdapat di negara-negara Eropa Timur dan
Asia Tengah dengan presentase MDR-TB adalah 9-
32% dari TB kasus baru dan 50% dari kasus TB
dengan riwayat pengobatan sebelumnya. 1 Keadaan ini
secara langsung berdampak pada semakin tingginya
persentase secara global kasus MDR-TB dengan
extensively drug-resistant (XDR-TB) dari 9,0% pada
tahun 2011 menjadi 9,6% pada tahun 2012. 2 Angka
mortalitas MDR-TB cukup tinggi yaitu 25% dan bila
disertai infeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV)
meningkat menjadi 80%. Bakteri yang telah resisten
mengurangi efektivitas kemoterapi dengan angka
kesembuhan hanya sekitar 49-70% menyebabkan
kesulitan dalam penanggulangan kasus MDR-TB.3
Peningkatan kasus MDR-TB baik secara
morbiditas maupun mortalitas diduga disebabkan oleh 3
faktor yaitu faktor pasien, seperti berobat tidak teratur,
kurangnya informasi, masalah keuangan, transportasi,
dan lain-lain. Faktor pemberi pelayanan kesehatan,
seperti paduan pengobatan tidak adekuat,
menambahkan satu obat pada paduan yang gagal,
pengobatan tidak berdasarkan uji kepekaan, tidak ada
atau kurangnya pantauan dan faktor sistem pelayanan
kesehatan, seperti ketidaktersediaan obat, kualitas obat
dan kondisi penyimpanan obat yang buruk, organisasi
yang lemah, tidak mendapat dukungan dana yang cukup,
tidak ada sosialisasi pedoman pengobatan serta
terbatasnya fasilitas laboratorium. Sehingga dapat
dikatakan bahwa MDR-TB merupakan fenomena buatan
manusia sebagai efek dari masalah buruknya pelayanan
dan sistem kesehatan.4
110
Masalah di atas pertama kali disampaikan
dalam hasil penelitian Grzybowski dan Enarson
pada tahun 1978 yang membandingkan kondisi
pasien-pasien TB paru yang diobati dengan yang
tidak menerima pengobatan sama sekali.
Kesimpulan penelitian tersebut adalah pasien TB
paru yang diobati dengan program yang jelek akan
berdampak lebih buruk dibandingkan pasien yang
tidak diobati. Angka harapan hidup 5 tahun tetap
lebih tinggi pada pasien yang mendapat
pengobatan, meskipun angka pasien yang secara
bakteriologis tetap positif dan pasien dihadapkan
pada perburukan TB paru yang dideritanya dan
bahaya efek samping pengobatan akibat durasi
pengobatan yang panjang serta toksisitas obat.5
Kenyataan di atas bila dibandingkan dengan
hasil pengobatan MDR-TB pada berbagai laporan
World Health Organization (WHO) Global Tuber
culosis Control didapatkan angka kesembuhan MDR-
TB pasien di seluruh dunia <60%. Secara keseluruhan
angka kesembuhan berdasarkan hasil penelitian
kohort tahun 2009 hanya 48%. Sementara angka
putus berobat atau kasus tidak terevaluasi lebih lanjut
sebesar 28% dan angka kegagalan sebesar 10%
termasuk tinggi. Hasil di beberapa pusat pengobatan
cukup memuaskan, tetapi di sebagian besar negara-
negara di dunia pasien dihadapkan pada
kemungkinan resisten. Hasil penelitian yang
dilaporkan Grzybowski dan Enarson menunjukkan
kemungkinan bakteri yang resisten menjadi lebih
banyak sehingga dapat berkembang menjadi XDR-TB
atau total resisten TB. Kemungkinan penularan bakteri
MDR-TB kepada individu yang lain (resistensi primer)
dan risiko efek samping akibat pajanan dengan obat-
obatan yang bersifat toksik menjadi memanjang
sesuai dengan durasi pengobatan.1
Usaha untuk mencapai visi dari strategi Stop
TB yaitu dunia bebas dari TB, maka hal di atas
tentu saja harus dicegah. Pengobatan MDR-TB
yang sifatnya pilot project atau pengobatan uji coba
dengan standar pengobatan yang diakui
internasional telah melahirkan beberapa penelitian
untuk mengatasi masalah tersebut, salah satunya
pengobatan MDR-TB dengan menggunakan short-
J Respir Indo Vol. 34 No. 2 April 2014
 Tamam Anugrah Tamsil: Pengobatan Multidrugs Resistant Tuberculosis (MDR-TB) dengan Paduan Jangka Pendek

course regimen (paduan jangka pendek) yaitu sebagian besar menganut strategi pengobatan
paduan Bangladesh yang sudah diuji coba di dengan menggunakan paduan standar. Pemberian
Bangladesh dan beberapa negara Afrika Barat obat anti tuberkulosis (OAT) untuk pengobatan MDR-
yang memiliki angka kesembuhan yang tinggi, yaitu TB menurut PMDT dibagi atas 5 kelompok
87,8% dan 90%. Paduan jangka pendek dapat berdasarkan potensi dan efikasi obat. Kelompok 1,
dikatakan salah satu solusi masalah pengobatan obat oral lini pertama adalah kelompok obat yang
MDR-TB secara global terutama di negara-negara paling efektif dan paling baik ditoleransi oleh tubuh,

berkembang dengan sumber daya terbatas. 6 yaitu pirazinamid dan etambutol. Kelompok 2, obat
suntik yaitu kanamisin, amikasin, kapreomisin dan
Rekomendasi pengobatan MDR-TB menurut streptomisin. Obat-obat ini bersifat bakterisidal,

PMDT 2008 diberikan pada fase awal dalam dosis maksimal.

Kelompok 3, obat golongan fluorokuinolon, terdiri dari
Pedoman pengobatan MDR-TB yang paling
moksifloksasin, gatifloksasin, levofloksasin, dan
banyak digunakan di seluruh dunia saat ini adalah
ofloksasin. Kelompok ini bersifat bakterisidal kuat dan
sesuai dengan Guidelines for the Programmatic
digunakan apabila bakteri masih sensitif dengan
Management of Drug-resistant Tuberculosis (PMDT)
fluorokuinolon. Kelompok 4, obat oral yang bersifat
WHO emergency update tahun 2008 dan tahun 2011,
bakteriostatik kuat. Pilihan dalam kelompok ini berupa
termasuk di Indonesia. Paduan pengobatan MDR-TB
etionamid, protionamid, sikloserin, dan asam para-
di seluruh Indonesia mengacu pada PMDT tahun 2008
aminosalisilat (PAS). Penggunaan obat kelompok 4 ini
dan pedoman penanggulangan TB yang disusun oleh
dimulai dengan dosis rendah terlebih dahulu,
Departemen Kesehatan Republik Indonesia.
kemudian dosis dapat diekskalasi setelah 2 minggu
Pengobatan MDR-TB merupakan salah satu program
karena sering menimbulkan gangguan pencernaan
dalam penanggulangan TB Nasional dan tercantum
dan hipotiroid. Kelompok 5, merupakan kelompok
dalam International Standard for Tuberculosis Care
obat-obatan yang tidak direkomendasikan oleh WHO
(ISTC) standar 12, yaitu pasien yang menderita atau
karena efiksasinya dalam pengobatan MDR-TB belum
kemungkinan besar menderita TB yang disebabkan
jelas. Contoh obat kelompok ini yaitu klofazimin,
oleh bakteri resisten obat (khususnya MDR/XDR)
amoksisilin-klavulanat, imipenem, klaritromisin, dan
seharusnya diobati dengan panduan obat khusus yang
isoniazid dosis tinggi.8
mengandung obat anti tuberkulosis lini ke-2. Paduan
Paduan disusun menggunakan 4 kelompok
obat yang dipilih dapat distandarisasi atau sesuai pola
obat yang direkomendasikan WHO dan diberikan
sensitivitas obat berdasarkan dugaan atau yang telah
dalam fase intensif dan fase lanjutan. Pengobatan
terbukti dengan menggunakan 4 obat yang masih
pada fase intensif disertai dengan pemberian obat
efektif termasuk obat suntik dan harus diberikan paling
suntik (obat kelompok 2) selama minimal 6 bulan
tidak 18 bulan setelah konversi biakan. Tindakan yang
atau 4 bulan setelah biakan negatif. Fase lanjutan
berpihak kepada pasien menjadi syarat untuk
diberikan setelah fase intensif. Beberapa prinsip
memastikan kepatuhan pasien terhadap pengobatan.
panduan pengobatan yang harus diperhatikan
Konsultasi dengan penyelenggara pelayanan yang
antara lain paduan terdiri dari 4 macam obat yang
berpengalaman dalam pengobatan pasien dengan
sudah terbukti keefektifannya, pemberian obat
MDR-TB/XDR harus dilakukan.7
harus berdasarkan riwayat pengobatan pasien
sebelumnya, dosis diberikan sesuai dengan berat
Pengobatan MDR-TB menurut PMDT menggu nakan
badan pasien. Dosis obat atau perubahan dosis
tiga pendekatan pengobatan yaitu paduan standar, paduan
diberikan berdasarkan rekomendasi tim ahli klinik
empirik, dan paduan perorangan. Pendekatan pengobatan
(TAK). Pemberian obat suntik (aminoglikosida atau
MDR-TB di negara-negara berkembang
kapreomisin) diberikan selama minimal 6

J Respir Indo Vol. 34 No. 2 April 2014 111

 Tamam Anugrah Tamsil: Pengobatan Multidrugs Resistant Tuberculosis (MDR-TB) dengan Paduan Jangka Pendek
bulan atau 4 bulan setelah konversi biakan (fase
intensif). Lama pengobatan minimal 18 bulan
setelah konversi biakan. Efek samping obat harus
ditatalaksana segera untuk meminimalkan risiko
akibat penghentian pengobatan dan mencegah
morbiditas atau mortalitas akibat efek samping.8,9,10
Gambar 1. Contoh paduan OAT MDR-TB menurut PMDT
2008. Dikutip dari (9)
Tabel 1. Revisi rekomendasi PMDT 2008 dan 2011.
PMDT 2008
Paduan sekurang-kurangnya terdiri dari
empat kelompok obat yang telah terbukti
keefektifannya pada fase intensif
Dipertimbangkan untuk menambahkan
paduan pada pasien dengan kerusakan
paru luas atau penyakit kronik
Paduan meliputi pirazinamid dengan atau
tanpa etambutol,satu obat kelompok 3, satu
obat injenctable agent dan obat kelompok 4
Etambutol dapat dipertimbangkan efektif
dan dimasukkan ke dalam paduan bila hasil
DST menunjukkan masih sensitif
Lama terapi fase intensif minimal selama
enam bulan atau empat bulan sesudah
konversi biakan
Lama pengobatan keseluruhan adalah
minimal 18 bulan setelah konversi biakan
Permasalahan penggunaan PMDT
Penelitian kohort pada tahun 2009 di 107
negara yang mengobati MDR-TB sesuai PMDT 2008
mendapatkan hasil yang didapatkan tidak memuaskan
dengan angka pengobatan lengkap bervariasi dari
yang terendah sekitar 44% di negara-negara kawasan
Mediterania timur hingga tertinggi 58% (negara-negara
kawasan Asia Tenggara), angka kematian tertinggi
19% di Afrika dan angka kegagalan tertinggi di Eropa
terutama Eropa
112
Revisi rekomendasi pengobatan MDR-TB pada
PMDT 2011
Pada tahun 2011, WHO merekomendasikan
pedoman pengobatan MDR-TB yang pada dasarnya
hampir sama dengan PMDT 2008 melalui beberapa
revisi, terutama pada pada rekomendasi pengobatan
dengan obat-obatan lini ke-2 dan pada lamanya waktu
pengobatan. Beberapa revisi komposisi paduan
pengobatan dan lamanya waktu pengobatan dapat
dilihat pada Tabel 1.
PMDT 2011
Paduan terdiri dari empat kelompok obat yang telah
terbukti efektif, pirazinamid harus disertakan dalam
fase intensif
Tidak ada bukti penambahan paduan untuk membantu
daya kerja empat kelompok obat OAT lini ke-2 pada
pasien dengan kerusakan paru luas atau kronik
Paduan meliputi pirazinamid, satu obat kelompok 3
satu satu obat injenctable agent dan sikloserin atau PAS
bila sikloserin tidak dapat digunakan
Etambutol dapat dipergunakan, namun tidak dimasukan
ke dalam paduan standar
Lama fase intensif minimal delapan bulan dan lama
fase intensif disesuaikan dengan respons pasien terhadap
pengobatan
Pada pasien MDR-TB yang sebelumnya belum pernah
mendapat pengobatan MDR-TB, lama pengobatan 20
bulan dan lama pengobatan disesuaikan dengan respons
pasien terhadap pengobatan
Dikutip dari (11)
Timur sebesar 12%. Secara keseluruhan angka
kesuksesan pengobatan hanya 48%, angka putus
berobat 28%, dan kegagalan pengobatan 10%.
Rendahnya angka kesuksesan dan tingginya angka
putus berobat dan kegagalan akan menyebabkan
permasalahan serius yaitu meningkatkan risiko pasien
untuk menderita MDR-TB yang lebih berat dari
sebelumnya, mempertinggi angka kematian terutama
bila terdapat komorbid seperti HIV/AIDS dan diabetes
melitus tipe 2, risiko efek samping obat lini ke-2 yang
toksik karena masa pengobatan menjadi
J Respir Indo Vol. 34 No. 2 April 2014
 Tamam Anugrah Tamsil: Pengobatan Multidrugs Resistant Tuberculosis (MDR-TB) dengan Paduan Jangka Pendek
panjang serta meningkatkan angka penularan
MDR-TB resistensi sekunder dan XDR -TB.1, 12
Keadaan di atas menimbulkan kritik, terutama
oleh Chiang dkk.12 tahun 2013 yang membandingkan
hasil pengobatan PMDT yang direkomendasikan
WHO dengan laporan penelitian Grzybowski dan
Enarson tahun 1978. Penelitian
membandingkan kelompok pasien yang menerima
pengobatan dengan pasien yang tidak diobati sama
sekali dengan hasil pada kelompok pasien yang
menerima pengobatan walaupun angka kematian
lebih rendah, namun angka pasien yang pemeriksaan
bakteriologis tetap positif karena pengobatan tidak
adekuat akan menderita perburukan penyakit dan
menjadi sumber penularan MDR-TB resistensi primer
dengan bakteri yang lebih ganas.
Tahun 2011 WHO mengeluarkan PMDT 2011
yang merekomendasikan lama pengobatan
intensif sekurang kurangnya 8 bulan dan lama
keseluruhan pengobatan sekurang-kurangnya
bulan bagi pasien MDR-TB yang sebelumnya belum
pernah mendapatkan pengobatan OAT lini ke-2. Lama
pengobatan minimal fase intensif menjadi lebih lama 2
bulan. Kedua rekomendasi ini dibuat berdasarkan
bukti dengan kualitas sangat rendah yang berasal dari
data metaanalisis pasien secara individual. 12 Hasil
penelitian kohort terhadap 9.153 pasien
dilaporkan oleh Ahuja dkk.1 tahun 2012 menunjukkan
hasil yang tidak memuaskan karena hanya 54%
pasien yang sembuh, 8% mengalami kegagalan
pengobatan atau kambuh, 15 % meninggal dan 23 %
pasien mengalami putus pengobatan. Chiang dkk. 12
pada tahun 2013, mempermasalahkan
panjangnya jangka waktu pengobatan dari paduan
yang direkomendasikan oleh WHO (total
pengobatan minimal 20 bulan) dan mengatakan
bahwa pada beberapa hasil penelitian kohort terhadap
pasien MDR-TB yang diobati dengan jangka waktu
pengobatan yang terlalu panjang sekitar 20-50%
pasien MDR-TB terpapar dengan efek samping obat
yang berat.12,14
Programmatic Management of Drug-resis
tant Tuberculosis (PMDT 2011) sangat terfokus
pada keberhasilan berpedoman odds ratio dan
J Respir Indo Vol. 34 No. 2 April 2014
rekomendasi untuk jangka waktu pengobatan ber
dasarkan analisis dari pasien yang tidak meninggal
atau tidak putus berobat. Efektivitas dan kelayakan
dari paduan yang direkomendasikan di lapangan
dengan demikian tidak menjadi pertimbangan serta
angka pasien yang putus berobat dan kematian
tersebut diabaikan. Paduan yang direkomendasikan adalah
obat lini kedua yang bersifat toksik, memiliki banyak
efek samping, dan jangka waktu pengobatan yang
lama sehingga banyak pasien yang putus obat.13
Program pengobatan TB berdurasi panjang
tidak semuanya memberikan hasil yang tidak me
muaskan. Tahun 1962 di Taiwan, hasil dari 2 tahun
penelitian kohort menunjukkan angka kesembuhan
62%, angka kegagalan 26% dan kematian 13%,
termasuk tinggi dibanding hasil pengobatan National
Tuberculosis Programmes (NTPs) lainnya saat itu
fase
namun hal tersebut disebabkan peran pemerintah
Taiwan yang memberikan bantuan besar di bidang
20
sosial ekonomi dan psikososial sehingga proporsi
pasien yang putus berobat dapat dikurangi. Hal ini
tidak dapat dilakukan di banyak negara, terutama
negara berkembang yang memiliki sumber daya
terbatas.13 Program International Union Against
Tuberculosis and Lung Disease (IUATLD) sudah
pernah menghadapi masalah rendahnya angka
yang
kesembuhan yaitu hanya 56% pada pengobatan TB
selama 12 bulan yang dimulai tahun 1979. Angka
kesembuhan yang rendah disebabkan oleh tingginya
angka putus obat. Sebagai usaha mengatasi masalah
ini, IUATLD mencoba memperpendek jangka waktu
pengobatan menjadi 8 bulan yang dilaporkan oleh
terlalu
Enarson pada tahun 1991 dengan angka kesembuhan
lebih dari 80%.15
lama
Pengobatan MDR-TB dengan paduan jangka
pendek penelitian kohort yayasan proyek damien
Pengobatan MDR-TB telah dilakukan berbagai
penelitian untuk menemukan paduan pengobatan
yang efektif, berdurasi singkat dan berbiaya murah,
agar dapat diterapkan terutama di negara-negara
berkembang yang terbatas dalam hal sumber daya
baik material maupun manajemen. Salah satunya
113
 Tamam Anugrah Tamsil: Pengobatan Multidrugs Resistant Tuberculosis (MDR-TB) dengan Paduan Jangka Pendek

adalah penelitian kohort yang diadakan oleh Yayasan meliputi pasien berusia lebih dari 65 tahun pada
Proyek Damien di Bangladesh yang dimulai dari bulan kelompok yang diberikan paduan standar berbasis
Mei 1997 hingga akhir bulan Desember 2007. ofloksasin, menderita penyakit hati berat atau
Penelitian kohort ini bertujuan untuk menganalisis insufisiensi kardio respirasi, hasil pemeriksaan apusan
hasil pengobatan dengan menggunakan 6 paduan dahak dan biakan negatif sebelum diberikan paduan
standar berbasis fluorokuinolon (ofloksasin atau pengobatan OAT lini ke-2 dan hasil uji kepekaan
gatifloksasin), kanamisin dan protionamid sebagai menunjukkan masih sensitif terhadap rifampisin atau
obat-obatan utama, ditambah dengan obat-obatan lini isoniazid. Enam paduan yang digunakan dalam
pertama dan klofazimin. Berdasarkan data penelitian kohort ini dapat dilihat pada Tabel 2. 6
pengobatan sebelumnya, lebih dari 90% sampel
termasuk dalam kriteria kasus gagal dan kasus Paduan Bangladesh

kambuh setelah menjalani pengobatan dengan OAT Pada paduan pengobatan berbasis
kategori 2. Pada kelompok yang menerima paduan gatifloksasin sebesar 206 sampel selama 9 bulan
berbasis ofloksasin terdapat 24 sampel resisten didapatkan angka kesembuhan dan pengobatan
terhadap rifampisin dan isoniazid saja, 172 sampel lengkap sebesar 87,8%, angka putus pengobatan
resisten etambutol, 159 sampel resisten streptomisin, 5,8%, angka kega galan pengobatan dan
2 sampel resisten ofloksasin, 3 sampel resisten kekambuhan 0,5% serta angka kematian 5,3%. Pada
kanamisin, dan 31 sampel resisten pirazinamid. Pada paduan pengobatan berbasis ofloksasin pada 221
kelompok yang menerima paduan berbasis sampel selama 15-21 bulan didapatkan angka rata-
gatifloksasin terdapat 21 sampel resisten terhadap rata kesembuhan sebesar 69,1%. Angka rata-rata
rifampisin dan isoniazid saja, 132 sampel resisten putus pengobatan cukup tinggi yaitu 13,2%. Angka
etambutol, 165 sampel resisten streptomisin, 21 rata-rata kegagalan pengobatan sebesar 7,2%, angka
sampel resisten ofloksasin, dan 29 sampel resisten rata-rata kematian sebesar 9,98% dan tidak
pirazinamid. Pemeriksaan apusan dan biakan dahak ditemukan kasus kekambuhan selama pengobatan
dilakukan secara periodik selama pengobatan dan diberikan. Selama penelitian didapatkan efek samping
hingga 2 tahun setelah pasien dinyatakan sembuh. 6 yang timbul tidak berat dan dapat diatasi dalam 4
Jumlah sampel awal pada penelitian ini adalah bulan pengobatan fase intensif. Pemantauan kadar
427 sampel dengan kriteria inklusi terdiri dari sampel gula darah secara ketat dapat mengurangi risiko
dengan kemungkinan besar menderita MDR-TB dan terjadinya disglikemia walaupun pemberian
sampel yang terbukti MDR-TB. Kriteria eksklusi gatifloksasin diberikan dalam dosis yang tinggi. 6

Tabel 2. Paduan pengobatan penelitian kohort Yayasan Proyek Damien.6

Panduan Fase Intensif Fase Lanjutan 1 Fase Lanjutan 2 Pasien Memenuhi Kriteria
Jumlah Persentase

1 3*KCOEHZP 12OEHZP 6EP 59 13,8

2 3(+)KCOEHZP 12OEHZP 44 10,3
3 3(4)KCOEHZP 12OEZP 35 8,2
4 3(+)KCOEHZP 12OEHZ 45 10,5
5 3(+)KCOEHZP 12OEHZC 38 8,9
6 4(+)KCGEHZP 5GEZC 206 48,2

Total pasien 427

100,0
Dikutip dari (6)

114 J Respir Indo Vol. 34 No. 2 April 2014

 Tamam Anugrah Tamsil: Pengobatan Multidrugs Resistant Tuberculosis (MDR-TB) dengan Paduan Jangka Pendek

Hasil penelitian kohort ini menunjukkan bahwa pengobatan dalam paduan Bangladesh karena
penggunaan paduan pengobatan berbasis gatifloksasin memi liki aktivitas antimikobakterial terutama
dengan lama pengobatan fase intensif selama 4 bulan terhadap Mycobacterium tuberculosis yang tidak
dan lama pengobatan fase lanjutan selama 5 bulan bereplikasi atau bereplikasi lambat.6
dengan paduan 4 Km-E-Z-H-Gfx-Pto-Cfz / 5 E-Z-Gfx-Cfz Penggunaan paduan Bangladesh saat ini
memberikan hasil yang memuaskan dalam hal sudah dilakukan di beberapa negara Afrika seperti
keberhasilan terapi, lebih mudah dikontrol, mampu Kamerun, Burkina Faso, Benin, dan Togo dengan
mengobati sampel dengan resistensi ofloksasin sebe perbedaan pada lama pengobatan yaitu 12 bulan dan
lumnya, dan murah dalam segi pembiayaan (total biaya digunakannya protionamide dalam fase lanjutan. Hasil
hanya 225 euro). Penelitian kohort ini kemudian penelitian pilot di Kamerun menggunakan paduan
dilanjutkan dengan sampel 476 pasien MDR-TB yang Bangladesh selama 12 bulan pengobatan pada 88
sebelumnya belum pernah diobati dengan obat-obatan pasien MDR-TB yang terdaftar selama tahun 2008-
lini kedua. Sebanyak 466 pasien yang menjalani uji 2010 didapatkan angka kesembuhan sebesar 92 %,
kepekaan terhadap obat-obatan lini kedua, sebanyak 53 dan selama 636 bulan pengamatan pasien setelah
pasien (11,4%) resisten terhadap ofloksasin dan 2 pasien pengobatan diberikan tidak ditemukan kekambuhan.
resisten terhadap kanamisin (0,4%). Angka kesuksesan Penelitian pilot lainnya tahun 2008 di Togo, Benin, dan
pengobatan (sembuh dan pengobatan lengkap) Burkina Faso didapatkan angka kesembuhan 90%
didapatkan pada 410 pasien (86,1%) dari 476 pasien dan pada 120 pasien MDR-TB (20% positif HIV) yang
terdapat 3 pasien yang mengalami kekam buhan (0,7%) mendapatkan pengobatan dengan paduan jangka
selama pengamatan pasca-pengobatan.6 pendek berbanding dengan 59% (17% sembuh dan
Paduan jangka pendek yang digunakan ke 42% pengobatan lengkap) pada 339 pasien MDR-TB
mudian dinamakan paduan Bangladesh sesuai yang diobati dengan paduan jangka panjang yang
dengan nama negara tempat pertama kali paduan ini direkomendasikan WHO. Selama pengamatan setelah
diujicobakan. Paduan Bangladesh bertujuan pengobatan tidak ditemukan kekambuhan.6 Hasil
meningkatkan keberhasilan terapi dan memperkecil pengobatan MDR-TB pada keenam paduan pada
angka kegagalan pengobatan, putus berobat dan penelitian kohort Yayasan Proyek Damien dapat dilihat
kematian dengan maksimalisasi penggunaan fluoro pada Tabel 3. Obat-obatan pada paduan Bangladesh
kuinolon generasi keempat dan isoniazid. Obat-obatan sebelumnya tidak digunakan dalam paduan
yang kurang efektif dan bersifat toksik (para- pengobatan MDR-TB yang direkomendasikan WHO
aminosalisilat dan sikloserin) dihindari, sementara (PMDT), yaitu fluorokuinolon generasi keempat
penggunaan obat suntik dan protionamide dibatasi. (contohnya mok sifloksasin atau gatifloksasin),
Penggunaan obat ini diperlukan untuk mengurangi isoniazid dosis tinggi dan klofazimin berdasarkan
kemungkinan terjadinya resistensi terhadap fluoro hasil-hasil penelitian secara in vivo, in vitro maupun
kuinolon. Klofazimin dimasukkan dalam paduan klinik.

Tabel 3. Hasil pengobatan MDR-TB penelitian kohort Yayasan Proyek Damien.

Paduan 1+2 Paduan 3 Paduan 4 Paduan 5 Paduan 6 Total

Hasil Pengobatan
N% N % N% N% N % N%
Lengkap 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 11 5,3 11 2,6
Sembuh 71 68,9 20 57,1 30 66,7 32 84,2 170 82,5 323 75,7
Meninggal 11 10,7 5 14,3 4 8,9 2 5,3 11 5,3 33 7,7
Putus obat 15 14,6 7 20,0 4 8,9 3 7,9 12 5,8 41 9,6
Gagal 6 5,8 3 8,6 6 13,3 1 2,6 1 0,5 17 4,0
Kambuh 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 1 0,5 1 0,2
Total 103 00 35 100 44 100 38 100 206 100 427 100

Dikutip dari (6)

J Respir Indo Vol. 34 No. 2 April 2014 115

 Tamam Anugrah Tamsil: Pengobatan Multidrugs Resistant Tuberculosis (MDR-TB) dengan Paduan Jangka Pendek

Peran fluorokuinolon generasi keempat dalam
pengobatan MDR-TB
Fluorokuinolon secara farmakologis bekerja
menghambat enzim DNA gyrase dan topoisomerase IV
yang menyebabkan kegagalan replikasi DNA pada
bakteri dan mikobakteri. Perbedaan efek bakterisidal
obat-obatan golongan fluorokuinolon dilihat berdasarkan
nilai minimum inhibitory concentration (MIC), yaitu
konsentrasi terendah dari suatu antibiotika yang dapat
menghambat pertumbuhan mikroorganisme tertentu.
Nilai MIC berlawanan dengan sensitivitas antibiotika,
semakin kecil nilai MIC maka semakin besar sensitivitas
antibiotika tersebut terhadap mikroorganisme tertentu.
Nilai MIC dinyatakan dalam MIC90 atau konsentrasi
terendah antibiotika yang dapat menghambat 90%
pertumbuhan mikroorganisme tertentu. Berdasarkan nilai
MIC90, fluorokuinolon generasi keempat seperti
moksifloksasin dan gatifloksasin memiliki nilai MIC90 yang
kecil terhadap Mycobacterium tuberculosis dikuti oleh
levofloksasin, ofloksasin dan siprofloksasin. Selain nilai
MIC90, gatifloksasin dan moksifloksasin memiliki juga
memiliki nilai mutant prevention concentration (MPC90)
yang kecil terhadap Mycobacterium tuber culosis bila
dengan hasil pemeriksaan hapusan dahak positif
tuberkulosis. Sampel kemudian diberikan paduan
pengobatan rifampisin, isoniazid, dan pirazinamid
dalam dosis standard ditambah dengan pemberian
moksifloksasin 400 mg dengan plasebo ethambutol
sebanyak 85 sampel, atau ethambutol 15-20 mg/kg
dengan plasebo moksifloksasin sebanyak 85 sampel.
Penelitian ini menggunakan analisis intention to treat
(ITT) dengan tujuan menilai proporsi sampel yang
hasil pemeriksaan dahaknya mengalami konversi
setelah 8 minggu pengobatan. Pada hasil penelitian
59 dari 74 sampel (80%) apusan dahak mengalami
konversi menjadi negatif pada kelompok yang
diberikan moksifloksasin dibandingkan 45 dari 72
sampel (63%) pada kelompok yang diberikan
etambutol (perbedaan 17,2 % CI 2,8-31,7; p=0,03).
Selama terapi terdapat 16 kejadian yang tidak
diinginkan, namun hanya satu saja yang berhubungan
dengan penelitian yaitu polineuropati pada kelompok
yang diberikan etambutol.17
Hasil yang hampir sama didapatkan oleh
penelitian fase 2 oleh Rustomjee dkk.18 terhadap 217
sampel dengan pemeriksaan dahak positif TB.

dibandingkan dengan levofloksasin dan siprofloksasin.16 Penelitian ini bertujuan membandingkan hasil konversi
sputum setelah 8 minggu pada kelompok kontrol yang
Nilai MIC90 dan MPC90 fluorokuinolon terhadap
terdiri dari obat lini pertama yang biasa digunakan
Mycobacterium tuberculosis dapat dilihat pada Tabel 4.
dalam pengobatan TB dengan kelompok yang
Hasil-hasil penelitian beberapa tahun terakhir
pengunaan etambutol digantikan oleh salah satu
secara in vitro dan in vivo, menunjukkan bahwa
fluorokuinolon yaitu moksifloksasin, gatifloksasin, atau
fluorokuinolon generasi keempat memiliki aktivitas
ofloksasin. Hasil penelitian pada kelompok yang
antimikobakterial yang tinggi terhadap Mycobacterium
diberikan moksifloksasin atau gatifloksasin sebagai
tuberculosis sehingga dapat dipertimbangkan sebagai
pengganti etambutol didapatkan lebih banyak jumlah
salah satu obat dalam pengobatan TB termasuk MDR-
sputum yang mengalami konversi setelah 8 minggu
TB. Penelitian fase II Conde dkk. 17 secara double
pengobatan dibandingkan dengan kelompok kontrol.18
blind randomised control trial di Brazil terhadap 170
Penelitian lainnya oleh Veziris dkk.19 pada tahun
sampel
2003 di Perancis mendapatkan hasil bahwa pemberian
moksifloksasin dapat dijadikan salah satu alternatif dalam
Tabel 4. Nilai MIC90 dan MPC90 fluorokuinolon pada
Mycobacterium tuberculosis. pengobatan TB saat rifampisin dan isoniazid sudah
mengalami resistensi. Penelitian ini bertujuan untuk
Jenis Flourokuinolon MIC90 (mg/l) MPC90 (mg/l)
Siprofloksasin 500 mg 0,5-1,3 2,0 membandingkan efektivitas pemberian paduan
Ofloksasin 400 mg 0,5-1,0 2,0
pengobatan lini ke-3 yang direkomendasikan WHO yang
Levofloksasin 750 mg 0,5-1,0 1,8
Gatifloksasin 400 mg 0,25-0,5 1,0 terdiri dari amikasin, etionamid, pirazinamid dan
Moksifloksasin 400 mg 0,25-0,5 1,2
ofloksasin yang diberikan dalam fase intensif selama 2
Dikutip dari (16)
bulan. Dilanjutkan dengan pemberian

116 J Respir Indo Vol. 34 No. 2 April 2014

 Tamam Anugrah Tamsil: Pengobatan Multidrugs Resistant Tuberculosis (MDR-TB) dengan Paduan Jangka Pendek

ofloksasin dan etionamid dalam fase lanjutan selama serta disglikemia khususnya pada penggunaan
10 bulan menggunakan paduan pengobatan standar gatifloksasin. Nilai MIC moksifloksasin dan
yang terdiri dari rifampisin, isoniazid, dan pirazinamid gatifloksasin yang tidak terlalu berbeda terhadap
pada 2 bulan fase intensif, dilanjutkan dengan Mycobcterium tuberculosis menjadikan kedua obat ini
pemberian rifampisin dan isoniazid pada 4 bulan fase dapat saling menggantikan tanpa mengurangi
lanjutan. Paduan pengobatan lini ke-3 ini merupakan efektivitas paduan paduan yang diberikan. 6 Penelitian
paduan yang direkomendasikan WHO untuk pasien Koh WJ dkk.20 di Korea Selatan yang dipublikasikan
TB paru yang hasil uji kepekaannya tidak tersedia dan tahun 2013 terhadap 182 pasien MDR-TB yang masih
belum pernah diuji keefektifannya pada studi sensitif terhadap levofloksasin dan moksifloksasin
laboratorium dan uji klinik. Penelitian ini juga mencoba mendapatkan hasil penggunaan moksifloksasin pada
untuk membandingkan efek pemberian levofloksasin paduan pengobatan MDR-TB memiliki efektivitas yang
dan moksifloksasin pada paduan lini ke-3 terhadap sama dengan levofloksasin. Hasil konversi sputum
Mycobacterium tuberculosis dengan mengganti setelah 3 bulan pengobatan pada kelompok yang
ofloksasin dengan levofloksasin atau moksifloksasin. diberikan levofloksasin 750 mg/hari adalah 68 (88,3%)
Sampel penelitian adalah mencit yang diberikan
dari 77 pasien. Kelompok yang diberikan
pengobatan 2 minggu setelah terinfeksi
moksifloksasin 400 mg/hari 67 (90,5%) dari 74 pasien.
Mycobacterium tuberculosis dan pengobatan
Efek samping obat terjadi pada 7 pasien dalam
diberikan dalam 5 kali seminggu. Hasil penelitian
kelompok yang diberikan levofloksasin (7,7%) dan 4
setelah 6 bulan pengobatan, untuk kelompok yang
pasien (5,02%) dalam kelompok yang diberikan
diberikan paduan pengobatan standar, baik limpa
moksifloksasin (p=0,75). Tidak terdapat pasien yang
maupun paru mencit memberikan hasil biakan negatif
mengalami efek samping yang serius. 20 Penelitian
dan rerata jumlah colony forming unit (CFU) <0,07
lainnya oleh Lee dkk.21 yang dipublikasikan tahun
log10. Hasil penelitian setelah 9 bulan pengobatan,
2011 dengan sampel 171 pasien MDR-TB dengan 123
pada kelompok yang diberikan paduan pengobatan
pasien yang bertujuan membandingkan efektivitas
lini ke-3 dengan moksifloksasin baik paru maupun
pengobatan pada kelompok yang mendapatkan
limpa memberikan hasil biakan negatif dan rerata
levofloksasin 750 mg/hari selama 594 hari dengan 48
jumlah CFU <0,07 log10. Kelompok yang diberikan pasien yang mendapatkan moksifloksasin 400 mg/
levoflok sasin setelah pengobatan bulan ke-9 hari selama 673 hari. Rerata umur 42 tahun dengan
sebagian besar limpa dan paru mencit memberikan
kedua kelompok memiliki karakteristik demografi,
hasil biakan masih positif dengan rerata jumlah CFU
klinik, dan gambaran radiologi yang sama. Angka
0,29±0,36 log10 dan pada akhir pengobatan bulan ke- keberhasilan pengobatan adalah 78,9% pada
12 sebagian besar limpa dan paru mencit sebagian kelompok levofloksasin dan 83,3% pada kelompok
besar hasil biakan telah negatif dan rerata jumlah CFU yang diberikan moksifloksasin (p=0,42). Angka
0,07 log10. Kelompok yang diberikan ofloksasin kematian, kegagalan pengobatan dan kekambuhan
sebagian besar hasil biakan masih positif baik pada hampir sama pada kedua kelompok (p=0,44). 21
limpa maupun paru pada akhir pengobatan bulan ke- Penggunaan ofloksasin sebagai obat golo ngan
12 dengan rerata jumlah CFU 1,71±1,89 log10.19 fluorokuinolon yang paling banyak digunakan di seluruh
Penelitian-penelitian secara klinik juga dila dunia karena harganya yang relatif murah, menyebabkan
kukan untuk menguji efikasi dan keamanan peng risiko terjadinya resistensi My cobacterium tuberculosis
gunaan gatifloksasin dan moksifloksasin dalam terhadap ofloksasin juga mengalami peningkatan karena
pengobatan MDR-TB. Efek samping penggunaan buruknya pengawasan terhadap pelaksanaan
fluorokuinolon yang sering ditemukan antara lain pengobatan dan lemahnya kebijakan program
keluhan saluran cerna seperti mual dan muntah, penanggulangan TB nasional di negara-negara
hepatotoksik, perubahan tingkah laku, sakit kepala, berkembang.8 Hasil penelitian Van

J Respir Indo Vol. 34 No. 2 April 2014 117

 Tamam Anugrah Tamsil: Pengobatan Multidrugs Resistant Tuberculosis (MDR-TB) dengan Paduan Jangka Pendek
deun dkk.6 dan Kam dkk.22 menunjukkan bahwa
fluorokuinolon generasi keempat (gatifloksasin atau
moksifloksasin) dan ketiga (levofloksasin) dapat
digunakan dalam pengobatan MDR-TB
sampel yang sebelumnya sudah resisten terhadap
ofloksasin.6,22
Peran klofazimin dalam pengobatan MDR-TB
Klofazimin atau riminophezanin
aktivitas antimikobakterial namun penggunaannya
terbatas pada pengobatan penyakit lepra sejak
tahun 1962. Secara farmakologis klofazimin akan
ter akumulasi di dalam sel mononuclear phagocyte
system (MPS) dan menghambat
Mycobacterium tuberculosis di dalam sel makrofag.
Klofazimin memiliki waktu paruh yang panjang (70
hari) dan dapat terakumulasi dan mengalami
kristalisasi dalam jaringan lemak dan
menyebabkan timbulnya efek samping berupa
gangguan gastrointestinal dan timbulnya ruam
kemerahan pada kulit. Efikasi yang belum jelas dan
belum diketahuinya dosis penggunaan yang aman
menyebabkan klofazimin termasuk golongan obat-
obatan yang tidak direkomendasikan oleh WHO
untuk pengobatan MDR-TB.8,23
Hasil-hasil penelitian dalam beberapa tahun
terakhir mendapatkan hasil bahwa klofazimin
memiliki aktivitas in vitro dan in vivo terhadap
Mycobacterium tuberculosis termasuk galur MDR-
TB. Penelitian Lu dkk.24 yang dipublikasikan tahun
2008 mendapatkan nilai MIC klofazimin terhadap
galur Mycobacterium tuberculosis H(37)Rv dan
galur MDR-TB pada sampel mencit sebesar 0,12-
0,24 mg/l dan 0,12-1,92 mg/ldan
pengurangan CFU menjadi 1,39-2,92 log 10 bila
dibandingkan dengan kelompok kontrol.24 Penelitian
Gui dkk.25 yang dipublikasikan tahun 2011 dengan
tujuan membandingkan aktivitas in vitro klofazimin
dibandingkan dengan OAT lainnya yaitu isoniazid,
rifampisin, ofloksasin, amikasin, dan kapreomisin
terhadap kelompok Mycobacterium tuberculosis
yang mengalami resistensi yaitu monoresisten,
poliresisten, MDR, dan XDR. Hasil penelitian
118
menunjukkan klofazimin memiliki aktivitas in vitro
yang baik terutama pada kelompok MDR dan XDR.
Nilai MIC klofazimin pada kelompok MDR (0,06-
pada 8,00 mg/l) tidak berbeda secara bermakna dengan
amikasin (0,25-8,00 mg/l), namun lebih rendah
daripada nilai MIC ofloksasin (0,125-8,00 mg/l) dan
kapreomisin (0,5-8,00 mg/l).25 Penelitian Lu dkk.26
mendapatkan hasil klofazimin menunjukkan
aktivitas antimikrobial yang sama baik dengan
memiliki
rifampisin terhadap Mycobacterium tuberculosis
yang tidak bereplikasi maupun bereplikasi dengan
lambat pada pengukuran dengan menggunakan
low-oxygen recovery assay (LORA). Mikobakterium
yang tidak bereplikasi atau bereplikasi dengan
replikasi
lambat merupakan salah satu penyebab timbulnya
resistensi terhadap OAT.26
Penelitian-penelitian secara klinik juga dilakukan
untuk menguji efikasi klofazimin dan keamanannya
MPS
penggunaannya dalam pengobatan MDR-TB. Pene litian
Xu dkk.27 terhadap 39 pasien yang mendapatkan
klofazimin 100 mg/hari dalam paduan pengobatan MDR-
TB sejak Januari 2008 sampai Maret 2011 di Shanghai
mendapatkan hasil 38% sembuh (15 dari 39 pasien), 11
pasien pengobatannya diteruskan, 4 pasien putus
berobat dan 9 mengalami kegagalan pengobatan, tidak
terdapat kematian dan sebanyak 22 pasien mengalami
konversi biakan selama 12 bulan pengobatan. Efek
samping obat terjadi pada 34 pasien berupa ruam pada
kulit, ichthyosis, dan keluhan pencernaan dan tidak
terdapat efek samping obat yang serius.27
Penelitian lainnya oleh Xu dkk. 28 terhadap 44
pasien dari 144 pasien MDR-TB/XDR -TB yang
mendapatkan klofazimin 100 mg per hari pada paduan
terjadi
pengobatannya, didapatkan angka kesuksesan
pengobatan yang hampir sama antara kelompok yang
diberikan klofazimin dengan kelompok yang tidak
diberikan klofazimin yaitu 19 dari 30 pasien (63,3%)
berbanding dengan 65 dari 100 pasien (65%), dengan
angka kegagalan, putus berobat dan kematian yang
hampir sama antara kedua kelompok. Pemberian
klofazimin tidak mempersingkat waktu konversi biakan
dahak. Kelompok yang diberikan klofazimin jangka
waktu rata-rata konversi biakan
J Respir Indo Vol. 34 No. 2 April 2014
 Tamam Anugrah Tamsil: Pengobatan Multidrugs Resistant Tuberculosis (MDR-TB) dengan Paduan Jangka Pendek
dahak ± standar deviasi 9,4±7,4 minggu berbanding
9,1±5,7 minggu pada kelompok yang tidak diberikan
klofazimin. Efek samping obat terjadi pada 39 dari 44
pasien yang mendapatkan klofazimin, 20 pasien
memerlukan pengurangan dosis klofazimin menjadi
100 mg selang sehari untuk mengatasi efek samping
obat yang terjadi dan selama pengobatan tidak
terdapat efek samping obat yang serius.28 Penentuan
efikasi dan keamanan penggunaan klofazimin dalam
paduan pengobatan MDR-TB saat ini masih
memerlukan penelitian lebih lanjut dengan sampel
yang lebih besar.
Peran isoniazid dosis tinggi dalam pengobatan
MDR-TB
Isoniazid telah digunakan sebagai salah satu
obat dalam paduan pengobatan TB lini pertama
selama 60 tahun terakhir. Isoniazid adalah pro drug
yang diaktifkan oleh mycobacterial catalase-
peroxidase enzyme atau KatG dan bekerja meng
hambat pembentukan dinding sel dengan cara
menghalangi protein yang terlibat dalam
metabolisme asam mikolat. Resistensi terhadap
isoniazid dapat disebabkan oleh mutasi dari gen
KatG ser 315 thr dan pada gen inhA. Gen inhA
merupakan bagian dari asam lemak FAS-II yang
diperlukan dalam sintesis asam mikolat. Resistensi
terhadap gen KatG ser 315 thr merupakan
penyebab terbanyak resistensi terhadap isoniazid.29
Hipotesis yang berlaku saat ini adalah
Mycobacterium tuberculosis yang mengalami mutasi
pada gen KatG ser 315 thr menyebabkan resistensi
tinggi terhadap isoniazid, namun seringkali masih
sensitif terhadap tioamid, sebaliknya bila mutasi terjadi
pada gen inh A menyebabkan resistensi yang rendah
terhadap isoniazid namun seringkali resisten terhadap
tioamid. Pemberian isoniazid dalam dosis 10-15
mg/kgBB/hari dapat digunakan untuk membunuh
Mycobacterium tuberculosis yang mengalami
resistensi pada gen inhA atau pada galur yang
memiliki resistensi yang rendah terhadap isoniazid,
sebaliknya bila mutasi terjadi pada gen KatG ser 315
thr, penggunaan isoniazid dosis tinggi
J Respir Indo Vol. 34 No. 2 April 2014
sebaiknya dihindari karena tidak memberikan efek
terapi dan meningkatkan risiko terjadinya efek
samping obat.29
Penelitian klinik dilakukan untuk mengetahui
efikasi isoniazid dosis tinggi sebagai bagian dalam
paduan pengobatan MDR-TB saat ini belum banyak
dilakukan. Penelitian Katiyar dkk.30 di India yang
dipublikasikan tahun 2008 mencoba untuk mem
bandingkan waktu konversi biakan sputum, proporsi
biakan sputum yang menjadi negatif dalam 6 bulan,
gambaran radiologis dan efek samping yang terjadi
setelah satu tahun pengobatan, pada kelompok yang
diberikan isoniazid dosis tinggi (16-20 mg/ kgBB/hari),
isoniazid dosis normal (5 mg/kgBB/hari) dan plasebo
yang ketiganya diberikan bersama panduan
pengobatan MDR-TB yang direkomendasikan WHO.
Hasil penelitian mendapatkan pada kelom pok yang
diberikan isoniazid dosis tinggi waktu konversi biakan
sputum 2,38 kali lebih cepat (95% CI 1,45-1,91,
p=0,001) daripada kelompok lainnya, dan proporsi
biakan sputum yang menjadi negatif setelah 6 bulan
pengobatan 2,37 kali lebih besar daripada kelompok
lainnya. Kelompok yang diberikan isoniazid dosis
tinggi gambaran radiologis menunjukkan
perkembangan yang lebih baik, dan tidak didapatkan
efek samping yang serius akibat pemberian isoniazid
seperti neuropati perifer atau hepatotoksik.30
Rekomendasi WHO untuk penggunaan paduan
jangka pendek
Penggunaan paduan jangka pendek untuk
pengobatan MDR-TB telah mendapatkan dukungan
dari WHO dengan syarat-syarat yang harus dipenuhi
antara lain, 1) proyek pengobatan dengan paduan
jangka pendek harus melalui persetujuan dari komite
etik nasional di negara yang memutuskan akan
menggunakan paduan ini 2) pelaksanaan pengobatan
harus berdasarkan standar internasional yang berlaku
3) pengamatan pelaksanaan pengobatan dengan
paduan jangka pendek dilakukan oleh lembaga
pengawasan yang bersifat independen. Pelaksanaan
pengobatan memerlukan dukungan dana maupun
119
 Tamam Anugrah Tamsil: Pengobatan Multidrugs Resistant Tuberculosis (MDR-TB) dengan Paduan Jangka Pendek
sarana baik dari program penanggulangan TB
nasio nal dari negara yang bersangkutan dan juga
WHO dengan tujuan meningkatkan mutu PMDT di
masa mendatang.11
KESIMPULAN
Mutidrug resistant tuberculosis saat ini meru
pakan masalah kesehatan masyarakat yang penting di
dunia baik dari segi morbiditas maupun mortalitas dan
merupakan fenomena buatan manusia sebagai efek
dari masalah akibat pelayanan dan sistem kesehatan
yang buruk. Pengobatan MDR-TB yang tidak adekuat
akan memberikan masalah baru yaitu meningkatnya
kasus resistensi sekunder, resistensi primer dengan
galur bakteri yang lebih ganas, XDR-TB, efek samping
pengobatan dan kematian. Pengobatan MDR-TB yang
direkomendasikan WHO saat ini tidak memberikan
hasil yang memuaskan. Penyebabnya diduga karena
terbatasnya sarana pendukung, lemahnya peran serta
pemerintah dalam membantu program pengobatan
dan jangka waktu paduan yang terlalu panjang
sehingga berisiko meningkatkan angka putus berobat
dan efek samping akibat paparan obat lini kedua yang
toksik.
Proyek pengobatan menggunakan
jangka pendek berbasis pada penggunaan fluoro
kuinolon generasi ke-4 terbukti memberikan hasil yang
memuaskan terutama di negara-negara ber kembang
dengan sumber daya yang terbatas.
pengobatan yang pendek yaitu 9 bulan, maksimalisasi
obat-obat anti TB yang kuat dan penggunaan obat-
obatan tambahan seperti obat suntikan, klofazimin
dan protionamid, menjadikan paduan jangka pendek
dapat mempunyai angka keberhasilan yang tinggi
serta mampu menekan angka putus berobat, efek
samping obat akibat paparan obat yang toksik, dan
jangka waktu pengobatan yang lama,
kekambuhan karena munculnya resistensi selama
pengobatan. World Health Organization mendukung
penggunaan paduan jangka pendek untuk pengo
batan MDR-TB dengan berbagai syarat dan di harap-
kan paduan jangka pendek dapat digunakan sebagai
salah satu alternatif paduan pengobatan
peningkatan mutu PMDT di masa mendatang.
120
DAFTAR PUSTAKA
1. World Health Organization. Global tuberculosis
report 2012 WHO/HTM/TB/2012.6. Geneva;
Switzerland: WHO; 2012.
2. World Health Organization. Global tuberculosis
report 2013 WHO/HTM/TB/2012.6. Geneva;
Switzerland: WHO; 2013.
3. Aditama TY, Soepandi PZ. Tuberkulosis, terapi
dan masalahnya. Edisi III. Jakarta: Laboratorium
Mikrobiologi RSUP Persahabatan/WHO Colla
borating Center for Tuberculosis; 2000. p.31-47.
4. Aditama TY. MOTT dan MDR. J Respir Indo.
2004;241:57-9.
5. Grzybowski S, Enarson DA. The fate of cases
of pulmonary tuberculosis under various
treatment programs. Bull Int Union Tuberc Lung
Dis. 1978;53(2):70-4.
6. Van Deun A, Maug AKJ, Salim MAH, Das PK,
Sarkes MR, Daru P, et al. Short highly,
effective, and inexpensive standardized
treatment of multidrug-resistant tuberculosis.
Am J respir Crit Care Med. 2010;182:684-92.
7. International Standard for Tuberculosis Care (ISTC).
2nd edition. Geneva, Switzerland: WHO; 2012.
paduan
8. World Health Organization. Guidelines for the
programmatic management of drug-resistant
tuberculosis: emergency update 2008. Geneva,
Switzerland: WHO; 2008.
Masa
9. Depkes RI. Pedoman penanggulangan
tuberkulosis di Indonesia. Jakarta; 2011.
10. Depkes RI. Pedoman penanggulangan
tuberkulosis di Indonesia. Jakarta; 2007.
11. World Health Organization. Guidelines for the
programmatic management of drug-resistant
tuberculosis: emergency update 2011. Geneva,
Switzerland: WHO; 2011.
serta
12. Chiang CY, Van Deun A, Enarson DA. A poor
drug-resistant tuberculosis programme is worse
than no programme: time for change. Int J
Tuberc Lung Dis. 2013;17(6):714-8.
13. Ahuja SD, Ashkin D, Avendano M, Banerjee R,
Bauer M, Bayona JN, et al. Mutidrug resistant
untuk
pulmonary tuberculosis treatment paduans and out
J Respir Indo Vol. 34 No. 2 April 2014
 Tamam Anugrah Tamsil: Pengobatan Multidrugs Resistant Tuberculosis (MDR-TB) dengan Paduan Jangka Pendek

comes: an individual patient data meta-analysis susceptibility among clinical isolates of multidrug-
of 9153 patients. PloS Med. 2012;9(8):120-8. resistant tuberculosis: correlation with ofloxacin
14. Reichman LB, Lardizabal A. Drug resistant susceptibility. Microb Drug Resist. 2006;12:11-7.
tuberculosis: how are we doing. Int J Tuberc 23. Moloko CC, Steel HC, Fourie PB,
Lung Dis. 2013;17(6):711. Germishuizhen WA, Anderson R. Klofazimine:
15. Enarson DA. Principles of IUATLD collaborative current status and future prospects. J
tuberculosis programmes. Bull Int Union Tuberc Antimicrob Agents Chemother. 2012;67:290-8.
Lung Dis.1991;66(4):195-200. 24. Lu Y, Zheng M, Wang B, Fu L, Zhao W, Peng L, et al.
16. Johnson JL, Hadad DJ, Boom WH. Early and Activities of klofazimine against Mycobacterium
extended bacterial activity of levofloxacin, gatifloxa tuberculosis in vitro and in vivo. Zhonghua Jie He He
cin and moxifloxacin in pulmonary tuberculosis. Int Hu Xi Zha Zhi. 2008;31:752-5.
J Tuberc Lung Dis. 2006;10:605-12. 25. Gui XW, Xiao HP, Hu ZY, Cui ZL, Wang J, Lu
17. Conde MB, Efron A, Loredo C, De Souza GRM, JM. In vitro activities of klofazimine against
Graca NP, Cezar MC, et al. Moxifloxacin versus different drug-resistant types of Mycobacterium
ethambutol in early treatment of tuberculosis: a tuberculosis. Zhonghua Jie He He Hu Xi Zha
double blind randomised controlled phase II Zhi. 2011;34(8):579-81.
trial. Lancet. 2009;373:1183-9. 26. Lu Y, Zheng M, Wang B, Fu L, Zhao W, Peng
18. Rustomje R, Limpahardt C, Kanyok T, Davies GR, L, et al. Klofazimine analogs with efficacy
Levin J, Mthiyane T, et al. A phase II study of the against experimental tuberculosis and reduced
sterilising activities of ofloxacin, gatifloxacin and potential for accumulation. J Antimicrob Agents
moxifloxacin in pulmonary tuberculosis. Int J Chemother. 2011;51:1-25.
Tuberc Lung Dis. 2008;12(2):128-38. 27. Xu HB, Jiang RH, Xiao HP. Klofazimine in the
19. Veziris N, Truffot-Pernot C, Aubry A, Jarlier V, Lounis treatment of multidrug-resistant tuberculosis.
N. Flouroquinolone containing third-line paduan Clin Microbial Infect. 2012;18:1104-10.
against mycobacterium tuberculosis in vivo. J 28. Xu HB, Jiang RH, Xiao HP, Tang SJ, Li L. Role
Antimicrob Agents Chemother. 2003;47:3117-22. of klofazimine in the treatment of multidrug-
20. Koh WJ, Lee SH, Kang YA, Lee CH, Choi JC, resistant tuberculosis: a retrospective
Lee JH, et al. Comparison of levofloxacin versus observational cohort assessment. J Antimicrob
moxifloxacin for multidrug-resistant tuberculosis. Agents Chemother. 2011; 5(6):1-4.
Am J Respir Crit Care Med. 2013;188(7):858-64. 29. Field SK, Fisher D, Jarand JM, Cowie RL. New
21. Lee J, Lee CH, Kim DK, Yoon HI, Kim JY, Lee SM. treatment options for multidrug-resistant
Retrospective comparison of levofloxacin and tuberculosis. Ther Adv Resp Dis. 2012;6(5):255-
moxifloxacin on multidrug-resistant tuberculosis 68. 30. Katiyar SK, Bihari S, Prakash S, Mamtani
treatment outcomes. Korean J Intern Med. M, Kulkarni H. A randomised controlled trial of
2011;26(2):153-9. high-dose isoniazid adjuvant therapy for
22. Kam KM, Yip CW, Cheung TL, Tang HS, Leung multidrug-resistant tuberculosis. Int J Tuberc Lung
OC, Chan MY. Stepwise decrease in moxifloxacin Dis. 2008;12(12):139-45.

J Respir Indo Vol. 34 No. 2 April 2014 121

View publication stats