Metode

Sampel acak dari 300 pra-intervensi, 900 intervensi secara online, dan 900
sertifikat kematian secara intervensi online dan secara pelatihan, diselesaikan antara
Januari 2017 dan September 2017 dipilih untuk penelitian ini. Dokter tidak diberitahu
jika mereka dievaluasi sebelum dan sesudah intervensi. Semua sertifikat kematian online
diperoleh dari SINADEF.
Untuk penilaian, alat untuk menilai kualitas sertifikat kematian didapatkan dari
University of Melbourne digunakan [33]. Alat ini dirancang untuk menilai kualitas
praktik sertifikasi kematian dengan memeriksa adanya kesalahan umum dalam sertifikat
kematian. Alat ini juga dapat digunakan untuk menilai kualitas sertifikasi kematian
sebagai bagian dari penilaian rutin, atau untuk menilai kebutuhan pelatihan dokter dalam
merancang penyebab pelatihan sertifikasi kematian dan untuk mengevaluasi efek
pelatihan sertifikasi kematian. Kesalahan diklasifikasikan sebagai kesalahan besar atau
kecil, seperti yang ditunjukkan pada Tabel 1; dan kesimpulan skor kesalahan disebutkan
jika dua poin kesalahan besar dan satu poin kesalahan kecil. Kesalahan dikategorikan
sebagai besar atau kecil berdasarkan dampak bahwa kesalahan dapat memiliki pada
seleksi akhir penyebab kematian yang mendasarinya (UCOD) oleh pengkode kematian.
Jika risiko kesalahan identifikasi oleh coders tinggi, kesalahan itu diklasifikasikan
sebagai kesalahan besar. Misalnya, merekam beberapa penyebab per baris menyulitkan
coders untuk menerapkan aturan seleksi dan modifikasi untuk memilih UCOD. Di sisi
lain, keberadaan garis kosong memiliki dampak kecil pada proses pemilihan UCOD, dan
karenanya diklasifikasikan sebagai kesalahan kecil.

Kriteria inklusi dan eksklusi

Penelitian ini dilakukan di hampir semua departemen (24 dari 25, satu departemen
dikeluarkan karena koneksi internet yang tidak dapat diandalkan dan resistensi dokter
untuk menggunakan sistem online) yang mensertifikasi kematian menggunakan
SINADEF di Peru. Sertifikat kematian studi dimasukkan langsung ke SINADEF oleh
dokter yang mensertifikasi, dan sertifikat yang dimasukkan oleh ahli statistik terlatih.
Untuk meminimalkan faktor-faktor lain yang dapat memengaruhi kualitas sertifikasi,
seleksi tersebut mengecualikan sertifikat kematian dari dokter yang bukan dokter yang
mendampingi orang yang meninggal, dan sertifikat kematian yang terdaftar di luar
fasilitas kesehatan, karena dokter di sana mungkin tidak memiliki teknologi yang
memadai atau informasi untuk melengkapi sertifikat kematian dengan benar.

Prosedur Penelitian
Data dari sertifikat kematian yang dipilih (sertifikat online yang dilengkapi oleh
dokter dan sertifikat kematian kertas secara manual dimasukkan dalam SINADEF oleh
ahli statistik) diunduh.

Tabel 1. Matriks klasifikasi kesalahan besar dan kecil dinilai dalam sertifikat
kematian

Data tersebut mencakup informasi umum tentang usia, jenis kelamin, tempat dan
nama fasilitas kesehatan tempat orang tersebut meninggal; dan data sertifikasi seperti
nama dokter dan nomor registrasi Dewan Medis. Nama dan nomor registrasi Dewan
Medis dari para dokter dicocokkan dengan yang dari daftar hadir di pelatihan SINADEF,
untuk mengidentifikasi sertifikat untuk kelompok 'intervensi online dan pelatihan'. Nama
fasilitas kesehatan dicocokkan dengan informasi dari National Health Superintendence
(SUSALUD) untuk memilih tingkat fasilitas (I-III). Untuk melengkapi data tentang
spesialisasi dokter, informasi dari Dewan Medis digunakan.
Evaluasi sertifikat kematian dilakukan oleh seorang dokter dengan pengalaman
dalam sertifikasi kematian yang menerima pelatihan dalam menggunakan alat penilaian
sertifikasi kematian yang dilakukan sebagai bagian dari implementasi SINADEF.

Hasil Penelitian
Analisis data
Analisis bivariat dan multivariat dilakukan untuk menilai efektivitas tiga
kelompok intervensi. Hubungan bivariat dianalisis menggunakan chi-square dan t-tes.
Analisis multivariat yang dilakukan adalah regresi logit ordinal dari skor kesalahan,
untuk mengidentifikasi apakah intervensi memiliki dampak yang signifikan secara
statistik terhadap kualitas sertifikasi kematian (diukur dengan skor kesalahan),
mengendalikan faktor-faktor yang berpotensi mengacaukan.
Para kovariabel dalam model adalah status kelompok belajar (pra-intervensi,
intervensi online, intervensi online dan pelatihan), kelompok usia orang yang meninggal,
jenis kelamin, pengalaman dokter, spesialisasi dokter, tingkat fasilitas kesehatan, dan
penyebab kematian. (sebagaimana diklasifikasikan dalam kelompok Global Disease of
Disease [GBD]). Pengalaman dan spesialisasi dokter dan tingkat fasilitas kesehatan
mungkin berbeda antara tiga tahap penelitian, dan dimasukkannya mereka dalam regresi
menghilangkan bias yang mereka dapat masukkan ke dalam hasil untuk intervensi.
Logit ordinal cocok ketika variabel dependen dipesan, seperti skor kesalahan,
yang berkisar dari 0 hingga 9 [34]. Regresi logit asli menghasilkan rasio odds;
pertunjukan ini peluang kategori variabel memiliki skor kesalahan yang lebih tinggi
dibandingkan dengan kategori referensi untuk variabel itu, mengendalikan semua
variabel lain dalam regresi. Data dianalisis menggunakan Stata 15 [35].

Populasi penelitian
Dari Januari hingga September 2017, 22.727 kematian disertifikasi dalam
SINADEF dan 3298 kematian pada awalnya disertifikasi menggunakan sertifikat kertas
dan kemudian ditranskripsi ke dalam sistem. Dari catatan ini, 15.656 (69%) kematian
terjadi di fasilitas kesehatan dan 7071 kematian lainnya terjadi jauh dari fasilitas
kesehatan, termasuk di rumah, di tempat kerja, dll. Sebanyak 2517 dokter mengesahkan
15.656 kematian yang terjadi di fasilitas kesehatan , dengan 1257 dokter yang
mensertifikasi 2100 kematian dari sampel acak kami (sekitar 50% dari semua dokter yang
menggunakan SINADEF). Tingkat pengalaman dokter yang paling umum adalah 11-15
tahun di semua kelompok studi. Informasi lebih lanjut tentang atribut dari sertifikat
kematian yang dinilai disediakan dalam file tambahan 1.

Ketepatan sertifikat kematian

Tabel 2 menunjukkan bahwa kebenaran sertifikasi kematian jauh lebih tinggi
setelah intervensi, meningkat dari 0 hingga 30% karena pengenalan sistem online, dan
kemudian menjadi 43% dengan sistem dan pelatihan online. Kebenaran pada pra-
intervensi adalah 0% karena mayoritas yang jelas (96%) dari sertifikat tidak memiliki
interval waktu yang direkam. Ketika jenis kesalahan ini dihapus, kebenaran sertifikat pra-
intervensi meningkat menjadi 15%. Skor kesalahan komposit turun 38% karena
intervensi online, dan 26% lebih lanjut karena intervensi online dan pelatihan (Gbr. 1).
 Peningkatan yang paling penting dalam jenis kesalahan adalah dalam interval
waktu penyakit, dengan 66% dari sertifikat kelompok intervensi online dan pelatihan
memiliki ini selesai dengan benar. Ada juga peningkatan penting (22%) dalam kebenaran
urutan kejadian yang menyebabkan kematian, dan tidak lagi melaporkan kondisi yang
tidak jelas sebagai penyebab kematian (13%) (Tabel 3).
 Terjadinya kesalahan tambahan dalam sertifikat kematian menurun dari 32%
pada kelompok pra-intervensi, menjadi 21% pada kelompok intervensi online dan
pelatihan (Tabel 4). Dalam tipe kesalahan ini, 'yang lain' termasuk non-spesifikasi
hipertensi sebagai esensial atau sekunder, non-spesifikasi diabetes sebagai tipe I atau II,
dan mencatat UCOD di Bagian 2 dari sertifikat kematian. Tidak ada perubahan dalam
jumlah sertifikat dengan kesalahan 'lainnya' ini ketika membandingkan pra-intervensi
dengan intervensi online dan online dan pelatihan.
 Tabel 4 menunjukkan bahwa persentase sertifikat kematian dengan kesalahan apa
pun dan skor kesalahan rata-rata meningkat dengan usia orang yang meninggal.
Meskipun tidak ada penurunan linier dalam jumlah kesalahan dan skor kesalahan rata-
rata karena senioritas dokter meningkat, secara keseluruhan, dokter junior (dengan
pengalaman 0–5 tahun) memiliki jumlah sertifikat tertinggi dengan kesalahan dilaporkan
(81%) dan tertinggi skor kesalahan rata-rata (3,2).
Rumah sakit Tingkat II dan III umumnya berlokasi di daerah perkotaan,
sedangkan pusat kesehatan tingkat I terletak di daerah pedesaan; sertifikat dengan skor
kesalahan tertinggi termasuk yang dari fasilitas kesehatan Tingkat I, yang dengan
penyebab tidak dapat digunakan atau eksternal, dan yang disertifikasi oleh dokter yang
berspesialisasi dalam pengobatan darurat atau perawatan intensif. Untuk periode antara
menerima pelatihan dan menyelesaikan sertifikat kematian, skor kesalahan tertinggi
adalah dari dokter yang mensertifikasi antara 3 dan 6 bulan setelah pelatihan.
 Tabel 5 menunjukkan hasil dari regresi ordinal skor kesalahan dari pra-intervensi,
intervensi online, dan kelompok intervensi online dan pelatihan. Pengenalan sistem
online menghasilkan sertifikat kematian yang memiliki peluang lebih kecil untuk
memiliki skor kesalahan yang lebih tinggi dibandingkan dengan pra-intervensi (0,283).
Untuk sertifikat dalam intervensi online dan pelatihan, hanya ada 0,151 peluang memiliki
skor kesalahan yang lebih tinggi dibandingkan dengan pra-intervensi. Ini berarti bahwa
sertifikat dalam intervensi online dan pelatihan memiliki peluang 6,6 kali lebih besar (1 /
0,151) untuk memiliki skor kesalahan yang lebih rendah dibandingkan dengan sertifikat
pra-intervensi.
Analisis tambahan menunjukkan bahwa pengenalan intervensi pelatihan
menghasilkan peluang yang secara signifikan lebih kecil (0,535) memiliki skor kesalahan
yang lebih tinggi dibandingkan dengan intervensi online saja. Mengenai atribut
almarhum, kemungkinan memiliki skor kesalahan yang lebih tinggi meningkat seiring
bertambahnya usia, dan ini signifikan secara statistik.