Blitar, Januari 2019

Kepada
Yth. Bapak Walikota Blitar
di
BLITAR

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis kelamin :
Agama :
Pendidikan terakhir :
Jabatan yang dilamar :
Nomor Kartu Peserta Ujian :
Alamat Domisili :
Alamat KTP :

Dengan ini menyampaikan dengan hormat permohonan kepada Bapak Walikota Blitar berkenan
mengangkat kami menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kota Blitar Tahun
2018 sebagai …………………(disebutkan tugas pekerjaan yang dilamar, contoh : Guru Kelas Ahli
Pertama, Perencana Ahli Pertama, Perekam Medis dst).
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut :
1. Fotocopy Ijasah SD sampai dengan Ijazah Terakhir yang digunakan untuk melamar.
2. Fotocopy Transkrip Nilai Ijasah .
3. Fotocopy Akta Mengajar yang dilegalisir (bagi Tenaga Pendidik yang mempunyai)
4. Fotocopy Surat Tanda Registrasi yang dilegalisir (bagi Tenaga Kesehatan)
5. Daftar Riwayat Hidup
6. Surat Pernyataan 5 Point
7. Surat Pernyataan Bersedia Mengabdi dan Tidak Pindah selama 10 Tahun ;
8. Surat Keterangan Catatan Kepolisian yang dikeluarkan oleh Kepolisan
Resort Kepolisian Daerah.
9. Surat Keterangan Sehat Jasmani dari Dokter Rumah Sakit Pemerintah.
10. Surat keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkoba/psikotropika, prekursor dan zat
adiktif lainnya dari Rumah Sakit Pemerintah ;
11. Pasfoto 4x6 berlatar belakang merah 6 lembar dan 3x4 berlatar belakang merah 6 lembar
12. Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku / Surat Keterangan telah melakukan
perekaman KTP-eIektronik dari Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil.
13. Kartu Keluarga yang dilegalisir
Demikian surat lamaran ini dibuat dengan sebenarnya. Apabila dikemudian hari ditemukan
data/keterangan yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan kelulusan
saya pada seleksi CPNS Pemerintah Kota Blitar Tahun 2018. Atas perhatiannya diucapkan terima
kasih.

Hormat saya,
Materia
Rp.6.000

Nama