KETERANGAN LAHIR

No.: ______________________________________

Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

Pada hari ini ______________, tanggal _______________ pukul __________ telah lahir seorang bayi:

Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan*

Jenis Kelahiran : Tunggal/Kembar 2/Kembar 3/Lainnya*
Kelahiran ke : ____________________
Berat Lahir : ____________________ gram
Panjang Badan : ____________________ cm

di Rumah Sakit/Puskesmas/Rumah Bersalin/Polindes/Rumah Bidan/di * ____________________

Alamat : _______________________________________________________________________________
Diberi nama : _______________________________________________________________________________

Dari Orang Tua :

Nama Ibu : ____________________ Umur: _____ tahun

Pekerjaan : ____________________
KTP/NIK No. : ____________________
Nama Ayah : ____________________
Pekerjaan : ____________________
KTP/NIK No. ; ____________________
Alamat : ____________________
Kecamatan : ____________________
Kab./Kota : ____________________

_______________ , Tanggal _______________

Saksi I Saksi II Penolong Persalinan

(____________________) (____________________) (____________________)

* Lingkari yang sesuai

** Tanda tangan, nama lengkap, nomor induk pegawai, nama istansi

Lembar untuk mengurus akte kelahiran

http://foldercontohsurat.blogspot.com/