Anda di halaman 1dari 24

AKSES TERHADAP REKAM MEDIS

No. Kode :
Terbitan :
PEMERINTAH SOP No. Revisi :
PUSKESMAS BOJONG
KAB. PEKALONGAN Tgl. MulaiBerlaku :
II
Halaman :
Tanda Tangan
Ditetapkan oleh: Mudiyono,S.KM,M.Kes
Kepala Puskesmas Bojong II NIP:19750123 200003 1 003

1. Pengertian a. Rekam medis adalah berkasyang berisi catatan dan


dokumen antara lain, identitas pasien, hasil pemeriksaan,
pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
b. Akses rekam medis adalah suatu kegiatan dimulai dari
pencatatan selama pasien mendapatkan pelayanan medik,
dilanjutkan dengan penanganan berkas dari
tempatpenyimpanan untuk melayani permintaan/
peminjaman apabila dari pasien atau untuk keperluan
yang berhubungan dengan hokum.
c. Petugas melaksanakan akses rekam medis sesuai dengan
tugas dan tanggung jawabnya.
d. Rekam medis pasien Bojong II dismpan dalam bentuk
family folder.

2. Tujuan Sebagai pedoman dalam mengakses terhadap rekam medis


3. Kebijakan SK Kepala PUSKESMAS BOJONG II No. ………………….
4. Referensi PERMENKES NO 269/ MENKES /PER/III/2008
5. Langkah – langkah a. Petugas pendaftaran meminta kartu berobat pasien
b. Petugas pendaftaran mencari rekam medis pada saat pasien
mendaftar
c. Jika pasien lupa membawa kartu berobat atau kartu berobat
hilang, petugas pendaftaran akan menanyakan nama kepala
keluarga dan alamat dimana pasien tinggal.
d. Petugas pendaftaran mencari nomor rekam medis pasien di
buku arisp nomor rekam medis sesuai alamat tempat pasien
tinggal.
e. Jika nomor rekam medis sudah ditemukan, petugas
pendaftaran mencari family flder di rak penyimpanan sesuai
dengan nomor rekam medis.
f. Petugas pendafataran menanyakan anggota keluarga yang akan
diperiksa.
g. Petugas pendaftaran mengambil lembar status pasien yang
akan periksa didalam Famili folder.
h. Petugas pendafataran membutuhkan tanggal periksa dan usia
pelanggan di dalam Famili Folder.
i. Petugas pendaftaran membubuhkan tanggal periksa dan
didalam lembar status rekam medis.
j. Petugas pendaftaran mengisi buku register pelanggan meliputi
nama pelanggan yang akan periksa, nama kepala Keluarga,
nomor rekam medik , usia pelanggan dan alamat pelanggan.
k. Petugas pendaftaran menyarahkan rekam medis pasien pasien
kepada petugas yang bertugas di poliklinik yang dituju oleh
pelanggan.
l. Petugas poliklinik melaksanakan pengkajian, pemeriksaan,
menentukan diagnose dan pengobatan kepada pelanggan.
m. Petugas poliklinik menuliskan semua pengkajian,
pemeriksaan, diagnose dan pengobatan yang diberikan kepada
pelanggan serta perawatan lebih lanjut didalam rekam medis
pelanggan dan di dalam buku register pelanggan yang ada di
ruang polilinik.
n. Petugas poliklinik menyerahkan rekam medis pelanggan
kepada petugas pendaftaran.
o. Petugas pendaftaran menyimpan rekam medik d dalam family
folder.
p. Petugas pendaftaran menyimpan family folder pada rak
penyimpanan sesui dengan urutan nomor family folder.

6. Diagram Alir
Petugas minta Petugas mencari RM Mengisi buku
kartu Membubuhkan tgl register

Petugas Poli Petugas melakukan Menyerahkan RM ke


mencatat hasil di pengkajian, pemeriksaan, poli tujuan
RM diagnose, pengobatan

Petugas mencatat di Petugas Penyimpanan RM di


buku register mengembalikan RM FF dan
kr loket pendaftaran mengembalikan
ke rak

7. unit terkait  Buku Register


 Rekam medik
8. Rekaman Historis Perubahan
No Yang Dirubah Isi Perubahan Tgl. Mulai Diberlakukan
MENILAI KELENGKAPAN REKAM MEDIS

No. Kode :
Terbitan :
PEMERINTAH SOP No. Revisi :
PUSKESMAS
KAB. PEKALONGAN Tgl. MulaiBerlaku :
BOJONG II
Halaman :
Tanda Tangan
Ditetapkan oleh: Mudiyono,S.KM,M.Kes
Kepala Puskesmas Bojong II NIP:19750123 200003 1 003

1. Pengertian Menilai kelengkapan rekam medik adalah prosedur yang


digunakan untuk menialai kelengkapan rekam medis agar
pelayanan dapat berjalan sesuai prosedur.

2. Tujuan Sebagai pedoman petugas dalam menilai kelengkapan Rekam


Medis
3. Kebijakan SK KEPALA PUSKESMAS BOJONG II
NOMOR : …………………………
4. Referensi Dokter, dr gigi, perawat, kebidanan, tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan.
5. Langkah – langkah a. Tim mutu Yannis puskesmas sebagai penilai kelengkapan
Rekam Medik.
b. Tim mutu Yannis puskesmas membuat rencana kegiatan
penilaian sebulan sekali pada minggu keempat.
c. Tim mutu Yannis puskesmas melaporkan ke kepala puskesmas
jadwal penilaian rekam medik .
d. Tim mutu Yannis puskesmas menerima disposisi dari ka
puskesmas tgg jadwal penilaian.
e. Tim mutu Yannis puskesmas mengambil sampel 5 RM dari
masing – masing poli pada minggu ke empat.
f. Tim mutu Yannis mengecek kelengkapan rekam medis sesuai
dengan instrument kelengkapan rekam medis.
g. Tim mutu Yannis merekap hasil penilaian.
h. Tim mutu Yannis puskesmasmelaporkan hasil penilaian RM ke
kepala puskesmas.
i. Tim mutu Yannis kepala puskesmas dan petugas yang dinilai
mengadakan evaluasi hasil temua.
j. Petugas penilai melakukan rencana tindak lanjut hasil temuan
kelengkapan rekam medis .
6. Diagram alir
Tim mutu Yannis Tim membuat rcn Tim mutu Yannis
Puskesmas sebagai penilaian sebualn sekali melapor ke puskesmas
Penilai kelengkapan pd mgg keempat

Tim mengecek kelengkapan Tim mengambil 5 Tim mutu Yannis


RM sampel 5 RM dr msg menerima disposisidi
poli Ka pusk

Tim merekap hasil penilaian Tim melaporkan hasil


Tim Kapusk
penilaian ke kapusk
mengeluarkan hasil
penilaian

7. Unit terkait Rekam medis

8. Rekaman Historis Perubahan


No Yang Dirubah Isi Perubahan Tgl. Mulai Diberlakukan
MENJAGA KERAHASIAAN REKAM
MEDIS
No. Kode :
Terbitan :
PEMERINTAH SOP No. Revisi :
PUSKESMAS
KAB. PEKALONGAN Tgl. MulaiBerlaku :
BOJONG II
Halaman :
Tanda Tangan
Ditetapkan oleh: Mudiyono,S.KM,M.Kes
Kepala Puskesmas Bojong II NIP:19750123 200003 1 003

1. Pengertian menjaga kerahasiaan rekam medis adalah menjaga berkas


yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan
lain yang telah diberikan kepada pasien.
2. Tujuan Sebagai pedoman petugas dalam menjaga kerahasiaan Rekam
Medis
3. Kebijakan SK KEPALA PUSKESMAS
4. Referensi Permenkes no 296/menkes/per/2005 tentang rekam medis.
5. Langkah – langkah a. Petugas menulis anamnesa pada rekam medis
b. Petugas menulis keluhan pasien pada rekam medis
c. Petugas menulis hasil pemeriksaan pada rekam medis
d. Petugas menulis jenis pengobatan pada rekam medis
e. Petugas membubuhkan paraf pada rekam medis
f. Petugas menyerahkan rekam medis kepada petugas rekam
medis setelah selesai pengisiaan rekam medis
g. Petugas rekam medis mencocokan nomor rekam medik
dengan nomor pada family folder
h. Petugas rekam medis menyimpan rekam medis pada family
folder
i. Petugas rekam medis memasukan family folder pada rak
penyimpanan
j. Petugas rekam medis menjaga agar rekam medis tidak
diketahui oleh pihak-pihak yang tidak berkepentingan
k. Petugas rekam medis memberikan informasi hanya kepada
pihak-pihak yang berkepentingan
6. Diagram alir
Petugas RM menulis Petugas RM Petugas menulis
anamnesa pd RM menulis anamnesa hsl pemeriksaan pd
pd RM RM

Petugas menyerahkan Petugas Petugas menulis


RM pd petugas membubuhkan jenis pengobatan
pendaftaran paraf pd RM pd RM

Petugas mencocokan Petugas Petugas


no RM dg FF menyimpan RM pd memasukan FF pd
FF rak penyimpanan

Petugas Petugas
menginformasikan menyerahkan RM
hanya pd pihak yg pd petugas
bersangkutan pendaftaran

7. Unit terkait  Family Folder


 Rekam Medik

8. Rekaman Historis Perubahan


No Yang Dirubah Isi Perubahan Tgl. Mulai Diberlakukan
AKSES TERHADAP PENYIMPANAN
REKAM MEDIS

No. Kode :
PEMERINTAH Terbitan :
PUSKESMAS
KAB. PEKALONGAN SOP No. Revisi : BOJONG II
Tgl. MulaiBerlaku :
Halaman :
Tanda Tangan
Ditetapkan oleh: Mudiyono,S.KM,M.Kes
Kepala Puskesmas Bojong II NIP:19750123 200003 1 003

1. Pengertian a. Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatn dan


dokumen tentang identitas pasien. Hasil pemeriksaan,
pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
b. Penyimpanan rekam medis adalah penyimpanan berkas
kedalam family folder dan disimpan di rak
penyimpanan sesuai dengan desa dan nomor urut rekam
medis pasien

2. Tujuan a. Sebagai pedoman dalam penyimpanan rtekam medis


b. Untuk memudahkan dalam proses pencarian kembali rekam
medik melindungi dokumen rekam medis dari bahaya pencurian,
kerusakan fisik. Kimiawi dan biologi
3. Kebijakan SK KEPALA PUSKESMAS BOJONG II NO …………….

4. Referensi PERMENKES NO 269/MENKES/PER/III/2008


5. Prosedur/ Langkah – langkah a. Petugas pendaftaran menerima rekam medis pelanggan dari
petugas yang memberikan pelayanan kesehatan, baik itu dari
pelayanan umum, Pelayanan KB dan KIA, Pelayanan gigi
dan mulut, pelayanan persalinan
b. Petugas pendaftaran mengecek kelengkapan isi rekam medik
c. Jika belum lengkap, petugas mengembalikan rekam medis
kepada petugas yang telah memberikan pelayanan kesehatan
d. Jika sudah lengkap, petugas memasukan rekam medis
pelanggan ke simpus dilanjutkan ke map family folder
e. Petugas pendaftaran memastikan bahwa semua family folder
yang keluar dari rak penyimpanan sudah kembali, kecuali
family folder pelanggan yang rawat inap
f. Jika rekam medis yang diterima tidak sesuai dengan rekam
medis yang keluar, petugas rekam medis menghubungi
petugas yang memberikan pelayanan kesehatan sebelumnya
untuk mengembalikan rekam medis pelanggan,
g. Jika sudah lengkap. Petugas pendaftaran mengembalikan
family folder ke rak penyimpanan
h. Petugas pendaftaran mengembalikan family folder ke rak
penyimpanan sesuai nomor indek family folder sesuai kode
wilayah
i. Petugas pendaftaran memastikan bahwa family folder
disimpan sesuai dengan nomor indek kode wilayah
j. Petugas pendaftaran secara berkala mengecak semua family
folder pelanggan berada pada tempatnya sesuai kode wilayah

6. Diagram alir

Petugas terima Petugas mengecek Klu tdk lengkap


RM dr unit isi RM petugas
mengembalikan ke
pelayanan
unit pelayanan

Petugas Semua FF yg keluar Ptgs memasukan


mengembalikan FF hrs kembali ke rak RM ke family folder
ke rak penyimpanan kecuali psn yang
sesuai no urut rawat inap

Petugas secara Petugas mencatat


berkala mengecek hasil kegiatan
RM

7. Unit terkait Loket pendaftaran, Pelayanan Umum, Gigi, KIA/KB, Persalinan,


Gizi, Laborat
8. Rekaman Historis Perubahan

No Yang Dirubah Isi Perubahan Tgl. Mulai Diberlakukan


PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BOJONG II
JalanDesa Kalipancur KecamatanBojong Kabupaten Pekalongan
 51156  0811 2628 990 E-mail : bojongsehat2pkl@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BOJONG II


NOMOR : ……………………..

TENTANG
AKSES TERHADAP REKAM MEDIS
KEPALA PUSKESMAS BOJONG II

Menimbang : a. Bahwa dalam penyelenggaraan pelayanan klinis yang berkualitas di


puskesmas, diperlukan penulisan rekam medis yang sesuai standar.
b. Bahwa untuk menjamin kerahasiaan informasi pasien, perlu ditentukan
identifikasi terhadap tenaga kesehatan tertentu yang memiliki akses
terhadap isi rekam medis pasien .
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu menetapkan
Keputusan Kepala Puskesmas Bojong II Tentang Akses Terhadap
Rekam Medis.
Mengingat : 1. UU Nomor 29 Tahun 2004 , tentang Praktik Kedokteran
2. UU Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
3. UU Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 128 /Men Kes/SK/II/2004 tentang
Kebijakan Dasar Puskesmas.
5. Peraturan Menteri Kesehatan No. 1691/MENKES/PER/VIII/2011
tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
6. Peraturan Menteri Kesehatan No. 269/MENKES/PER/III/2008 tentang
Rekam Medis.

MEMUTUSKAN
Menetapkan
PERTAMA : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BOJONG II TENTANG AKSES

KEDUA : Menemukan tenaga kesehatan yang memiliki akses terhadap isi rekam medis
pasien sebagaimana terlampir dalam keputusan ini.
KETIGA : Tenaga kesehatan sebagaimana dalam dictum Pertama adalah tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka akan diadakan pembetulan
sebagaimana mestinya.

Bojong ,……………….
Kepala Puskesmas Bojong II

Mudiyono,SKM.,M.Kes
NIP. 19750123 200003 1 003
Daftar lampiran : Surat Keputusan Kepala Puskesmas
Bojong II
Nomor : …………………….
Tanggal : …………………….

DAFTAR TENAGA KESAHATAN YANG MEMILIKI AKSES TERHADAP REKAM MEDIS

NO TENAGA KESEHATAN DI PUSKESMAS BOJONG II


1 Medis Dokter dan Dokter Gigi
2 Keperawatan Bidan dan Perawat
3 Farmasi Asisten Apoteker
4 Kesehatan masyarakat Sanitarian dan Penyuluh Kesahatan
5 Gizi Nutrisionis
6 Laboratorium Analisis
7 Rekam Medis RM

Bojong ,……………….
Kepala Puskesmas Bojong II

Mudiyono,SKM.,M.Kes
NIP. 19750123 200003 1 003
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 269/MENKES/PER/III/2008
TENTANG
REKAM MEDIS

MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,

Menimbang:bahwa sebagai pelaksanaan Pasal 47 ayat (3)


Pasal 47 dari UU 29-2004

(1)Dokumen rekam medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 46 merupakan milik


dokter, dokter gigi, atau sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi rekam
medis merupakan milik pasien.

(2)Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus disimpan dan dijaga
kerahasiaannya oleh dokter atau dokter gigi dan pimpinan sarana pelayanan
kesehatan.

(3)Ketentuan mengenai rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan
ayat (2) diatur dengan Peraturan Menteri.

Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokieran,


perlu mengatur kembali penyelenggaraan Rekam Medis dengan
Peraturan Menteri Kesehatan;

Mengingat:1.Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran


Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 100; Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3495);
2.Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431);
3.Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republi Indonesia Tahun 2004 Nomor 125.
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437)
sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun
2005 tentang Penetapan Peraturan Pemerinlah Penganti Undang-
Undang Namer 3 Tahun 2005 tentang Perubahan atas Undang-
Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik lndonesia Tahun 2005 Nomor 108,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4548);
4.Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1966 tentang Wajib Simpan
Rahasia Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
1966 Nomor 21, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 2803):;
5.Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996 Nomor
39 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3637);
6.Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian
Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. Pemerintah Daerah Provinsi
dan Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tether 2007 Namer 82. Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomo 4737);
7.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 920/Menkes/Per/XII/1986 tentang
Upaya Pelayanan Kesehatan Swasta Di Bidang Medik;
8.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 159b/Menkes/Per/II/1985 tentang
Rumah Sakit;
9.Peraturan Menteri Kesehatan Namer 1575/Menkes/Per/XII/2005
tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kesehatan;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan:PERATURAN MENTERI KESEHATAN TENTANG REKAM MEDIS.

BAB I
KETENTUAN UMUM

Pasal 1
Dalam Peraturan ini yang dimaksud dengan:
1.Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang
telah diberikan kepada pasien.
2.Dokter dan dokter gigi adalah dokter, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter gigi
spesialis lulusan pendidikan kedokteran dan kedokteran gigi baik di dalam maupun
di luar negeri yang diakui oleh Pemerintah Republik Indonesia sesuai dergan
peraturan perundang-undangan.
3.Sarana pelayanan kesehatan adalah tempat penyelenggaraan upaya pelayanan
kesehatan yang dapat digunakar untuk praktik kedokteran dan kedokteran gigi.
4.Tenaga kesehatan tertentu adalah tenaga kesehatan yang ikut memberikan
pelayanan kesehatan secara langsung kepada pasuen selain dokter dan dokter
gigi.
5.Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah kesehatannya
untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan baik secara langsung
maupun tidak langsung kepada dokter atau dokter gigi.
6.Catatan adalah tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi tentang segala
tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka pemberian pelayanan
kesehatan.
7.Dokumen adalah catatan dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga kesehatan tertentu,
laporan hasil pemeriksaan penunjang catatan observasi dan pengobatan harian
dan semua rekaman, baik berupa foto radiologi, gambar pencitraan (imaging), dan
rekaman elektro diagnostik.
8.Organisasi Profesi adalah Ikatan Doker Indonesia untuk dokter dan Persatuan
Dokter Gigi Indonesia untuk dokter gigi.

BAB II
JENIS DAN ISI REKAM MED1S

Pasal 2
(1)Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara
elektronik.
(2)Penyelenggaraan rekam medis dengan menggunakan teknologi informasi
elektronik diatur lebih lanjut dengan peraturan tersendiri.

Pasal 3
(1)Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan
sekurang-kurangnya memuat a. identitas pasien;
b.tanggal dan waktu;
c.hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
d.hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
e.diagnosis;
f.rencana penatalaksanaan;
g.pengobatan dan/atau tindakan;
h.pelayanan lainyang telah diberikan kepada pasien;
i.untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; dan
j.persetujuan tindakan bila diperlukan.
(2)Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-
kurangnya memuat:
a.identitas pasien;
b.tanggal dan waktu;
c.hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
d.hasil pemerisaan fisik dan penunjang medik;
e.diagnosis:
f.rencana penatalaksanaan;
g.pengobatan dan/atau tindakan;
h.persetujuan tindakan bila diperlukan;
i.catatan observasi klinis dan hasil pengobatan.
j.ringkasan pulang (discharge summary);
k.nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehalan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan;
l.pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu; dan
m.untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.
(3)Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang-kurangnya memuat:
a.identitas pasien;
b.kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan;
c.identitas pengantar pasien;
d.tanggal dan waktu;
e.hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
f.hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
g.diagnosis;
h.pengobatan dan/atau tindakan;
i.ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat
dan rencana tindak lanjut;
j.nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan;
k.sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke
sarana pelayanan kesehatan lain; dan
l.pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
(4)Isi rekam medis pasien dalam keadaan bencana, selain memenuhi ketentuan
sebagaimana dimaksud pada ayat (3) ditambah denqan:
a.jenis bencana dan lokasi di mana pasien ditemukan;
b.kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal; dan
c.identitas yang menemukan pasien;
(5)Isi rekam medis untuk pelayanan dokter spesialis atau dokter gigi spesialis dapat
dikembangkan sesuai dengan kebutuhan.
(6)Pelayanan yang diberikan dalam ambulans atau pengobatan masal dicatat dalam
rekam medis sesuai ketentuan sebagaimana diatur pada ayat (3) dan disimpan
pada sarana pelayanan kesehatan yang merawatnya.

Pasal 4
(1)Ringkasan pulang sebagaimana diatur dalam Pasal 3 ayat (2) harus dibuat o!eh
dokter atau dokter gigi yang melakukan perawatan pasien.
(2)Isi ringkasan pulang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sekurang-kurangnya
memuat:
a.identitas pasien;
b.diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat;
c.ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir, pengobatan,
dan tindak lanjut; dan
d.nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang memberikan pelayanan
kesehatan.

BAB III
TATA CARA PENYELENGGARAAN

Pasal 5
(1)Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib
membuat rekam medis.
(2)Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus dibuat segera dan
dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan.
(3)Pembuatan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilaksanakan
melalui pencatatan dan pendokumentasian hasil pemeriksaan pengobatan,
tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
(4)Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda
tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan kesehatan secara langsung.
(5)Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis
dapat dilakukan pembetulan.
(6)Pembetuan sebagaimana dimaksud pada ayat (5) hanya dapat dilakukan dengan
cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf
dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan.

Pasal 6
Dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga kesehatan tertentu bertanggungjawab atas
catatan dan/atau dokumen yang dibuat pada rekam medis.

Pasal 7
Sarana pelayanan kesehatan wajib menyediakan fasilitas yang diperlukan dalam
rangka penyelenggaraan rekam medis.

BAB IV
PENYIMPANAN, PEMUSNAHAN, DAN KERAHASIAAN

Pasal 8
(1)Rekam medis pasien rawat inap di rumah sakit wajib disimpan sekurang-
kurangnya untuk jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien
berobat atau dipulangkan.
(2)Setelah batas waktu 5 (lima) tahun sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali ringkasan pulang dan
persetujuan tindakan medik.
(3)Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik sebagaimana dimaksud pada
ayat (2) harus disimpan untuk jangka waktu 10 (sepuluh) tahun terhitung dari
tanggal dibuatnya ringkasan tersebut.
(4)Penyimpanan rekam medis dan ringkasan pulang sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) dan ayat (3) dilaksanakan oleh petugas yang ditunjuk oleh pimpinan
sarana pelayanan kesehatan.

Pasal 9
(1)Rekam medis pada sarana pelayanan kesehatan non rumah sakit wajib disimpan
sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 2 (dua) tahun terhitung dari tanggal
terakhir pasien berobat.
(2)Setelah batas waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilampaui, rekam
medis dapat dimusnahkan.

Pasal 10
(1)Informasi tentang identitas diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan
riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi,
tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan
kesehatan.
(2)Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan, dan
riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal:
a.untuk kepentingan kesehatan pasien;
b.memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan
hukum atas perintah pengadilan;
c.permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri;
d.permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan; dan
e.untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis, sepanjang tidak
menyebutkan identitas pasien;
(3)Permintaan rekam medis untuk tujuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
harus dilakukan secara tertulis kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan.

Pasal 11
(1)Penjelasan tentang isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter atau
dokter gigi yang merawat pasien dengan izin tertulis pasien atau berdasarkan
peraturan perundang-undangan.
(2)Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat menjelaskan isi rekam medis
secara tertulis atau langsung kepada pemohon tanpa izin pasien berdasarkan
peraturan perundang-undangan.

BAB V
KEPEMILIKAN, PEMANFAATAN DAN TANGGUNG JAWAB

Pasal 12
(1)Berkas rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan.
(2)Isi rekam medis merupakan milik pasien.
(3)Isi rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dalam bentuk ringkasan
rekam medis.
(4)Ringkasan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dapat diberikan.
dicatat, atau dicopy oleh pasien atau orang yang diberi kuasa atau atas
persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasren yang berhak untuk itu.

Pasal 13
(1)Pemanfaatan rekam medis dapat dipakai sebagai:
a.pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien;
b.alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin kedokteran, dan kedokteran
gigi dan penegakkan etika kedokteran dan etika kedokteran gigi;
c.keperluan pendidikan dan penelitian;
d.dasar pembayar biaya pelayanan kesehatan; dan
e.data statistik kesehatan.
(2)Pemanfaatan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c yang
menyebutkan identitas pasien harus mendapat persetujuan secara tertulis dari
pasien atau ahli warisnya dan harus dijaga kerahasiaannya.
(3)Pemanfaatan rekam medis untuk keperluan pendidikan dan penelitian tidak
diperlukan persetujuan pasien, bila dilakukan untuk kepentingan negara.

Pasal 14
Pimpinan sarana pelayanan kesehatan bertanggung jawab atas hilang, rusak,
pemalsuan, dan/atau penggunaan oleh orang atau badan yang tidak berhak
terhadap rekam medis.

BAB VI
PENGORGANISASIAN

Pasal 15
Pengelolaan rekam medis dilaksanakan sesuai dengan organisasi dan tata kerja
sarana pelayanan kesehatan.

BAB VII
PEMBINAAN DAN PENGAWASAN

Pasal 16
(1)Kepala Dinas Kesehatan Propinsi, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, dan
organisasi profesi terkait melakukan pembinaan dan pengawasan pelaksanaan
peraturan ini sesuai dengan tugas dan fungsi masing-masing.
(2)Pembinaan dan pengawasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diarahkan
untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan.

Pasal 17
(1)Dalam rangka pembinaan dan pengawasan, Menteri, Kepala Dinas Kesehatan
Propinsi, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, dapat mengambil tindakan
administratif sesuai dengan kewenangannya masing-masing.
(2)Tindakan administratif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat berupa
teguran lisan, teguran tertulis sampai dengan pencabutan izin.
BAB VIII
KETENTUAN PERALIHAN

Pasal 18
Dokter, dokter gigi, dan sarana pelayanan kesehatan harus menyesuaikan dengan
ketentuan sebagaimana diatur dalam Peraturan ini paling lambat 1 (satu) tahun
terhitung sejak tanggai ditetapkan.

BAB IX
KETENTUAN PENUTUP

Pasal 19
Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku, Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis, dicabut dan dinyatakan tidak
berlaku lagi.

Pasal 20
Peraturan in mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan


Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia.

Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 12 Maret 2008
MENTERI KESEHATAN,

Dr.SITI FADILAH SUPARI Sp. JP (K)


Filling
J une 24, 2010 at 5:53 pm 聽 5 com ments

A. TUGAS POKOK DAN FUNGSI FILING


Bagian Filing adalah salah satu bagian dalam unit rekam medis yang mempunyai tugas
pokok :
1. Menyimpan dokumen rekam medis dengan metode tertentu sesuai dengan kebijakkan
penyimpanan dokumen rekam medis
2. Mengambil kembali (retrievew) dokumen rekam medis untuk berbagai keperluan
3. Meretensi dokumen rekam medis sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan sarana
pelayanan kesehatan
4. Memisahkan penyimpanan dokumen rekam medis in-aktif dari dokumen rekam medis aktif
5. Membantu dalam penilaian nilai guna rekam medis
6. Menyimpan dokumen rekam medis yang dilestarikan
7. Membantu dalam pelaksanaan pemusnahan formulir rekam medis
Peran dan fungsinya dalam pelayanan rekam medis yaitu :

1. Menyimpan dokumen rekam medis


2. Penyedia dokumen rekam medis untuk berbagai keperluan
3. Pelindung arsip-arsip dokumen rekam medis terhadap kerahasiaan isi data rekam medis
4. Pelindung arsip-arsip dokumen rekam medis terhadap bahaya kerusakan fisik, kimiawi dan
biologi
B. DESKRIPSI KEGIATAN POKOK
1. Menerima dokumen rekam medis dari fungsi Koding dan Indeksing
2. Menyimpan dokumen rekam medis
3. Menerima tracer dari unit pengguna atau peminjam
4. Mencarikan dokumen rekam medis berdasarkan nomor rekam medis yang sudah
terkelompok
5. Menyisipkan tracer dibelakang dokumen rekam medis yang akan diambil
6. Menyerahkan dokumen rekam medis dengan menggunakan buku ekspedisi Filing
7. Setiap bulan mengadakan penyisiran dokumen rekam medis
8. Menyimpan kembali dokumen rekam medis yang aktif dan menyimpan dokumen rekam
medis yang in-aktif di ruangan yang berbeda
C. FUNGSI-FUNGSI YANG TERKAIT
1. Fungsi Koding dan Indeksing bertanggung jawab terhadap :
a. Pencatatan dan penelitian kode penyakit, operasi dan sebab kematian pada dokumen rekam
medis sebelum disimpan
b. Penyerahan dokumen rekam medis dan kartu kendali ke fungsi Filing
2. Fungsi pendaftaran pasien rawat jalan dan rawat inap yang bertanggung jawab terhadap
permintaan dokumen rekam medis untuk pasien lama ketika melakukan penerimaan dan
pendaftaran pasien
3. Fungsi pelayanan klinis di rawat jalan, gawat darurat, dan rawat inap bertanggung jawab
terhadap :
a. Permintaan dokumen rekam medis lama jika diperlukan
b. Kelengkapan isi data pelayanan klinis pada formulir rekam medis
4. Fungsi audit pelayanan klinis (audit medik, audit kematian, audit keperawatan), peneliti
atau pengguna dokumen rekam medis dan kerahasiaan isi dokumen rekam medis
D. INFORMASI YANG DIHASILKAN
1. Tingkat penggunaan dokumen rekam medis
2. Tingkat kebandelan kelengkapan isi dokumen rekam medis
3. Daftar dokumen rekam medis yang siap diretensi
4. Daftar dokumen rekam medis yang siap dimusnahakan
5. Daftar pertelahaan hasil penilaian nilai guna rekam medis
6. Daftar formulir rekam medis yang dilestarikan
7. Daftar formulir rekam medis yang dimusnahkan
E. DOKUMEN DAN CATATAN YANG DIGUNAKAN
1. Tracer
2. Buku catatan penggunaan dokumen rekam medis
3. Buku catatan dokumen rekam medis in-aktif
4. Buku catatan dokumen rekam medis yang dilestarikan
F. JARINGAN PROSEDUR YANG MEMBENTUK SISTEM
1. Prosedur penerimaan dokumen rekam medis dan kartu kendali dari fungsi Koding dan
Indeksing
2. Prosedur penyimpanan dokumen rekam medis
3. Prosedur pengambilan kembali dokumen rekam medis
4. Prosedur penyisiran dan retensi dokumen rekam medis
5. Prosedur penilaian nilai guna rekam medis
6. Prosedur pengabadian formulir rekam medis
7. Prosedur pemusnahan formulir rekam medis
G. UNSUR-UNSUR PENGENDALIAN
1. Digunakannya tracer sebagai pengganti dokumen rekam medis yang sedang digunakan dan
untuk penghitungan tingkat penggunaan dokumen rekam medis
2. Digunakannya buku catatan penggunaan dokumen rekam medis untuk kontrol penggunaan
dokumen rekam medis
3. Digunakannya KIUP atau buku register pendaftaran pasien rawat jalan, gawat darurat, dan
rawat inap untuk mencatat dokumen rekam medis yang siap diretensi
4. Digunakannya catatan atau daftar dokumen rekam medis yang disimpan in-aktif untuk
melakukan penilaian nilai guna rekam medis
5. Digunakannya daftar formulir rekam medis yang diabadikan
6. Digunakannya daftar formulir rekam medis yang akan dimusnahkan
H. KETENTUAN POKOK DI BAGIAN FILING
1. Tidak satupun rekam medis keluar dari ruang rekam medis tanpa kartu permintaan dan
tidak hanya berlaku bagi orang luar tetapi juga bagi petugas rekam medis
2. Seorang yang meminjam atau yang menerima rekam medis berkewajiban untuk
mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat waktu
3. Rekam medis tidak dibenarkan diambil dari rumah sakit kecuali atas perintah pengadilan
4. Rekam medis dapat dipinjam oleh dokter atau pegawai rumah sakit untuk dibawa ke ruang
kerja selama jam kerja, maka rekam medis harus dikembalikan ke ruang rekam medis pada
akhir jam kerja
5. Rekam medis yang dipinjam beberapa hari, rekam medis tersebut disimpan dalam tempat
sementara di ruang rekam medis
6. Rekam medis yang digunakan oleh beberpa orang perpindahan dari satu orang ke lain
orang harus dilakukan dengan mengisi kartu pindah tangan. Kartu pindah tangan berisi
tanggal, pindah tangan dari siapa, kepada siapa, untuk keperluan apa, dan digunakan oleh
dokter siapa