FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Nama KK : Teguh winarto Pekerjaan : Petani

Umur : 37 thn Pendidikan : Stm
Suku : Jawa Alamat/Dusun : Maku
Agama : Islam Desa : Maku

I. IDENTITAS ANGGOTA KELUARGA

NAMA UMUR L/P HUBUNGAN AGAMA SUKU PENDIDIKAN PEKERJAAN KET
DGN KK
Fatrawati 37 tahun P Istri Islam Jawa S1 Guru
Dewi karisa 10 tahun P Anak Islam Jawa Sd Pelajar

II. LINGKUNGAN FISIK

A. Perumahan
1. Status kepemilikan rumah
( √) Milik pribadi ( ) Asrama ( ) Lain-lain
( ) Kontrak ( ) Menumpang

1
 2. Jumlah kamar/ruang dalam rumah ?..Ada 2 kamar.............................................................................
3. Luas rumah ? ………………….………………………………………………………..
4. Jenis rumah : ( √) Permanen ( ) Semi Permanen ( ) Panggung/Kayu ( ) Lain-lain
5. Jenis lantai :
( ) Tanah ( √ ) Tegel/Keramik ( ) Plester ( ) papan ( ) Lain-lain
6. Dinding rumah terbuat dari :
( ) Tembok penuh ( √ ) Papan kayu ( ) Bilik ( ) ½ tembok ( ) Lain-lain
7. Apakah terdapat ventilasi ? ( √ ) Ya ( ) Tidak
8. Apakah dirumah terdapat jendela, kalau ada apakah dibuka setiap hari ?
( √ ) Ya ( ) Kadang-kadang ( ) Tidak
9. Cahaya matahari masuk kedalam rumah : ( √ ) Ya ( ) Tidak
10. Kebersihan dalam rumah : ( √ ) Bersih ( ) Tidak bersih
Bila tidak bersih disebabkan oleh : ( ) banyak sisa makanan ( ) Sampah ( ) Pasir ( ) Debu ( ) lain-lain,
sebutkan...…………………………............................
11. Kebersihan halaman : ( √ ) Bersih ( ) Tidak bersih
12. Pemanfaatan halaman :
( √ ) Tidak dimanfaatkan ( ) Untuk kandang ternak
( ) Untuk perkebunan ( ) Untuk perikanan
( ) Lain-lain, Sebutkan ……………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
13. Vektor yang banyak disekitar rumah dan membahayakan kesehatan :
( ) Lalat ( ) Nyamuk ( ) Kucing ( ) Anjing
( ) Burung ( ) Kecoa ( √ ) Ayam ( ) Lain-lain .
…………………………………………………………………………………………..

B. Sumber Air
1. Sumber air minum :

2
 ( ) Sumur pompa ( ) Sumur gali ( ) Sungai ( ) Mata air
( ) Air hujan ( ) Empang ( ) PAM (√) Dap air sebutkan
………………………………………………………………………………..
2. Apakah air untuk minum dimasak ? ( √ ) Ya ( ) Tidak
Jika tidak Alasan:……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
3. Jarak sumber air dengan penampungan akhir kotoran : ( √ ) < 10 m ( ) > 10 m
4. Keadaan fisik air untuk minum :( ) berwarna ( ) berasa ( ) berbau ( √) bersih
5. Sumber air untuk mandi dan mencuci :
( ) Sumur pompa ( √ ) Sumur gali ( ) Sungai ( ) Mata air
( ) Air hujan ( ) Empang ( ) PAM ( ) Laut
6. Tempat penampungan air : ( √ ) Tertutup ( ) Terbuka
7. Keadaan gentong / bak mandi :
( ) Berlumut ( √ ) Tidak berlumut
( ) Ada jentik nyamuk ( ) Tidak ada jentik nyamuk
8. Frekuensi membersihkan penampungan air :( √ ) 1minggu ( ) 2 minggu ( ) 3 minggu

C. Cara Pembuangan Sampah

1. Bagaimana sampah dari rumah dibuang ?
( √ ) Dikumpulkan dan dibakar ( ) Di sungai ( ) Di timbun dalam tanah
( ) Sembarangan ( ) di laut ( ) di selokan ( ) Lain-lain, sebutkan
……………………………………………………………………………………………
2. Tempat penampungan sampah : ( √ ) Ada ( ) Tidak ada
Bila ada, keadaan tempat penampungan sampah :
( ) Banyak lalat ( ) Bau busuk ( ) Banyak kecoa ( √ ) Terpelihara
3. Apakah ada polusi udara dan buangan limbah yang mengganggu kesehatan ?

3
 ( ) Ya ( √ ) Tidak
Bila ya, sumber dari : ( ) Pabrik ( ) Lain-lain :…………………………………
4. Kebiasaan membuang barang bekas (botol, ban bekas, kaleng, dll) yang dapat menampung air :
( ) Ditutup ( √ ) Dibuang di tempat penampungan sampah ( ) Sampah ditimbun

D. Pembuangan Tinja
Apakah keluarga mempunyai jamban : ( √ ) Ya ( ) Tidak
Jika Ya,
Jenis jamban : ( ) Cemplung ( √ ) Leher angsa
Kondisi jamban : ( √ ) Terpelihara ( ) Tidak terpelihara
Kepemilikan jamban : ( √ ) Milik sendiri ( ) Milik bersama ( ) Menumpang
Jika Tidak, BAB dimana ?
( ) Selokan ( ) Sembarang tempat ( ) Aliran bak penampungan
( ) Sawah ( ) Lain-lain, sebutkan : .....................................................................

E. Pembuangan Air Limbah

Air limbah dibuang dimana ? ( √ ) Selokan ( ) Sawah ( ) Sembarang tempat ( ) Aliran bak
penampungan ( ) Lain-lain : ……………………………………………

III. EKONOMI
1. Berapakah penghasilan rata-rata keluarga setiap bulan ?
( ) < Rp. 200.000 ( ) Rp. 200.000 – Rp. 300.000 ( ) Rp. 300.000 – Rp. 500.000
( ) > Rp. 500.000
2. Adakah alokasi dana untuk pemeliharaan kesehatan ? ( √ ) Ya ( ) Tidak

4
 Jika tidak,
alasan:…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………… Sarana ekonomi apa yang ada di wilayah saudara ?
( √ ) Pasar ( ) Bank ( ) KUD ( ) Perusahaan ( ) Lain-lain, sebutkan :
………………………………………………………………………………..
3. Industri apa yang ada di wilayah saudara ?
( √ ) Pertanian ( ) Makanan ( ) Perikanan ( ) Perusahaan RT
( ) Lain-lain, sebutkan : …………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………

IV. TRANSPORTASI
1. Sarana transportasi umum yang ada di wilayah saudara :
( ) Bus ( √ ) Angkutan pedesaan ( ) Becak ( ) Ojek ( ) Lain-lain, sebutkan :
………………………………………………………………………………..
2. Bagaimana keadaan jalan di wilayah saudara ?
( √ ) Dapat dilewati mobil sepanjang musim ( √ ) Dapat dilewati hanya sepeda motor ( √ ) Dapat dilewati
mobil hanya musim kemarau ( √ ) Dapat ditempuh jalan kaki ( √ ) Lain-lain, sebutkan
:…………………………………
…………………………………………………………………………………………….
3. Saudara ke Puskesmas naik :
( ) Jalan kaki ( ) Naik sepeda ( √ ) Naik motor ( ) Naik mobil ( ) Lain-lain, sebutkan
:…………………………………………………………………………………
4. Apakah saudara merasa aman di lingkungan saudara ? ( √ ) Ya ( ) Tidak
Alasan : Karna tempatnya sangat menyenangkan dan banyak tetangga
disekitarnya.……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………

5
V. PENDIDIKAN
1. Sarana pendidikan apa yang ada di sekitar tempat tinggal keluarga ?
( ) TK ( √ ) SD ( ) SMP ( ) SMU ( ) Lain-lain, sebutkan :
…………………………………………………………………………………………
2. Adakah program kesehatan yang diajarkan di sekolah tersebut ? ( ) Ya ( √ ) Tidak
3. Bila ya, program apa yang sudah berjalan :
( ) UKS ( ) UKGS ( ) Dokter kecil ( ) PMR ( ) Pemeriksaan kesehatan ( ) Lain-Lain, sebutkan :
……………………………………………………………..

VI. PELAYANAN KESEHATAN DAN PELAYANAN SOSIAL

1. Apakah keluarga sudah/sering mendapat informasi tentang kesehatan ? ( √ ) Ya ( ) Tidak
2. Jika ya, melalui apakah keluarga mendapat informasi tentang kesehatan ?
( ) Radio ( ) Televisi ( ) Koran / Majalah ( ) Papan pengumuman RW/desa ( √ ) Penyuluhan
Puskesmas/posyandu ( ) Lain-lain, sebutkan :
…………………………………………………………………………………………….
3. Dimana keluarga melakukan pemeriksaan kesehatan ?
( √ ) Puskesmas ( ) Rumah Sakit ( ) Dokter Praktek ( ) Dukun
( ) Perawat/Bidan Desa ( ) Balai Pengobatan ( ) Posyandu/Poskesdes
4. Bagaimana anggapan saudara mengenai petugas kesehatan ? ( ) Baik ( ) Kurang baik, Bila kurang baik alasannya
:..……………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………...
5. Apakah saudara perlu mendapatkan penyuluhan kesehatan ?
( ) Ya ( √ ) Ya, secara Individu ( ) Ya, secara kelompok
6. Apakah saudara pernah dikunjungi petugas kesehatan puskesmas ?
( ) Ya, < 1 bulan sekali ( ) Ya, 1 bulan sekali ( ) Ya, Jika dipanggil ( √ ) Tidak Pernah

6
VII. KOMUNIKASI
1. Sarana Komunikasi yang digunakan :
( √ ) Telepon/Handphone ( ) Koran/majalah ( ) Radio ( ) Papan pengumuman dusun/desa

VIII. KESEHATAN BAYI DAN BALITA

Jika keluarga mempunyai bayi / balita. :
A. Status Gizi Bayi Dan Balita
1. Anak ke berapa?.......................................................................................................
2. Apakah Bayi / Balita itu mempunyai KMS ? ( ) Ya ( ) Tidak
Jika tidak , apa alasannya……………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Jika Ya, bagaimana grafik KMS
( ) Meningkat setiap bulan ( ) Datar setiap bulan
( ) Menurun setiap bulan ( ) Lain - lain sebutkan,………………………….
3. Apakah bayi ibu masih diberi ASI : ( ) Ya ( ) Tidak
Jika tidak, alasannya :
( ) Produksi ASI berkurang ( ) Ibu bekerja ( ) Ibu sakit ( ) Estetika
( ) Bayi tidak mau makan ( ) Putting mamae tidak normal
4. Berapa kali bayi/ balita ibu makan dalam sehari : ( ) 1 kali ( ) 2 Kali ( ) 3 Kali ( ) 4 kali
5. Jenis makanan yang di makan bayi / balita setiap hari :
( ) Makanan pokok saja ( ) Makanan pokok + protein + sayur / buah
( ) Makanan pokok + protein hewani/nabati ( ) Lengkap semua sumber gizi
6. Apakah bayi ibu mendapat makanan tambahan : ( ) Ya ( ) Tidak
Jika Ya , sampai umur berapa bayi ibu mendapat makanan tambahan :
( ) 2 – 3 bulan ( ) 6 – 7 bulan ( ) 4 – 5 bulan ( ) > 7 bulan
Jika tidak , alasannya …………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………...

7
 7. Apakah ada pantangan makanan untuk bayi / balita itu ? ( ) Ya ( ) Tidak
Jika ya, Jenisnya adalah : ( ) Telur ( ) Ikan ( ) Lain-lain,
sebutkan………………………………………………………………………………
Alasannya : ………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………..
8. Bagaimana pengolahan bahan makanan bayi / balita ibu ?
( ) Membeli ( ) Makanan siap saji seperti bubur sereal, susu dll.
( ) Masak sendiri ( ) Lain-lain, sebutkan : ………………………………
9. Apakah bayi / balita ibu mendapat vitamin A setiap 6 bulan sekali :
( ) Ya ( ) Tidak
10. Penyakit apa yang sering diderita oleh bayi / balita ibu ?
( ) Batuk – batuk ( ) Demam ( ) Penyakit kulit seperti kudis, kurap, gatal, bisul ( ) Pilek ( ) Kejang-
kejang karena panas tinggi ( ) Diare
( ) Lain-lain , sebutkan : ………………………………………………………...
11. Apakah ibu menimbang bayi / balita setiap bulan ? ( ) Ya ( ) Tidak
Jika Tidak, alasannya : ……………………………………………………………….
B. Imunisasi
Apakah bayi / balita ibu sudah diimunisasi dasar ? ( ) Ya ( ) Tidak
Bila Ya, jenis imunisasi yang sudah dierikan :
( ) BCG ( ) Campak ( ) DPT I - Polio I ( ) DPT II – Polio II
( ) DPT III – Polio III ( ) Polio IV ( ) Hepatitis I - II
Bila tidak, alasannya ?
( ) Takut ( ) Sedang sakit ( ) Tidak sempat
( ) Tidak tahu manfaat imunisasi ( ) lain-lain, alasannya :………….
……………………………………………………………………………………………

8
IX. MASALAH ANAK DAN REMAJA
Jika dalam keluarga ada anak umur 6 – 12 tahun
A. Kesehatan Anak
1. Apakah anak saudara mengalami kesulitan makan ? ( ) Ya ( √ ) Tidak
Jika Ya, disebabkan karena
( ) Malas makan ( ) Banyak bermain ( ) lain-lain sebutkan :………….
.………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………
2. Apakah anak saudara mempunyai jadwal kegiatan sehari-hari (belajar, bermain, tidur / istirahat) : ( √ ) Ya ( )
Tidak

B. Kesehatan Remaja
1. Apa masalah yang sering anak remaja saudara alami ?
( ) Kesulitan belajar ( ) Begadang ( ) Kurang percaya diri
( ) Kurang bisa bergaul ( ) Lain-lain, sebutkan ……………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
2. Jika memiliki masalah, apa yang akan dilakukan oleh anak/ remaja saudara ?
( ) Bercerita pada teman ( ) Marah / mengamuk
( ) Bercerita pada orang tua ( √ ) Mengurung diri
( ) Bercerita pada saudara. ( ) Lari dari rumah
( ) lain-lain, sebutkan……………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
3. Pada waktu luang kebiasaan / kegiatan remaja :
( ) Karang taruna ( √ ) Membantu orang tua
( ) Kegiatan keagamaan ( ) Berolah raga
( ) Lain-lain, sebutkan …………………………………………………………………..

9
 ………………………………………………………………………………………

X. MASALAH MATERNAL DAN KB

Jika dalam keluarga ada ibu hamil
A. Kesehatan Ibu Hamil
1. Apakah dalam keluarga ada ibu hamil :
( ) Ya, usia < 20 tahun, ( ) 20 – 35 tahun, ( ) > 35 Tahun ( ) Tidak
Jika Ya, Lakukan Pemeriksaan :
( ) TB : ……… cm ( ) BB : ………. Kg ( ) TD : …… / ……. mmHg
2. Ini adalah kehamilan yang ke : ………………………………………………………
3. Jarak kehamilan dengan kehamilan sekarang : ( ) > 3 tahun ( ) < 3 tahun
4. Berapa umur kehamilan ibu sekarang : ( ) 1– 3 bulan ( ) 4–6 bulan ( ) 7–9 bulan
5. Apakah ibu hamil mendapatkan imunisasi TT :
( ) Ya ( ) Tidak, Jika tidak alasannya……………………………………………...
…………………………………………………………………………………………..
6. Penyakit yang menyertai kehamilan saat ini : ( ) Jantung ( ) Anemia ( ) Asthma/Sesak Napas
( ) Hipertensi ( ) Diabetes Mellitus
7. Apakah selama hamil ibu mendapatkan tambahan zat besi : ( ) Ya ( ) Tidak
Jika tidak alasannya…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………..
8. Apakah ibu memeriksakan kehamilannya : ( ) Ya ( ) Tidak
Jika Ya, dimana ? ( ) Dukun/Parasaji ( ) Bidan desa ( ) Puskesmas ( ) Rumah Sakit / Dokter Praktek
Dan sudah berapa kali ? ( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali ( ) 4 kali
9. Pernahkah ibu mendapatkan pendidikan kesehatan yang berkaitan dengan kehamilan. Jika ya, pendidikan kesehatan
tentang apa ?
( ) Perawatan payudara ( ) Perawatan tali pusat/perawatan bayi baru lahir ( ) Gizi ibu hamil ( ) Senam
hamil ( ) ASI ( ) Persiapan persalinan

10
B. Kesehatan Ibu Menyusui
Jika ada ibu yang mempunyai anak 0 – 2 tahun
1. Apakah ibu menyusui anak ? ( ) Ya ( ) Tidak
2. Apakah ibu yang menyusui sering membersihkan putting susu ? ( ) Ya ( ) Tidak
Jika Ya, kapan saja : ……………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..
Jika tidak, Alasannya :
…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………
3. Apakah pernah mendapat pendidikan kesehatan balita dengan ibu menyusui :
( ) Ya ( ) Tidak
Jika Ya, dimana informasi didapatkan/ diperoleh :
( ) Posyandu ( ) Puskesmas ( ) Perawat/Bidan Desa ( ) Media Komunikasi
4. Apakah ibu telah menerima pendidikan kesehatan tentang ;
( ) Makanan ibu menyusui ( ) ASI ( ) Senam Nifas ( ) Makanan bayi

C. Keluarga Berencana
1. Apakah PUS menjadi akseptor KB ? ( ) Ya ( ) Tidak ( ) Pernah tetapi saat ini tidak lagi
Bila Ya, alat kontrasepsi apa yang digunakan :
( ) Pil ( ) AKDR ( ) Kondom ( ) Suntik ( ) Susuk ( ) Lain-lain
Sebutkan :……………………………………………………………………………….
Bila belum menjadi akseptor KB, alasannya :
( ) Takut ( ) Agama ( ) Dilarang suami
( ) Sakit ( ) Tidak tahu guna KB ( ) Ingin anak
Bila PUS pernah menjadi akseptor KB dan saat ini tidak menjadi akseptor KB lagi alasannya :
( ) Tidak cocok ( ) Lain-lain, sebutkan : …………………………………………

11
 2. Dari manakah mendapat informasi tentang KB :
( ) Petugas kesehatan ( ) Media Elektronik ( ) Media Cetak
( ) Tokoh Masyarakat/Tokoh Agama ( ) Lain-lain, sebutkan :
…………………….…………………………………………………………………….

XI. MASALAH PENYAKIT DALAM 1 TAHUN TERAKHIR YANG DIDERITA KELUARGA

1. Apakah didalam keluarga saat ini ada yang menderita sakit ? kalau Ya,
No Anggota Keluarga UMUR Keluhan yang dirasakan Tempat berobat

XII. MASALAH LANSIA

Jika dalam keluarga ada lansia :
1. Berapa usia lansia : ( ) 60 – 74 tahun ( ) > 75 tahun
2. Dengan adanya penyakit sebutkan apa yang dilakukan lansia :
( ) Berobat ke sarana Yankes ( ) Berobat ke Praktik tenaga kesehatan
( ) Berobat ke dukun ( ) Diobati / diatasi sendiri
3. Berapa kali lansia memeriksa kesehatan dalam setahun : ( ) 1kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali ( ) Bila sakit saja.
12
4. Apakah kegiatan lansia sehari - hari : ( ) Pengajian/Kegiatan Keagamaan ( ) Olahraga ( ) Bertani/Berkebun ( )
Memelihara hewan ( ) Nonton TV ( ) Lain-lain
Sebutkan……………………………………………………………………………………
5. Bentuk bantuan apa yang di butuhkan lansia di masyarakat : ( ) Dana sehat ( ) Pelayanan kesehatan ( )
Kelompok lansia ( ) Panti jompo ( ) Penyuluhan kesehatan ( ) Lain-lain,
sebutkan………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….

13