ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN PENYAKIT DISPEPSIA

DI RUANG PENYAKIT DALAM (AR-RAZZAQ)
RSUD RATU ZALECHA MARTAPURA

Dosen Pembimbing :

Nasrullah Wilutono, S.ST., MMR

Oleh:

Nama : Indah Purnama Sari

NIM : P07120117055

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN BANJARMASIN
PROGRAM STUDI DIPLOMA III
JURUSAN KEPERAWATAN
BANJARBARU
2019
 LEMBAR PENGESAHAN

Nama : Indah Purnama Sari

NIM : PO7120117055

Judul : Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Penyakit Dispepsia Di

Ruang Penyakit Dalam (Ar-Razzaq) RSUD Ratu Zalecha
Martapura

Martapura, 17 Juli 2019

Mengetahui,

Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik

Setiawan, S.Kep., Ners Nasrullah Wilutono, S.ST., MMR

 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN DENGAN PENYAKIT DISPEPSIA
DI RUANG PENYAKIT DALAM (AR-RAZZAQ)
RSUD RATU ZALECHA MARTAPURA

PENGKAJIAN
I. BIODATA
Nama : Ny. Hj. H
Usia : 60 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Ruangan di rawat : Kelas 3 Ar-Razzaq (RKPD)
No.RM : 41- XX - XX
Status perkawinan : Menikah
Tanggal MRS : 14 Juli 2019
Tanggal pengkajian : 15 Juli 2019
Diagnosa medis : Dispepsia Syndrome
Alamat : Desa Makmur Karya RT.003

Identitas penanggung jawab

Nama : Ny. Hj. A
Usia : 35 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Swasta
Suku : Banjar/Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Desa Makmur Karya RT.003
Hubungan dengan klient : Anak
II. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan Utama
a. Saat Masuk Rumah Sakit
Saat masuk rumah sakit pasien mengeluh nyeri ulu hati sejak 2
hari yang lalu, disertai dengan pusing, mual dan muntah ≥ 10 kali,
pasien merasakan ingin muntah ketika makanan dan minuman
dimasukkan ke dalam perutnya, tidak nafsu makan dan badan terasa
lemah.
b. Keluhan Saat Pengkajian
Saat di lakukan pengkajian pasien mengatakan kepalanya
masih sedikit pusing, pusing terasa hanyut, masih terasa nyeri di ulu
hati dan perut bagian kiri atas, nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-
tusuk, nyeri terus-menerus, skala nyeri 5 (0-10)/nyeri sedang, badan
terasa lemah, mual, muntah ± 6 kali, pasien mengatakan merasakan
ingin muntah setiap kali ketika makanan dan minuman dimasukkan ke
dalam perutnya dan tidak nafsu makan.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengatakan ± 1 minggu yang lalu sebelum masuk RS
pasien mengeluh nyeri di ulu hati dan perut bagian kiri atas, nyeri yang
dirasakan seperti ditusuk-tusuk, nyeri terus-menerus dengan skala nyeri 5
(0-10)/nyeri sedang, disertai dengan pusing, badan terasa lemah, mual,
muntah, pasien merasakan ingin muntah setiap kali ketika makanan dan
minuman dimasukkan ke dalam perutnya dan tidak nafsu makan. Pasien
mengatakan awalnya pasien sudah dibawa pergi berobat ke puskesmas
terdekat, dan hasil pemeriksaan dokter di sana adalah adanya peningkatan
asam lambung, oleh karena itu pasien diberi obat untuk lambung oleh
pihak puskesmas. Pasien mengatakan walaupun sudah berobat tetapi tetap
juga tidak ada perubahan dan nyeri ulu hati semakin memberat sejak 2 hari
yang lalu sehingga akhirnya pada tanggal 14 Juli 2019 sekitar pukul 12.50
WITA pasien langsung dibawa ke RSUD Ratu Zalecha Martapura oleh
keluarganya. Kemudian pada pukul 13.40 WITA pasien dipindahkan dan
 dirawat diruang Kelas III PR Ar-Razzaq (Ruang Penyakit Dalam) dengan
diagnosa medis Dispepsia Sindrome.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan sebelumnya sudah pernah dirawat di RS
dengan penyakit yang sama. Memiliki riwayat penyakit magh (dyspepsia),
dan Diabetes Mellitus (DM) ± sejak 3 tahun yang lalu.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang memiliki riwayat
penyakit yang sama seperti pasien derita saat ini.

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadan Umum
- Kesadaran : Compos Mentis
- Vital Sign : TD : 100/60 mmHg
N : 80 x/menit
R : 22 x/menit
T : 35,8 °C
SpO2 : 97 %
- GCS : 4.5.6 = 15
Eye (E) : 4, spontan dapat membuka mata
spontan ketika perawat mengucap
salam, pasien membuka mata.

Verbal (V) : 5, orientasi baik ketika perawat

memberikan pertanyaan pasien
menjawab dengan baik sesuai dengan
apa yang ditanyakan

Motorik (M) : 6, pasien dapat bergerak sesuai

perintah ketika perawat meminta
pasien untuk mengangkat tangan,
pasien dapat mengikuti perintah.
2. Kepala
Inspeksi : Kepala terlihat bersih tidak ada ketombe, dan rambut hitam
lurus dan panjang. Keadaan kulit kepala baik tidak terdapat
lesi, tidak terlihat benjolan.
Palpasi : Setelah di lakukan palpasi pada bagian kepala di ketahui bentuk
kepala simetris, tidak ada lesi dan terdapat nyeri di bagian
kepala.
P : Pusing seperti hanyut tetapi dapat teratasi dengan
memejamkan mata pusing pun berkurang
Q : seperti nyut-nyutan
R : pada bagian seluruh kepala
S : Skala 2 (0-10)/ nyeri ringan
T : hilang timbul

3. Mata
Inspeksi : Mata terlihat cukup bersih, simetris pada kanan dan kiri, tidak
ada peradangan, ketajaman penglihatan masih bagus dan jelas,
seklera warna putih, pupil isokhor, gerakan bola mata normal
dapat menggerakan ke 8 arah mata angin, lapang pandang 180º,
konjungtiva tidak anemis, reflex kornea bagus. Tidak
menggunakan alat bantu penglihatan.
Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada lesi, tidak terdapat nyeri tekan
pada bagian mata.

4. Hidung
Inspeksi : kondisi hidung terlihat bersih, bentuk hidung simetris, tidak ada
peradangan atau perdarahan, tidak ada polip pada hidung,
pasien juga mengatakan tidak pernah terjadi pendarahan, serta
pasien juga dapat membedakan bau seperti bau busuk dan bau
harum.
Palpasi : tidak ada benjolan maupun nyeri tekan.
5. Telinga
Inspeksi : kebersihan telinga bagus, bentuk simetris kanan dan kiri, pasien
mengatakan tidak pernah keluar cairan dari dalam telinga,
fungsi pendengaran bagus dan masih jelas, tidak menggunakan
alat bantu dengar.
Palpasi : Setelah di lakukan palpasi di ketahui struktur telinga simetris
tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan.

6. Mulut
Inspeksi : gigi cukup bersih, struktur gigi kurang rapat, fungsi menelan
tidak ada masalah, bicara normal/jelas, rongga mulut cukup
bersih, membran mukosa kering, fungsi pengecap bagus bisa
membedakan asam, manis, asin, pahit. Pasien mengatakan
fungsi mengunyah tidak terganggu.

7. Leher
Inspeksi : kebersihan leher baik, tidak ada peradangan, tidak ada
pembesaran tiroid dan limfe.
Palpasi : tidak ada peningkatan vena jugularis, arteri karotis teraba, tidak
ada nyeri leher

8. Dada
Inspeksi : kebersihan baik, bentuk dada simetris, pengembangan torak
sebelah kiri dan kanan maksimal, bernapas tidak menggunakan
alat bantu pernapasan, vokal fremitus normal tidak ada
perbedaan kanan dan kiri.
Auskultasi : Hasil auskultasi terdengar bunyi napas vesikuler.
Palpasi : Pasien mengatakan tidak terdapat nyeri pada dada
Perkusi : sonor pada perkusi suara nafas.
9. Jantung
Auskultasi : Setelah di lakukan auskultasi terdengar bunyi jantung s1
(lub) dan s2 (dub)
Palpasi dan perkusi: tidak ada terdapat nyeri tekan serta tidak ada
pembesaran jantung.

10. Abdomen
Inspeksi : bentuk simetris, warna kulit sawo matang, per- mukaan kulit
abdomen baik tidak ada lesi.
Auskultasi : terdengar bunyi bising usus
Perkusi : terdengar suara timpani
Palpasi : abdomen supel (lemas), tidak ada odem, terdapat nyeri tekan
pada abdomen.
Pasien mengatakan masih terasa nyeri di ulu hati dan perut
bagian kiri atas.

(kanan) (-) (+) (+) (kiri)

(-) (-) (-)

(-) (-) (-)

P : Nyeri akibat Dispepsia Sindrome (iritasi pada mukosa

lambung)
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : nyeri pada perut kiri atas dan epigastrium/ulu hati
S : Skala nyeri 5 (0-10)/ nyeri sedang
T : Nyeri terus-menerus
Skala Nyeri 0-10 (Comparative Pain Scale)
0 Tidak ada rasa sakit. Merasa normal.
1 Nyeri hampir tak terasa (sangat ringan) = Sangat ringan, seperti gigitan
nyamuk. Sebagian besar waktu Anda tidak pernah berpikir tentang rasa
sakit.
2 (tidak menyenangkan) = nyeri ringan, seperti cubitan ringan pada kulit.
3 (bisa ditoleransi) = nyeri Sangat terasa, seperti pukulan ke hidung
menyebabkan hidung berdarah, atau suntikan oleh dokter.
4 (menyedihkan) = Kuat, nyeri yang dalam, seperti sakit gigi atau rasa
sakit dari sengatan lebah.
5 (sangat menyedihkan) = Kuat, dalam, nyeri yang menusuk
6 (intens) = Kuat, dalam, nyeri yang menusuk begitu kuat sehingga
tampaknya sebagian mempengaruhi sebagian indra Anda, menyebabkan
tidak fokus, komunikasi terganggu.
7 (sangat intens) = Sama seperti 6 kecuali bahwa rasa sakit benar-benar
mendominasi indra Anda menyebabkan tidak dapat berkomunikasi
dengan baik dan tak mampu melakukan perawatan diri.
8 (benar-benar mengerikan) = Nyeri begitu kuat sehingga Anda tidak lagi
dapat berpikir jernih, dan sering mengalami perubahan kepribadian
yang parah jika sakit datang dan berlangsung lama.
9 (menyiksa tak tertahankan) = Nyeri begitu kuat sehingga Anda tidak bisa
mentolerirnya dan sampai-sampai menuntut untuk segera
menghilangkan rasa sakit apapun caranya, tidak peduli apa efek
samping atau risikonya.
10 (sakit tak terbayangkan tak dapat diungkapkan) = Nyeri begitu kuat tak
sadarkan diri. Kebanyakan orang tidak pernah mengalami sakala rasa
sakit ini. Karena sudah keburu pingsan seperti mengalami kecelakaan
parah, tangan hancur, dan kesadaran akan hilang sebagai akibat dari
rasa sakit yang luar biasa parah.
 Pengelompokan:
Skala nyeri 1-3 = berarti Nyeri Ringan (masih bisa ditahan, aktifitas tak
terganggu)
Skala nyeri 4-6 = berarti Nyeri Sedang (menganggu aktifitas fisik)
Skala nyeri 7-10 = berarti Nyeri Berat (tidak dapat melakukan aktifitas
secara mandiri)

11. Genitalia
Inspeksi : Tidak terpasang alat bantu seperti kateter. Pasien mengatakan
tidak ada keluhan pada bagian genitalia.

12. Ekstremitas atas dan bawah

Inspeksi : Setelah dilakukan inspeksi di dapat hasil : secara keseluruhan
cukup bersih, struktur tangan kanan dan kiri simetris, struktur
kaki kanan dan kiri simetris, kekuatan tonus otot tangan kiri
dan kanan seimbang tidak ada kekakuan sendi, kekuatan
tonus otot kaki kiri dan kanan seimbang tidak ada kekakuan
sendi.
Skala kekuatan tonus otot ekstremitas atas dan bawah :
Kekuatan otot seimbang 5 5
5 5
Tangan kanan =5
Tangan kiri =5
Kaki kanan =5
Kaki kiri =3

Skala keterangan kekuatan otot :

0= paralisis total
1= tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat di palpasi
2= gerakan otot penuh melawan gravitasi dengan topangan
3=gerakan yang normal melawan gravitasi dan melawan
tahanan minimal
 4=gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan
melakukan tahanan minimal
5=kekuatan normal, gerakan penuh yang normal melawan
gravitasi dan tahanan penuh
Palpasi : tidak terdapat nyeri diekstremitas bagian atas dan terdapat
kekakuan/nyeri sendi pada ekstremitas bagian bawah yaitu di
kedua lutut karena osteoporosis.

13. Kulit
Inspeksi : Setelah dilakukan inspeksi di dapat hasil : kebersihan kulit
cukup, struktur kulit sedikit kering dan sudah mulai
mengeriput karena proses penuaan, warna kulit sawo matang,
dan tidak ada lesi.
Palpasi : turgor kembali < 2 detik, keadaan kulit kering dan akral
hangat.

IV. KEBUTUHAN FISIK DAN PSIKOSOSIAL

1. Nutrisi
Di rumah : ± 2 minggu sebelum MRS pasien mengatakan makan pasien
kurang teratur (jarang) ada yang 3 x sehari, ada yang 2 x
sehari yaitu saat pagi, siang dan malam, tetapi sebelumnya
nafsu makan pasien bagus, tidak ada masalah, pasien makan
dengan jenis makanan yang bervariasi seperti nasi lembek,
sayur, ikan haruan dan lain-lain. Minum terkadang ± 6-7
gelas per hari.
Di RS : Pasien mengatakan tidak nafsu makan, yaitu merasa mual dan
muntah, merasakan ingin muntah setiap kali ketika makanan
dan minuman dimasukkan ke dalam perutnya, makan teratur
3 x sehari tetapi hanya mampu menghabiskan 2 sendok
makan dari 1 porsi makanan yang di sediakan oleh rumah
sakit dan juga mencoba makan makanan tambahan seperti
roti. Minum ± 1-2 gelas per hari.
2. Eliminasi
Di rumah : pasien mengatakan frekuensi BAB 1 x sehari, saat pagi hari,
konsistensi lembek, tidak ada keluhan saat BAB.
Sedangkan BAK lancar ± 4-5 x sehari, warna kuning, dan
tidak ada keluhan saat BAK.
Di RS : pasien mengatakan selama masuk rumah sakit belum ada
BAB, dan BAK ± 1-2 x kali sehari, warna kuning jernih,
tidak ada keluhan saat BAK.

3. Personal Hygiene
Di rumah : pasien mengatakan biasanya mandi 2 kali sehari, gosok gigi 2
kali sehari pagi-sebelum tidur, dan pasien mencuci rambut
2-3 x seminggu..
Di RS : pasien hanya diseka 2 x sehari dan sikat gigi 1 x sehari
dibantu oleh keluarganya serta belum ada keramas.

4. Istirahat dan tidur

Di rumah : pasien mengatakan tidur ± 6-7 jam dimalam hari, dan sekitar
2-3 jam di siang hari. Tidak ada keluhan tidur.
Di RS : pasien mengatakan selama berada di RS tidur selama ± 5-6
jam pada malam hari. Tidur siang selama 1 jam dan hanya
sebentar-sebentar saja.

5. Aktivitas
Di rumah : pasien hanya banyak melakukan aktivitas menyapu lantai,
mengepel lantai, membersihakan rumah, menonton TV dan
istirahat/rebahan di tempat tidur dan duduk-duduk didalam
rumah serta terkadang setiap sore bersosialisasi dengan
tetangga terdekat.
 Di RS : selama berada di RS pasien lebih banyak beristirahat di
ranjang dan duduk di ranjang.

6. Psikososial
a. Masalah yang mempengaruhi pasien adalah kepalanya masih sedikit
pusing, pusing terasa hanyut, masih terasa nyeri di ulu hati dan perut
bagian kiri atas, badan terasa lemah, mual, merasakan ingin muntah
setiap kali ketika makanan dan minuman dimasukkan ke dalam
perutnya dan tidak nafsu makan.
b. Persepsi pasien terhadap penyakitnya
- Hal yang di pikirkan saat ini adalah ingin cepat sembuh dan ingin
cepat pulang serta tidak lagi merasa nyeri ulu hati, pusing, mual,
muntah dan nafsu makan membaik.
- Harapan pasien setelah menjalani perawatan adalah bisa sembuh
seperti biasa dan dapat menjalankan aktifitas sehari-hari serta
berkumpul dengan keluarga.
- Tidak ada perubahan yang di rasakan setelah jatuh sakit tidak dapat
beraktivitas normal
c. Mekanisme koping terhadap stress adalah dialihkan dengan berdoa
kepada Allah SWT. dan keluarga selalu menemani pasien, serta
banyak tetangga pasien yang menjenguk ke RS.
d. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga yaitu rutinitas keluarga
menjadi terganggu karena harus menunggu pasien di RS secara
bergantian.
e. Pola interaksi sosial dengan keluarga dan tenaga kesehatan baik.
f. Hubungan pasien dengan tenaga kesehatan selama dirawat baik, pasien
bisa berkomunikasi secara kooperatif (mampu bekerja sama) dengan
tenaga kesehatan.
V. KEBUTUHAN SPIRITUAL
- Agama yang di anut : Islam
- Kegiatan spiritual yang di lakukan di RS : hanya berdoa dan sholat di
tempat tidur
- Dampak penyakit terhadap kegiatan spiritual membuat pasien hanya
beribadah, berdoa dan sholat 5 waktu diatas tempat tidur.

VI. DATA PENUNJANG

Hasil Pemeriksaan Instalasi Patologik Klinik
15 Juli 2019
TEST RESULT ABN NORMALS UNITS
WBC 14.98 3.2 - 10.0 10e3 / Ul
NEUT 82.0 40 – 70 %
LYMPH 10.8 20 – 40 %
MONO 4.1 3–9 %
EOS 0.1 0–5 %
BASO 0.2 0–1 %
LUC 3.0 0–4 %
RBC 3.96 3.8 – 5.0 10e6 / uL
HGB 12.1 12 – 16 g/dL
HCT 32.1 35 – 45 %
MCV 81.1 81 – 99 fL
MCH 30.6 28 – 34 pg
MCHC 37.7 32 – 36 g/dL
RDW 13.4 11.5 – 14.5 %
HDW 3.15 3.99 2.2 – 3.2 g/dL
CHCM 36.3 32.8 33 – 37 g/Dl
PLT 247 170 – 380 10e3/ uL
MPV 11.3 7.2 – 11.1 fL
Led : 113 mm/jam
 Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Gluc 279.9 70,0 – 99,0 Mg/dL

VII. TERAPI PENGOBATAN

Nama Obat Dosis Indikasi
RL 16 Tpm Ringer laktat adalah cairan infus yang biasa
digunakan pada pasien dewasa dan anak-anak
sebagai sumber elektrolit dan air untuk
hidrasi.
Inj. Pantoprazole Pantoprazole adalah obat yang digunakan
untuk meredakan gejala meningkatnya asam
lambung seperti sakit maag dan gejala refluks
1x1
asam lambung, misalnya rasa perih dan panas
di dada (heartburn), sulit menelan, serta batuk
yang tidak berhenti.
Inj. Ondansetron Ondansetron adalah obat yang digunakan
untuk mencegah serta mengobati mual dan
2x8
muntah yang disebabkan oleh efek
samping kemoterapi, radioterapi, atau operasi.
Inj. Antrain Obat Antrain adalah obat yang dikonsumsi
untuk menangani demam dan merupakan anti
nyeri. Obat ini mengandung natrium
k/p
metamizole (dipiron). Selain bisa mengurangi
nyeri, obat Antrain ini juga bisa digunakan
sebagai anti-inflamasi.
Novorapid Fungsi insulin suntik adalah untuk mengontrol
kadar gula (glukosa) dalam darah. Insulin ini
merupakan insulin sintetis atau buatan,
3x6
sebagai penggganti dari hormon insulin alami
yang dihasilkan oleh tubuh. Manfaat insulin
suntik adalah untuk menangani atau
 mengobati penderita penyakit diabetes melitus
yang tidak dapat mengontrol kadar gula darah
dalam tubuhnya.
Novorapid (insulin aspart) merupakan jenis
insulin analog dengan kerja cepat, tujuannya
adalah untuk menurunkan kadar gula darah
setelah makan, sehingga pemberiannya
dilakukan beberapa saat sebelum makan.
NovoRapid ini tidak menjaga kadar gula
darah untuk waktu jangka panjang.
Levemir Levemir adalah insulin buatan yang digunakan
untuk membantu kontrol gula darah pada
pasien diabetes, baik diabetes tipe
satu maupun tipe dua. Insulin adalah hormon
alami dalam tubuh manusia yang berfungsi
untuk menahan sel-sel tubuh agar dapat
0-0-10 memasukkan glukosa dan memecahnya
menjadi energi. Pada pasien diabetes, insulin
yang dihasilkan biasanya tidak dalam jumlah
yang tepat untuk membantu pemecahan
glukosa. Itu sebabnya dibutuhkan bantuan
insulin tambahan untuk menjaga agar kadar
gula dalam darah tetap dalam keadaan normal
Po/ alprazolam Alprazolam adalah obat golongan
benzodiazepine, yang biasanya
0,5 digunakan untuk mengatasi gangguan
0-0-1 kecemasan dan serangan panik. Obat ini dapat
membuat penggunanya merasa lebih tenang
dan tidak terlalu tegang
Po/ Rebamipide Rebamipide adalah obat untuk mengatasi
3x1 gastritis, tukak lambung, dan gangguan
lambung lainnya.Gastritis adalah suatu kondisi
 ketika lapisan kulit dalam lambung meradang
atau membengkak. Rebamipide masuk dalam
kelas obat antasida atau agen antirefluks.
Po/ Sucralfat Sukralfat adalah obat untuk mengobati dan
mencegah tukak lambung serta ulkus
duodenum. Obat ini bekerja dengan
3x1
membentuk lapisan pada bagian yang luka dan
melindunginya dari asam lambung yang dapat
memperlambat penyembuhan.
 ANALISA DATA

Hari/Tanggal Data Etiologi Masalah

Senin DS : Agen cedera Nyeri akut
15 Juli 2019 - Pasien mengatakan nyeri ulu hati dan biologis (iritasi
perut bagian kiri atas mukosa lambung)
- DO :
- K/U pasien lemah
- Pasien menunjukan ekspresi wajah
nyeri dengan terlihat meringis
P :Nyeri akibat Dispepsia
Sindrome (iritasi pada mukosa
lambung)
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : nyeri pada perut kiri atas dan
epigastrium/ulu hati
S : Skala nyeri 5 (0-10)/ nyeri
sedang
T : Nyeri terus-menerus

Senin DS : Mual dan muntah Penurunan

15 Juli 2019 - Pasien mengatakan mual, dan nutrisi kurang
muntah ± 6 kali dari kebutuhan
- Pasien mengatakan merasakan tubuh
ingin muntah setiap kali ketika
makanan dan minuman
dimasukkan ke dalam perutnya
dan tidak nafsu makan
- Pasien mengatakan hanya mampu
menghabiskan 2 sendok makan
dari porsi makanan yang di
sediakan oleh rumah sakit
 DO :
- Pasien tampak lemah
- Pasien tampak mual dan muntah
- Pasien tampak tidak menghabiskan
porsi makanan yang disediakan
rumah sakit

Senin DS : pasien mengatakan minum hanya Intake cairan yang Risiko ketidak
15 Juli 2019 ± 1-2 gelas per hari. kurang seimbangan
DO : cairan dan
- Pasien tampak lemas elektrolit
- Pasien tampak mual
- Mukosa bibir kering
- Muntah ± 5-6 x
- Cairan peroral hanya ± 1-2 gelas/ hari
- TTV: TD: 128/90 mmHg
N : 65 x / menit
RR : 30 x / menit
T : 36,2 0 C
SPo2 : 92 %

Prioritas masalah :
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis (iritasi mukosa lambung)
2. Penurunan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual dan
muntah
3. Risiko ketidakseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan intake cairan
yang kurang
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Rencana
Diagnosis
No. Tujuan dan
Keperawatan Intervensi Rasional
Kriteria Hasil
1. Nyeri akut Setelah dilakukan a. Kaji tingkat nyeri a. Untuk mengetahui
berhubungan tindakan pasien seberapa berat rasa nyeri
dengan agen keperawatan selama menggunakan yang dirasakan dan
cedera biologis 2 x 24 jam, rasa PQRST mengetahui pemberian
(iritasi mukosa nyeri pasien terapi sesuai indikasi
lambung) hilang/terkendali b. Observasi reaksi b. Untuk mengetahui letak
dengan kriteria non verbal dan dan penyebab rasa nyeri
hasil: ketidaknyamanan
- Pasien tidak c. Atur posisi yang c. Untuk mengurangi rasa
menunjukkan senyaman nyeri
ekspresi wajah mungkin
nyeri lagi (semifowler).
(melihat dengan d. Berikan d. Untuk mendukung
reaksi non lingkungan yang tindakan yang diberikan
verbal) nyaman. untuk mengurangi rasa
- Pasien nyeri
melaporkan e. Ajarakan teknik e. Untuk mengalihkan
bahwa nyeri nonfarmakologi perhatian agar pasien
berkurang seperti relaksasi tidak terfokus pada nyeri
- Menyatakan nafas dalam dan
rasa nyaman distraksi.
setelah nyeri f. Anjurkan pasien f. Dapat menghilangkan
berkurang untuk nyeri akut / hebat dan
- Skala nyeri menghindari menurunkan aktivitas
berkurang 0-1 makanan yang peristaltic.
(ringan) rentang dapat
0-10. meningkatkan
 - Ekspresi wajah kerja asam
rilex lambung.
g. Kolaborasi g. Untuk mengurangi rasa
dengan dokter nyeri
untuk pemberian
obat
analgetik/obat
anti nyeri sesuai
indikasi.

2. Penurunan Setelah dilakukan a. Kaji faktor yang a. Banyak faktor yang

nutrisi kurang tindakan asuhan mungkin menjadi mempengaruhi
dari kebutuhan keperawatan selama penyebab kekurangan nutrisi
tubuh 2 x 24 jam kekurangan sehingga identifikasi
berhubungan diharapkan nutrisi. faktor penyebab
dengan mual kebutuhan nutrisi menjadi penting
dan muntah terpenuhi dengan sebagai bahan
kriteria evaluasi : intervensi.
- Intake nutrisi b. Kaji pola nutrisi b. Untuk mengetahui
menigkat/terjadi dan perubahan perkembangan status
peningkatan yang terjadi nutrisi pasien
nafsu makan c. Kaji intake c. Ketidakseimbangan
- Diet habis 1 makanan pasien nutrisi penyebab utama
porsi makanan yang disediakan. adalah kurangnya
yang disediakan asupan makanan.
d. Beri diet dalam d. Untuk memenuhi
kondisi hangat kebutuhan nutrisi
e. Anjurkan pasien e. Mengurangi rasa mual
makan dengan dan meninngkatkan
porsi kecil tapi asupan nutrisi
sering.
f. Selingi makan f. Memudahkan makan
 dengan minum masuk ke lambung.
g. Hindari makanan g. Akumulasi gas dalam
dan minuman lambung menimbulkan
yang banyak mual dan rasa tidak
mengandung gas nyaman.
seperti kol, apel
dan lain lain.
h. Atur posisi h. Menghindari aspirasi
pasien semi dan mengurangi
fowler pada saat distensi.
memberikan
makanan.
i. Kolaborasi i. Merencanakan jenis,
dengan ahli gizi jumlah kalori dan diet
untuk yang sesuai kebutuhan
menentukan diet pasien.
yang sesuai

3. Setelah dilakukan a. Kaji TTV a. Mengetahui keadaan

Risiko
tindakan asuhan umum klien.
ketidakseimbang
keperawatan selama b. Monitor intake b. Mengetahui status
an cairan dan
3 x 24 jam dan output cairan.
elektrolit
diharapkan tidak cairan.
berhubungan
terjadi kekurangan c. Anjurkan klien c. Untuk memenuhi cairan
dengan intake
cairan dan elektrolit untuk banyak tubuh.
cairan yang
dengan kriteria minum.
kurang
evaluasi : d. Kolaborasi d. Mencegah terjadinya
- TTV stabil. dengan dokter muntah.
- Membran untuk
mukosa lembab. pemberian obat
- Tidak muntah anti muntah dan
lagi infus.
 CATATAN KEPERAWATAN

No. Hari/Tanggal Dx keperawatan Implementasi Evaluasi

1. Senin Nyeri akut a. Mengkaji tingkat nyeri S :
15 Juli 2019 berhubungan dengan pasien menggunakan
- Pasien mengatakan
agen cedera biologis PQRST nyeri ulu hati dan
(iritasi mukosa b. Mengobservasi reaksi non perut bagian kiri
lambung) verbal dan atas
ketidaknyamanan O:
c. Mengatur posisi yang - K/U pasien lemah
senyaman mungkin (semi - Pasien menunjukan
fowler). ekspresi wajah
d. Memberikan lingkungan nyeri dengan
yang nyaman. terlihat meringis
e. Mengajarakan teknik P :Nyeri akibat
nonfarmakologi seperti Dispepsia
relaksasi nafas dalam Sindrome
dengan cara tarik nafas (iritasi pada
melalui hidung tahan 3 mukosa
detik lali hembuskan lambung)
pelan-pelan melalui Q : Nyeri seperti
mulut. ditusuk-tusuk
f. Menganjurkan pasien R : nyeri pada
untuk menghindari perut kiri atas
makanan yang dapat dan
meningkatkan kerja asam epigastrium/ul
lambung. Seperti kol, apel u hati
dan lain-lain. S : Skala nyeri 5
g. Berkolaborasi dengan (0-10)/ nyeri
dokter yaitu untuk sedang
pemberian obat T : Nyeri terus-
analgetik/obat anti nyeri menerus
 sesuai indikasi. A: masalah belum
- Inj. Pantoprazole 1 x 1 teratasi
- Inj. Antrain k/p P:intervesi dilanjutkan
- P/O. Rebapimide 3 x 1

2. Senin Penurunan nutrisi a. Mengkaji faktor yang S:

08 Juli 2019 kurang dari mungkin menjadi - Pasien
kebutuhan tubuh penyebab kekurangan mengatakan mual,
berhubungan dengan nutrisi. dan muntah ± 6
mual dan muntah b. Mengkaji pola nutrisi dan kali
perubahan yang terjadi - Pasien
c. Mengkaji intake makanan mengatakan
pasien yang disediakan. merasakan ingin
d. Memberikan diet muntah setiap kali
makanan dalam kondisi ketika makanan
hangat dan minuman
e. Menganjurkan pasien dimasukkan ke
makan dengan porsi kecil dalam perutnya
tapi sering. dan tidak nafsu
f. Menganjurkan pasien makan
untuk selingi makan - Pasien
dengan minum mengatakan
g. Menganjurkan pasien hanya mampu
untuk menghindari menghabiskan 2
makanan dan minuman sendok makan dari
yang banyak mengandung porsi makanan
gas seperti kol, apel dan yang di sediakan
lain lain. oleh rumah sakit
h. Mengatur posisi pasien O :
semi fowler pada saat - Pasien tampak
memberikan makanan. lemah
i. Berkolaborasi dengan ahli - Pasien tampak mual
 gizi untuk menentukan dan muntah
diet yang sesuai - Pasien tampak tidak
menghabiskan porsi
makanan yang
disediakan rumah
sakit
A: masalah belum
teratasi
P:intervesi dilanjutkan

3. Senin Risiko
a. Mengukur Tanda Tanda S : pasien mengatakan
08 Juli 2019 ketidakseimbangan
Vital minum hanya ± 1-
cairan dan elektrolit
b. Memonitor intake dan 2 gelas per hari.
berhubungan dengan
output cairan. O:
intake cairan yang
c. Menganjurkan klien - Pasien tampak
kurang
untuk banyak minum. lemas
d. Berkolaborasi dengan - Pasien tampak mual
dokter untuk pemberian - Mukosa bibir kering
obat anti muntah dan - Muntah ± 5-6 x
infus. - Cairan peroral hanya
- Inj. Ondansetron 2 x 8 ± 1-2 gelas/ hari
- Infus RL 16 tpm - TTV:
TD: 128/90 mmHg
N : 65 x / menit
RR : 30 x / menit
T : 36,2 0 C
SPo2: 92 %
A : masalah belum
teratasi
P:intervesi dilanjutkan
 CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/ Diagnosa
No Perkembangan KET
Tanggal Keperawatan
1. Selasa Nyeri akut S : Pasien mengatakan nyeri pada ulu hati dan
16 Juli 2019 berhubungan perut bagian kiri atas sudah mulai berkurang
dengan agen tetapi nyerinya tetap masih ada
cedera biologis O :
(iritasi mukosa - K/U pasien sedang
lambung) - Pasien menunjukan ekspresi wajah nyeri
dengan terlihat meringis
P : Nyeri akibat Dispepsia Sindrome (iritasi
pada mukosa lambung)
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: Nyeri pada perut kiri atas dan
epigastrium/ulu hati
S : Skala nyeri 4 (0-10)/ nyeri sedang
T : Nyeri hilang timbul
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
I:
- Mengkaji tingkat nyeri pasien
menggunakan PQRST
- Mengobservasi reaksi non verbal dan
ketidaknyamanan
- Mengatur posisi yang senyaman mungkin
(semi fowler).
- Memberikan lingkungan yang nyaman.
- Mengajarakan teknik nonfarmakologi
seperti relaksasi nafas dalam dengan cara
tarik nafas melalui hidung tahan 3 detik
lali hembuskan pelan-pelan melalui mulut.
 - Menganjurkan pasien untuk menghindari
makanan yang dapat meningkatkan kerja
asam lambung. Seperti kol, apel dan lain-
lain.
- Berkolaborasi dengan dokter yaitu untuk
pemberian obat analgetik/obat anti nyeri
sesuai indikasi.
- Inj. Pantoprazole 1 x 1
- Inj. Antrain k/p
- P/O. Rebapimide 3 x 1
E : Nyeri ulu hati dan perut bagian kiri atas sudah
mulai berkurang tetapi nyerinya tetap masih
ada

2. Selasa Penurunan nutrisi S :

16 Juli 2019 kurang dari - Pasien mengatakan mualnya sudah mulai
kebutuhan tubuh berkurang, dan muntah ± 4 kali
berhubungan - Pasien mengatakan perasaan ingin muntah
dengan mual dan setiap kali ketika makanan dan minuman
muntah dimasukkan ke dalam perutnya dan nafsu
makan sudah mulai meningkat
- Pasien mengatakan hanya mampu
menghabiskan ± 4 sendok makan (sekitar ± ½
porsi) dari porsi makanan yang di sediakan
oleh rumah sakit
O:
- Pasien tampak sedikit lebih rileks
- Pasien tampak mual dan muntahnya sudah
mulai berkurang
- Pasien tampak hanya mampu menghabiskan
sekitar ± ½ porsi dari porsi makanan yang di
sediakan oleh rumah sakit
 A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
I:
- Mengkaji faktor yang mungkin menjadi
penyebab kekurangan nutrisi.
- Mengkaji pola nutrisi dan perubahan yang
terjadi
- Mengkaji intake makanan pasien yang
disediakan.
- Memberikan diet makanan dalam kondisi
hangat
- Menganjurkan pasien makan dengan porsi
kecil tapi sering.
- Menganjurkan pasien untuk selingi makan
dengan minum
- Menganjurkan pasien untuk menghindari
makanan dan minuman yang banyak
mengandung gas seperti kol, apel dan lain
lain.
- Mengatur posisi pasien semi fowler pada
saat memberikan makanan.
- Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan diet yang sesuai
E : mual sudah mulai berkurang dan nafsu makan
sudah mulai meningkat, makan sedikit

3. Selasa Risiko S : pasien mengatakan minumnya masih kurang

16 Juli 2019 ketidakseimbangan dan hanya minum ± 1-3 gelas per hari
cairan dan O :
elektrolit - Pasien tampak sedikit lebih rileks
berhubungan - Mual pasien tampak berkurang
dengan intake - Mukosa bibir masih kering
 cairan yang kurang - Muntah ± 4 x
- Cairan peroral hanya ± 1-3 gelas/ hari
- TTV:
TD: 100/60 mmHg
N : 76 x / menit
RR : 18 x / menit
T : 36,5 0 C
SPo2: 98 %
A : masalah teratasi sebagian
P:intervesi dilanjutkan
I:
- Mengukur Tanda Tanda Vital
- Memonitor intake dan output cairan.
- Menganjurkan klien untuk banyak minum.
- Berkolaborasi dengan dokter untuk
pemberian obat anti muntah dan infus.
Inj. Ondansetron 2 x 8
Infus RL 16 tpm
E : minumnya masih kurang

1. Rabu Nyeri akut

S:
17 Juli 2019 berhubungan
Pasien mengatakan nyeri pada ulu hati dan
dengan agen
perut bagian kiri atas sudah berkurang
cedera biologis
O:
(iritasi mukosa
- K/U pasien sedang
lambung)
- Pasien menunjukan ekspresi wajah lebih rileks
P : Nyeri akibat Dispepsia Sindrome (iritasi
pada mukosa lambung)
Q : Nyeri seperti berdenyut
R: Nyeri pada perut kiri atas dan
epigastrium/ulu hati
S : Skala nyeri 2 (0-10)/ nyeri ringan
 T : Nyeri hilang timbul
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
I:
- Mengkaji tingkat nyeri pasien
menggunakan PQRST
- Mengobservasi reaksi non verbal dan
ketidaknyamanan
- Mengatur posisi yang senyaman mungkin
(semi fowler).
- Memberikan lingkungan yang nyaman.
- Berkolaborasi dengan dokter yaitu untuk
pemberian obat analgetik/obat anti nyeri
sesuai indikasi.
- Inj. Pantoprazole 1 x 1
- Inj. Antrain k/p
- P/O. Rebapimide 3 x 1
E : Nyeri ulu hati dan perut bagian kiri atas sudah
berkurang

2. Rabu Penurunan nutrisi S :

17 Juli 2019 kurang dari - Pasien mengatakan sudah tidak lagi merasa
kebutuhan tubuh mual dan muntah
berhubungan - Pasien mengatakan sudah tidak lagi ingin
dengan mual dan muntah setiap kali ketika makanan dan
muntah minuman dimasukkan ke dalam perutnya dan
nafsu makan sudah meningkat
- Pasien mengatakan sudah mampu
menghabiskan ± 7 sendok makan (sekitar
±3/4 porsi) dari porsi makanan yang di
sediakan oleh rumah sakit
O:
- Pasien tampak lebih rileks
- Pasien tampak tidak lagi merasa mual dan
muntah
- Pasien tampak sudah mampu menghabiskan
sekitar ± 3/4 porsi dari porsi makanan yang di
sediakan oleh rumah sakit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
I:
- Mengkaji faktor yang mungkin menjadi
penyebab kekurangan nutrisi.
- Mengkaji pola nutrisi dan perubahan yang
terjadi
- Mengkaji intake makanan pasien yang
disediakan.
- Menganjurkan pasien makan dengan porsi
kecil tapi sering.
- Menganjurkan pasien untuk selingi makan
dengan minum
- Menganjurkan pasien untuk menghindari
makanan dan minuman yang banyak
mengandung gas seperti kol, apel dan lain
lain.
- Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan diet yang sesuai
E : mual sudah tidak lagi dan nafsu makan sudah
meningkat
3. Rabu Risiko S : pasien mengatakan minumnya sudah lumayan
17 Juli 2019 ketidakseimbangan bagus dan minum ± 4-5 gelas per hari
cairan dan O :
elektrolit - Pasien tampak sedikit lebih rileks
berhubungan - Mual pasien sudah tidak lagi
dengan intake - Mukosa bibir lembab
cairan yang kurang - Muntah (tidak ada lagi)
- Cairan peroral hanya ± 4-5 gelas/ hari
- TTV:
TD: 110/70 mmHg
N : 75 x / menit
RR : 19 x / menit
T : 36,7 0 C
SPo2: 96 %
A : masalah teratasi sebagian
P:intervesi dilanjutkan
I:
- Mengukur Tanda Tanda Vital
- Memonitor intake dan output cairan.
- Menganjurkan klien untuk banyak minum.
- Berkolaborasi dengan dokter untuk
pemberian obat anti muntah dan infus.
Inj. Ondansetron 2 x 8
Infus RL 16 tpm
E : minumnya sudah mulai lumayan bagus