Anda di halaman 1dari 1

PUSKESMAS IV DENPASAR SELATAN

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK


No. Dok.: F/11/WMM/2013 No. Rev.: 1 Tgl. Berlaku: 1 November 2013 Hal: 1 / 1

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama :....................................................................................................................
Umur :...................................................................................................................
Alamat :...................................................................................................................
No Telp. :...................................................................................................................
Diagnosis :...................................................................................................................
Tindakan :...................................................................................................................
Unit kerja :...................................................................................................................

Bersama ini saya menyatakan KESEDIAAN / KETIDAKSEDIAAN dilakukan tindakan dan prosedur pengobatan pada
: DIRI SENDIRI/ SUAMI / ISTRI/ ANAK/ ……………………………………………………………………………………………………
ALASAN JIKA TIDAK BERSEDIA:………………………………………………………………………………………………………………………….
Persetujuan/ penolakan ini Saya buat setelah mendapatkan penjelasan dari petugas kesehatan yang berwenang
di fasilitas kesehatan tersebut diatas.

Petugas pelaksana Denpasar,


Yang memberi persetujuan/penolakan

(…………………………………………..) (……………………………………….......)

PUSKESMAS IV DENPASAR SELATAN


PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK
No. Dok.: F/11/WMM/2013 No. Rev.: 1 Tgl. Berlaku: 1 November 2013 Hal: 1 / 1

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama :....................................................................................................................
Umur :...................................................................................................................
Alamat :...................................................................................................................
No Telp. :...................................................................................................................
Diagnosis :...................................................................................................................
Tindakan :...................................................................................................................
Unit kerja :...................................................................................................................

Bersama ini saya menyatakan KESEDIAAN / KETIDAKSEDIAAN dilakukan tindakan dan prosedur pengobatan pada
: DIRI SENDIRI/ SUAMI / ISTRI/ ANAK/ ……………………………………………………………………………………………………
ALASAN JIKA TIDAK BERSEDIA:………………………………………………………………………………………………………………………….
Persetujuan/ penolakan ini Saya buat setelah mendapatkan penjelasan dari petugas kesehatan yang berwenang
di fasilitas kesehatan tersebut diatas
Petugas pelaksana Denpasar,
Yang memberi persetujuan / penolakan

(…………………………………………..) (……………………………………….......)