NO.

REKAM MEDIS ::

LEMBAR REKAM MEDIS PASIEN

UPK PUSKESMAS PERUMNAS II

NAMA : UMUM/BPJS/GRATIS :
TANGGAL LAHIR : L/P NO KTP :
AGAMA : NAMA KEPALA KELUARGA :
PEKERJAAN : TANGGAL MASUK :
ALAMAT : RIWAYAT ALERGI OBAT :
KELURAHAN : TELP./HP :

Pemeriksaan Pemeriksaan Diagnosis/

Tanggal Tata Laksana
Subjektif Objektif Kode Diagnosis

Keluhan Utama : KU :
R/: Asuhan Paramedis:
Kes :
TTV:
TD : RR :
RPS: N: T :
Antropometri
BB : TB :
Pemeriksaan Fisik :

ICD X :

Rujukan Internal :
RPD : Diagnosa
Keperawatan :
Jenis Edukasi Paraf
Pasien

1.

2.
RPK: Pemeriksaan Penunjang :
3.
ICD X :
4.
(Kode CA) :
Rujukan External :
RIWAYAT MENSTRUASI,
KEHAMILAN, MENYUSUI : Paraf Petugas

R/:
Keluhan Utama : Asuhan Paramedis:

KU :
RPS: Kes :
TTV:
TD : RR :
N: T :
Antropometri
BB : TB :
Pemeriksaan Fisik :

ICD X :
RPD :

Rujukan Internal :
Diagnosa
Keperawatan : Jenis Edukasi Paraf
Pasien

1.

2.
RPK: Pemeriksaan Penunjang : 3.

ICD X : 4.
(Kode CA) : Rujukan External :
RIWAYAT MENSTRUASI,
KEHAMILAN, MENYUSUI : Paraf Petugas