Pengkajian

Biodata
Identitas Pasien
Nama : by T.D
Tempat/ Tgl Lahir : Ciamis, 4 Desember 2017
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan :-
Agama : Islam
Tanggal Pengkajian : 11 Maret 2018
Diagnose Medis : BBLR

Identitas Orang tua

Ayah
Nama : T.S
Usia : 31 Tahun
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Alamat : Dsn Cibiru RT 06 RW 12 Kec. Kawali Kab. Ciamis

Ibu
Nama : R.S
Usia : 30 Tahun
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Alamat : Dsn Cibiru RT 06 RW 12 Kec. Kawali Kab. Ciamis

Riwayat kesehatan
Riwayat kesehatan sekarang

Keluhan Utama:
Ibu by T.D mengatakan anaknya berat badannya kurang dari 2.000 gram
Riwayat Keluhan Sekarang:

Bayi Ny. R.S lahir di bidan pada tanggal 4 Desember 2013 dengan kehamilan 32
minggu (preterm) lahir dengan jenis kelamin perempuan, BB 2.000 gram, tidak
menangis, tidak ada respirasi spontan. Bayi Ny. R.s di rujuk ke RSUD Kartini
untuk mendapatkan perawatan yang lebih lanjut, di IGD bayi Ny. R.s mulai ada
respirasi spontan

1
30x/menit, mendapatkan terapi oksegen headbox 71iter/menit.
Mendapat advis terapi ampisilin, ca glucose, vitamin k dan dopamin.

Riwayat Penyakit Dahulu :

a. Prenatal :
Ibu by. T D mengatakan selama kehamilan itu merasakan mual dan muntah
yang berlebih (hiperemesis) pada usia kandungan I -4 bulan. Selama itu ibu
hanya mengkonsumsi susu ibu hamil saja. Dan pernah dropp selama 3 minggu
dan tidak dapat beraktifitas (bedrest total).

b. Natal :
 Melahirkan secara normal
 Persalinan dibantu oleh bidan
 Kehamilan 32 minggu
 BBL 2000 gr
 Panjang badan 43 cm

c. Post Natal :
Ibu By. TD nengatakan bayi lahir dengan BB kurang dari normal, sucking dan
rooting pada By.TP lemah, ASI NY. R.S kurang, puting agak masuk kedalam.
Saat ini bayi dibantu dengan susu formula.

Riwayat Kesehatan keluarga :

Ibu by TD mengatakan di dalam keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat
penyakit seperti yang dialami oleh klien saat ini, keluarga juga tidak memiliki
riwayat penyakit seperti stoke, DM, TBC, hipertensi dan penyakit lainnya yang
membahayakan.

Gonogram :

2
Riwayat Alergi :
By.TD berusia 3 hari dan belum diketahui mempunyai riwayat alergi atau tidak ada
riwayat alergi.

Riwayat Pengobatan
By. TD dirawat di RS mendapatkan infus D5% dengan 10 tetes, mendapatkan
injeksi Cefotaxim 2 x 150 mg, Gentamicin 1 x 150 mg, Dexametason 3 x 1 mg dan
Aminofilin 3 x 8 mg dan Obat oral Urdaflek 3 x 50 mg.

Pengkajian Nutrisi
 Berat badan sekarang = 2000 gr
 Panjang = 43 cm
 Pemberian makanan = By. TD mendapatkan susu formula sebagai
tambahan dan makanan pokoknya ASI.

Pengkajian Tumbuh Kembang

a. Pertumbuhan
BB : 2000 gr
Panjang badan : 43 cm
Lila : 7cm
Lida : 30 cm
Lika : 27 cm
b. Perkem bangan
Reflek rooting : + lemah
Reflek sucking : + lemah
Reflek morrow : + lemah
Reflek gratsing : + lemah
Reflek tonik neck : + lemah
Reflek berkedip : + lemah
Reflek glabela : + lemah
Reflek ekstrusi : + lemah
Reflek tartel : + lemah
Reflek maik raighting : + lemah
Reflek galan : + lemah
Reflek babinski : + lemah

3
Pengkajian Fungsi Gordon
a. Persepsi terhadap kesehatan
Ibu by.TD mengatakan anaknya dirawat saat ini karena berat badannya kurang
dan waktu lahir tidak menangis, By TD di lahirkan di Bidan tidak menangis
dan tidak ada respirasi spontan, kemudian by di rujuk ke RSUD.

b. Pola istirahat tidur

By. TD lebih banyak tidur, saat tidur mata tertutup penuh. by.TD. terbangun
jika merasa tidak nyaman, lapar, BAK ataupun BAB.

c. Pola nutrisi — metabolic

By. TD selama dirawat tidak terpasang NGT, by. TD mendapatkan ASI dari
ibunya, dan ada tambahan susu formula dikala ASI ibunya kurang. Ibu by. TD
memerah ASInya setelah diperintahkan oleh perawatnya.

d. Pola eleminasi
By BAK ± 9 kali/hari, wana kuning, jernih, dan berbau khas. Sedangkan BAB
± 8 kali/hari, warna kekuningan dengan konsistensi lembek.

e. Pola kognitif— perceptual

Ibu RS mengatakan tidak mengetahui tentang apa yang sedang dialami
anaknya. Ibu by. TD hanya mengetahui kalau anaknya kecil, tidak mengetahui
kalau anaknya mengalami BBLR.

f. Pola konsep diri

Ibu by. TD. mengatakan tidak malu terhadap kondisi anaknya sekarang. Ibu
by. TD percaya jika anaknya dapat sembuh dan tumbuh kembangnya akan
normal.

g. Pola koping
Ibu by. TD mengatakan merasa cemas terhadap kondisi anaknya. Saat di luar
atau saat tidak menunggumya ibu by. TD merasa was-was terhadap anaknya,
ibu by. TD menggunakan waktunya saat di luar untuk beristirahat. Setiap 2 jam
ibu by. TD masuk untuk mengetahui keadaan anaknya sekarang. Salain itu ibu
by. TD masuk jika dipanggil oleh perawatnya karena by.TD menangis.

h. Pola seksual
By. TD berjenis kelamin perempuan, alat kelamin bersih, tidak ada kelainan,
warna labia lebih gelap dari kulit sekitar, Labia belum menutup labia minora.

4
i. Pola peran - hubungan
Selama di RS ibu by TD setiap 2 atau 3 jam masuk untuk melihat anaknya atau
kalau dipanggil oleh perawatnya, ibu by TD masuk untuk mengecek keadaan
anaknya, apakah sedang menangis, lapar, atau popoknya basah karena BAB
atau BAK, terkadang hanya masuk untuk bisa dekat dengan anaknya.

j. Pola nilai dan kepercayaan

Ibu by TD mengatakan semua keluarganya adalah muslim, semua ikut
mendo'akan agar by. TD bisa cepat sembuh dan cepat berkumpul dengan
keluarganya kembali.

Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
KU : lemah
Kesadaran : compornentis
b. TTV
RR : 44 x/menit
NR : 120 /menit
s : 35,2 oC
c. Kulit
Agak kering, warna sudah kemerahan, tidak ada bekas Iuka, banyak rambut
laguna, tidak ada kelainan, tidak terdapat tanda lahir,
CRT < 3 detik.
d. Kepala
Bentuk mesocepale, rambut hitam, distribusi merata, ubun-ubun belum
menutup, tidak ada lesi di kulit kepala.
e. Mata
Bentuk simetris, reflek berkedip ada tetapi lemah, warna sclera agak
kuning, bersih, gerakan bola mata normal.
f. Hidung
Glabela reflek + , terdapat secret, tidak terdapat lesi, tidak terpasang NGT,
tidak tampak pernafasan cuping hidung.
g. Telinga