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FECHA

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APELLIDO Y NOMBRE DEL NIÑO D.N.I:

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: EDAD:

DOMICILIO: TELEFONO:………………………………………………..

NIVEL DE ESCOLARIDAD: Escuela ……………..………………………………………………..

ENTREVISTADO y VINCULO CON EL NIÑO:

COMPOSICION FAMILIAR

Nombre Edad Nivel Educativo Ocupación Convive

Madre

Padre

Hermano/a

Hermano/a

Hermano/a

Otros

Si NO convive con padre o madre formular las siguientes preguntas:

Vive el P/M? SI NO > Cuando falleció?

En qué circunstancias?
Como afecto al niño?

Si vive ¿Ve con regularidad al niño?

SI > Mantiene buena relación con padre/madre?
NO > Desde cuando dejo de tener contacto? Por qué motivo?

MOTIVO DE CONSULTA

¿Quién deriva?

 ESTUDIOS MÉDICOS REALIZADOS / MEDICACIÓN ACTUAL

 ANTECEDENTES DE TTO. PSICOTERAPEUTICOS O PSIQUIATRICOS

Ha realizado o realiza tto. Psiquiátrico o psi?

SI > En que fecha?

Por que motivo?
Cuanto tiempo?

 ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD EN LA FAMILIA

Algún familiar sufre o ha sufrido enfermedad relevante ej: diabetes, cáncer, enfermedades cardíacas, respiratorias, patologías
psicológicas o psiquiátricas, discapacidad física u otras?

SI > Cual/es?
Tipo de enfermedad y vínculo del familiar
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 HISTORIA DEL NIÑO

Embarazo. ¿Fue un embarazo deseado/planificado por la madre, y por el padre? Respuesta emocional ante el anuncio. Cómo
evolucionaron sus sentimientos. Duración. Perdida de embarazos previos, intentos o amenazas de aborto. Elección del nombre.
¿Presentó la madre alguna enfermedad médica durante la gestación?

Parto y lactancia. Natural o Cesárea. Fecha de destete y condiciones.

Frente al llanto como era la forma en que lograbas calmarlo?

Iniciación de la marcha y el lenguaje.

Dentición (normal o dificultades?)

Control de esfínteres. Edad en que empezó el aprendizaje, la forma en que se realizó y la actitud de la madre frente a la
limpieza y suciedad.

Enfermedades operaciones u otros acontecimientos de importancia en la vida del niño

Juegos Predilectos.

Ingreso a la escuela (y dificultades en esta)

 Desarrollo de un día de su vida diaria (domingo o feriado y cumpleaños)

 ¿Cómo es la relación de los padres entre ellos, con sus hijos y con el medio familiar inmediato?
(Relación afectiva con el niño y lo que éste significa para ello)

Sexualidad
Adolescentes

Preguntas a los padres

 ¿Habla con su hijo/a de temas sexuales? Sí ( ) No ( )

Preguntas al paciente
 ¿Has estado o estas enamorada(o)? Sí ( ) No ( )
 ¿Has tenido o tienes relaciones sexuales? Sí ( ) No ( )
 ¿Si has tenido relaciones sexuales, éstas han sido:
Heterosexuales ( ) Otro ( )

Si es adolescente mujer
Fecha de última regla.............................................
¿Alguna vez has estado embarazada? Sí ( ) No ( )
¿Te han realizado algún aborto? Sí ( ) No ( )