Anda di halaman 1dari 26

TABULASI DATA

LANSIA
1) apakah ada anggota keluarga yang berusia yang berusia>53 tahun(usila)
Jenis Kelamin
No anggota
Laki-laki % Perempuan % Total
1. YA
2. Tidak
Total
2) jika ada program apa yang di ikuti
No program Frekuensi %
1. arisan
2. pengajian
3. senam lansia
4. olahraga
5. lain-lain
total
REMAJA
1. apa kegiatan remaja diluar sekolah
No jenis kegiatan Frekuensi %
1. keagamaan
2. karang taruna
3. olahraga
4. lain-lain
5. Total

2. apakah yang dilakukan remaja saat waktu luang


No jenis kegiatan Frekuensi %
1. Musik/TV
2. Olahraga
3. rekreasi
4. Keagamaan
Total
ABULASI DATA

Jenis Kelamin
%

%
TABULASI DATA

A. KOMPOSISI PENDUDUK
1) Distribusi Penduduk Berdasarkan Umur dan Jenis Kelamin
Jenis Kelamin
No Umur
Laki-laki % Perempuan % Total %
1. 0-1
2. >1-3
3. >3-5
4. >5-12
5. >12-18
6. >18-21
7. >21-55
8. >55
Total

2) Distribusi Penduduk Berdasarkan Pendidikan


No Pendidikan Frekuensi %
1. Belum Sekolah
2. Tidak Sekolh
3. TK
4. SD
5. SMP
6. SMA
7. Perguruan Tinggi
Total

3) Distribusi Penduduk Berdasarkan Pekerjaan


No Jenis Pekerjaan Frekuensi %
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Total

4) Distribusi Penduduk Berdasarkan Agama


No Agama yang dianut Frekuensi %
1. Islam
2. Kristen
3. Hindu
4. Budha
5. Konghuchu
Total
5) Berdasarkan Demografi (lanjutan)
No Kematian Tally F Ket
1.
2.
3.
Jumlah

6) Kematiaan 6 Bulan Terakhir


No Kematian Tally F Ket
1. Ya
2. Tidak
Jumlah
7) Penyebab Kematian
No Penyebab Kematian Tally F Ket
1. Sakit
2. Kecelakaan
3.
Jumlah

8) Umur Meninggal
No Umur Tally F Ket
1. 0-1 th
2. 1-3 th
3. 3-5 th
4. 5-12 th
5. 12-18 th
6. 18-21 th
7. 21-55 th
8. 55 th ke atas
Jumlah

9) Berdasarkan Jenis Kelamin


No Kematian Tally F Ket
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. Jumlah

10) Berdasarkan Tingkat Pendidikan


No Tingkat Pendidikan Tally F Ket
1. Belum Sekolah
2. TK/PA
3. SD/MI
4. SMP/MTs
5. SLTA
6. PT
7. Tidak Sekolah
Jumlah

11) Berdasarkan Tingkat Pendidikan Kepala Keluarga


No Tingkat Pendidikan Tally F Ket
1. Tamat SD
2. Tidak Tamat SD
3. Tamat SMP
4. Tidak Tamat SMP
5. Tamat SLTA
6. Tidak Tamat SLTA
7. Tamat PT
8. Pernah di PT
9. Sedang di PT
10. Tidak Sekolah
Jumlah

12) Berdasarkan Pekerjaan


No Kematian Tally F Ket
1. PNS
2. ABRI
3. Karyawan
4. Wiraswasta
5. Buruh
6. Pensiunan
7. Tidak Bekerja
Jumlah
B. Bila Dalam Keluarga Terdapat PUS
1) Usia PUS saat ini
No Usia PUS Tally F Ket
1. <20 th
2. 20-25 th
3. 25-30 th
4. 30-35 th
5. 35-40 th
6. 40-45 th
7. >45 th
Jumlah

2) Penggunaan Alat Kontrasepsi


No Penggunaan Kontrasepsi Tally F Ket
1. Ya
2. Tidak
Jumlah

3) Jenis Kontrasepsi
No Jenis Kontrasepsi Tally F Ket
1. IUD
2. Pil
3. Suntik
4. Implant
5. Lain-lain
Jumlah

4) Alasan Tidak Menggunakan Alat Kontrasepsi


No Alasan Tally F Ket
1. Tidak Tahu
2. Tidak Nyaman
3. Mahal
4. Dilarang Agama
Jumlah

5) Sumber Informasi KB
No Informasi Tally F Ket
1. Petugas Kesehatan
2. Orang Lain
3. Media Elektronik
4. Media Massa
Jumlah

6) Kondisi Kesehatan PUS


No Kondisi Tally F Ket
1. Sehat
2. Sakit
Jumlah

7) Tindakan Yang Dilakukan Bila Sakit


No Tindakan Tally F Ket
1. Ke Yan. Kes
2. Didiamkan saja
3. Obat Warung
4. Alternatif
Jumlah

8) Masalah Kesehatan Pada PUS


No Masalah Tally F Ket
1. Infertil
2. Kista
3. Impotensi
Jumlah
C. Bila Dalam Keluarga Terdapat Ibu Hamil
1) Usia Kehamilan
No Usia Kehamilan Tally F Ket
1. 1-3 bln
2. 3-6 bln
3. 6-9 bln
Jumlah

2) Peningkatan Berat Badan Selama Kehamilan (Trimester III)


No Peningkatan BB Tally F Ket
1. <9 kg
2. 9-12 kg
3. >12 kg
Jumlah

3) Frekuensi Makan
No Frekuensi Makan Tally F Ket
1. 3x makanan pokok + selingan
2. 3x makanan pokok & tanpa selingan
3. <3x dan tanpa selingan
Jumlah

4) Pemeriksaan Kehamilan
No Pemeriksaan Tally F Ket
1. Ya
2. Tidak
Jumlah

5) Tempat Pemeriksaan
No Tempat Tally F Ket
1. Bidan
2. Dokter
3. Bidan Terlatih
4. Lain-lain
Jumlah

6) Frekuensi Pemeriksaan
No Frekuensi Pemeriksaan Tally F Ket
1. 1 Kali
2. 2 Kali
3. 3 Kali
4. 4 Kali
5. > 4 Kali
Jumlah

7) Alasan Tidak Melakukan Pemeriksaan


No Alasan Tally F Ket
1. Jauh
2. Takut
3. Tidak Tahu
4. Malas
5. Mahal
Jumlah

8) Pemberian Imunisasi TT
No Imunisasi TT Tally F Ket
1. Ya
2. Tidak
Jumlah
9) Frekuensi Pemberian Imunisasi PT
No Frekuensi Imunisasi Tally F Ket
1. 1 Kali
2. 2 Kali
Jumlah

10) Alasan Tidak diimunisasi PT


No Alasan Tally F Ket
1. Jauh
2. Takut
3. Tidak Tahu
4. Malas
5. Mahal
Jumlah

11) Kondisi Ibu Hamil


No Kondisi Tally F Ket
1. Sehat
2. Sakit
Jumlah

12) Masalah Kesehatan Ibu Hamil


No Masalah Tally F Ket
1. Anemia
2. DM
3. Pre Eklamasi
Jumlah
D. Bila Dalam Keluarga Terdapat Ibu Nifas
1) Penolong Saat Melahirkan
No Penolong Tally F Ket
1. Bidan
2. Dokter
3. Dukun Terlatih
4. Lain-lain
Jumlah

2) Pemberian Informasi
No Informasi Tally F Ket
1. Ya
2. Tidak
Jumlah

3) Jenis Informasi yang didapat


No Informasi Tally F Ket
1. Kebersihan Diri
2. Perawatan Payudara
3. Perawatan Kehamilan
4. Memandikan Bayi
5. Perawatan Tali Pusat
Jumlah

4) Kondisi Ibu Nifas


No Kondisi Tally F Ket
1. Sehat
2. Sakit
Jumlah

5) Masalah Kesehatan Ibu Nifas


No Masalah Tally F Ket
1. Pendarahan
2. Anemia
3. Infeksi
Jumlah
E. Bila Dalam Keluarga Terdapat Ibu Menyusui
1) Informasi Cara Pemberian ASI
No Informasi Tally F Ket
1. Ya
2. Tidak
Jumlah

2) Jenis Informasi yang didapat


No Jenis Informasi Tally F Ket
1. Perawatan Payudara
2. Manfaat ASI
3. Teknik Menyusui
Jumlah

3) Pemberian Kolostrum
No Kolostrum Tally F Ket
1. Ya
2. Tidak
Jumlah
4) Usia Pemberian ASI Ekslusif
No Usia Pemberian Tally F Ket
1. 4 bln
2. 6 bln
Jumlah

5) Usia Pemberian ASI


No Usia Pemberian Tally F Ket
1. 6 bln
2. 6-12 bln
3. 12-18 bln
4. 18-24 bln
Jumlah

6) Masalah Kesehatan Ibu Menyusui


No Masalah Tally F Ket
1. Mastitis
2. ASI tidak keluar
Jumlah

F. Bila Dalam Keluarga Terdapat Balita


1) Usia Balita
No Usia Tally F Ket
1. 0-1 thn
2. 1-3 thn
3. 3-5 thn
Jumlah
2) Berat Badan Balita
No Berat Badan Tally F Ket
1. Normal
2. Tidak Normal
3. Jumlah

3) Status Gizi Balita Berdasarkan KMS


No Status Gizi Tally F Ket
1. Garis Merah
2. Garis Kuning
3. Garis Hijau
4. Garis Kuning diatas Hijau
Jumlah
4) Jenis Imunisasi
No Imunisasi Tally F Ket
1. BCG
2. DPT 1
3. DPT 2
4. DPT 3
5. Polio 1
6. Polio 2
7. Polio 3
8. Polio 4
9. Campak
10. Hepatitis 1
11. Hepatitis 2
12. Hepatitis 3
Jumlah

5) Kelengkapan Imunisasi
No Imunisasi Tally F Ket
1. Tidak Lengkap
2. Belum Lengkap
3. Lengkap
Jumlah

6) Penimbangan Balita
No Penimbangan Tally F Ket
1. Ya
2. Tidak
Jumlah

7) Alasan tidak melakukan penimbangan


No Alasan Tally F Ket
1. Jauh
2. Malas
3. Repot
4. Tidak Tahu
Jumlah

8) Pemberian Makanan Selingan diantara Waktu Makan


No Makanan Selingan Tally F Ket
1. Ya
2. Kadang-kadang
3. Tidak
Jumlah

9) Kondisi Balita Saat Ini


No Kondisi Tally F Ket
1. Sehat
2. Sakit
Jumlah

10) Masalah kesehatan Balita


No Masalah Tally F Ket
1. ISPA
2. Diare
3. Gizi Kurang
Jumlah

G. Bila Dalam Keluarga Terdapat Anak Prasekolah dan Usia Sekolah


1) Kebiasaan Anak Melakukan Kebersihan Gigi
No Kebiasaan Tally F Ket
1. 1 Kali
2. 2 Kali
3. 3 Kali
Jumlah
2) Kondisi Gigi Saat Ini
No Kondisi Tally F Ket
1. Berlubang dan Hitam
2. Gusi Bengkak & Berdarah
3. Bersih dan Sehat
Jumlah

3) Kebiasaan Mencuci Tangan Sebelum dan Sesudah Makan


No Kebiasaan Tally F Ket
1. Ya
2. Tidak
Jumlah

4) Kebiasaan Memakai Alas Kaki Saat Bermain


No Kebiasaan Tally F Ket
1. Ya
2. Tidak
Jumlah

5) Kondisi Anak Saat Ini


No Kondisi Tally F Ket
1. Sehat
2. Sakit
Jumlah

6) Masalah Kesehatan Anak


No Masalah Tally F Ket
1. Cacingan
2. Caries
Jumlah

H. Bila Dalam Keluarga Terdapat Remaja


1) Kegiatan Remaja Setelah Pulang Sekolah
No Kegiatan Tally F Ket
1. Bekerja
2. Bermain
Jumlah

2) Tindakan Saat Ada Masalah


No Tindakan Tally F Ket
1. Kabur
2. Marah
3. Diam
Jumlah

3) Kondisi Remaja
No Kondisi Tally F Ket
1. Sehat
2. Sakit
Jumlah

4) Masalah Kesehatan Remaja


No Masalah Tally F Ket
1. Narkoba
2. Seks Bebas
Jumlah
I. Bila Dalam Keluarga Terdapat Dewasa
1) Kegiatan Dewasa Setelah Lulus
No Kegiatan Tally F Ket
1. Bekerja
2. Menikah
Jumlah

2) Kondisi Dewasa
No Kondisi Tally F Ket
1. Sehat
2. Sakit
Jumlah

3) Masalah Kesehatan Dewasa


No Masalah Tally F Ket
1. Gastritis
2. Typoid
3. Kecelakaan
Jumlah
J. Bila Dalam Keluarga Terdapat Lansia
1) Jumlah Lansia dalam rumah
No Lansia Tally F Ket
1. Laki-laki
2. Perempuan
Jumlah

2) Penyakit Keturunan Dalam Keluarga


No Jenis Penyakit Tally F Ket
1. Jantung
2. Hipertensi
3. DM
4. Asma
Jumlah

3) Pemeriksaan Gula Darah dalam 3 Bulan terakhir


No Lansia Tally F Ket
1. Ya
2. Tidak
Jumlah

4) Hasil Pemeriksaan Darah :

5) Kondisi Lansia Saat Ini


No Kondisi Tally F Ket
1. Sehat
2. Sakit
Jumlah

6) Masalah Kesehatan Lansia


No Masalah Tally F Ket
1. katarak
2. Rematik
3. Hipertensi
Jumlah

7) Tindakan yang dilakukan saat sakit


No Tindakan Tally F Ket
1. Yan. Kes
2. Didiamkan Saja
3. Minum Obat Warung
Jumlah
8) Kegiatan Lansia sehari-hari
No Kegiatan Tally F Ket
1. Ikut Pengajian
2. Menjaga Cucu
3. Berkebun
Jumlah

9) Pembentukan Posyandu Lansia


No Posyandu Tally F Ket
1. Ya
2. Tidak
Jumlah

10) Alasan Perlu Dibentuk Posyandu Lansia


No Alasan Tally F Ket
1. Repot
2. Tidak Penting
Jumlah

K. Pengkajian Psikososial
1) Masalah Gangguan Jiwa dalam Keluarga
No Masalah Jiwa Tally F Ket
1. Ya
2. Tidak
Jumlah

2) Kondisi klien Gangguan Jiwa dalam Keluarga


No Kondisi Tally F Ket
1. Depresi
2. Amuk
Jumlah

3) Upaya Mengatasi Adanya Gangguan Jiwa dalam Keluarga


No Upaya Tally F Ket
1. Yan. Kes
2. Didiamkan Saja
3. Alternatif
Jumlah

L. Kesehatan lingkungan dan Perilaku Kesehatan Keluarga


1) Pengolahan Sayuran sebelum dimasak
No Pengolahan Tally F Ket
1. Dipotong baru dicuci
2. Dicuci baru dipotong
Jumlah

2) Penyajian Makanan yang telah dimasak


No Penyajian Tally F Ket
1. Tertutup
2. Terbuka
Jumlah

3) Kebiasaan menggantung Pakaian


No Kebiasaan Tally F Ket
1. Ya
2. Tidak
Jumlah
4) Pembuangan Limbah Keluarga
No Limbah Tally F Ket
1. Ditumpuk
2. Dikubur
3. Dibakar
4. Diambil Petugas
Jumlah

5) Pembuangan Limbah WC
No Limbah WC Tally F Ket
1. Septic WC
2. Got
3. Kali/Sungai
4. Lain-lain
Jumlah

6) Sumber Air Bersih


No Sumber Air Tally F Ket
1. PAM/Ledeng
2. Sumur
3. Sungai
4. Pompa Air/Listrik
Jumlah

7) Jarak Sumber Air Bersih dengan Septic Tank


No Jarak Tally F Ket
1. <10 m
2. > 10 m
Jumlah

8) Keadaan Air di Rumah


No Air Tally F Ket
1. Berasa
2. Berbau
3. Berwarna
4. Ada Endapan
Tidak Berasa
5. Tidak berwarna
Tidak Berbau
Jumlah

9) Kebiasaan Mandi Keluarga


No Mandi Tally F Ket
1. <2x/hari
2. >2x/hari
Jumlah
10) Kebiasaan Keluarga menggunakan Handuk
No Handuk Tally F Ket
1. Sendiri-sendiri
2. Bersama-sama
Jumlah

11) Kebiasaan Membersihkan Bak Mandi/Tempat Penampungan Air


No Kebiasaan Tally F Ket
1. < Seminggu
2. 1 x Seminggu
3. > Seminggu
Jumlah

12) Kondisi Lantai WC


No Lantai WC Tally F Ket
1. Licin
2. Tidak Licin
Jumlah

13) Kondisi Tempat Penampungan Air Untuk Masak


No Ditutup Tally F Ket
1. Ya
2. Tidak
Jumlah
14) Sinar Matahari Masuk ke Dalam Rumah
No Sinar Masuk Tally F Ket
1. Ya
2. Tidak
Jumlah

15) Pencahayaan di Dalam Rumah


No Pencahayaan Tally F Ket
1. Terang
2. Kurang Terang
3. Tidak Terang
Jumlah

16) Kondisi Penataan Rumah


No Rumah Tally F Ket
1. Rapi
2. Berantakan
Jumlah

17) kebersihan Rumah


No Rumah Tally F Ket
1. Bersih
2. Tidak Bersih
Jumlah

18) Kondisi Lantai Rumah


No Lantai Tally F Ket
1. Licin
2. Tidak Licin
Jumlah

19) Sumber Pencemaran Lingkungan


No Pencemaran Tally F Ket
1. Ya
2. Tidak
Jumlah

20) Bila ada, Sebutkan Asal Pencemaran Lingkungan


No Asal Pencemaran Tally F Ket
1. Pabrik
2. Kenderaan
Jumlah

21) Pemanfaatan Pekarangan


No Pemanfaatan Pekarangan Tally F Ket
1. Ada
2. Tidak
Jumlah

22) Bila ada, Dimanfaatkan Untuk


No Pekarangan Tally F Ket
1. Taman
2. Kebun
Jumlah

23) Keberadaan Jentik Nyamuk


No Jentik Nyamuk Tally F Ket
1. Ya
2. Tidak
Jumlah