......................, ...........................

2019

PERIHAL : PERMOHONAN DIANGKAT KEPADA YTH :

MENJADI CALON PEGAWAI BUPATI PELALAWAN
NEGERI SIPIL DILINGKUNGAN
PEMERINTAH KABUPATEN DI-
PELALAWAN PANGKALAN KERINCI

DENGAN HORMAT,
SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :
NAMA :
TEMPAT/TANGGAL LAHIR :
PENDIDIKAN :
ALAMAT :
NO. HP :
EMAIL :
DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DI
LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN PELALAWAN TAHUN ANGGARAN 2018. ADAPUN
KUALIFIKASI PENDIDIKAN DAN JABATAN YANG SAYA LAMAR ADALAH :
FORMASI JABATAN :
KUALIFIKASI PENDIDIKAN :
UNIT KERJA :
SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN BERKAS/DOKUMEN
PENDUKUNG SEBAGAI BERIKUT :
1. FOTOKOPI IJAZAH DAN TRANSKIP NILAI YANG TELAH DILEGALISIR
2. FOTOKOPI SERTIFIKAT PENDIDIK YANG TELAH DILEGALISIR*
3. FOTOKOPI SURAT TANDA REGISTER YANG TELAH DILEGALISIR*
4. SURAT PENETAPAN PENYETARAAN IJAZAH YANG TELAH DILEGALISIR*
5. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
6. SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA DAN LAIN-LAIN
7. SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH TUGAS SELAMA 10 TAHUN
8. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK) YANG MASIH BERLAKU
9. SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI DARI DOKTER RUMAH SAKIT
PEMERINTAH
8. SURAT KETERANGAN TIDAK MENGKONSUMSI/MENGGUNAKAN NARKOTIKA,
PSIKOTROPIKA, PREKURSOR DAN ZAT ADIKTIF LAINNYA DARI RUMAH SAKIT
PEMERINTAH
10.PASFOTO TERBARU BERLATAR BELAKANG MERAH 3X4 SEBANYAK 6 (ENAM) LEMBAR
DAN 4X6 SEBANYAK 2 (DUA) LEMBAR
11.FOTOKOPI KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) YANG MASIH BERLAKU/SURAT KETERANGAN
TELAH MELAKUKAN PEREKAMAN KTP-ELEKTRONIK DARI DUKCAPIL
12.BUKTI PENGALAMAN KERJA YANG DILEGALISIR PEJABAT YANG BERWENANG*

DEMIKIAN PERMOHONAN INI SAYA BUAT DENGAN SEBENARNYA, ATAS PERHATIAN DAN
PERTIMBANGAN BAPAK, SAYA UCAPKAN TERIMA KASIH.
PEMOHON,

Materai 6000

NAMA

NB : * di lampirkan bagi yang memiliki atau dibutuhkan sesuai klasifikasi jabatan yang dilamar