PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Inisial : Tanggal MRS/Jam :

Usia : Pengkajian Tgl/Jam :
Jenis Kelamin : Diagnosa Medis :
Suku : Asal Masuk :
Agama : Cara Tiba di :
Pendidikan : Ruangan
Pekerjaan :
No. RM :
Alamat :

Penanggung :
Jawab
Inisial :
Hubungan dengan :
Keluarga
Alamat :

Keluhan utama :

Riwayat :
RIWAYAT KEPERAWATAN
(NURSING HISTORY)

penyakit saat ini

Penyakit yang :
pernah diderita
Riwayat Pengobatan :
Nama obat Cara Frekuensi Waktu terakhir diberikan
pemberian
Riwayat :
penyakit
keluarga
Alergi : Obat :
Jenis :
Tidak Tahu
Makanan :
Jenis :
Debu
Reaksi berupa :
Lain-lain :
Riwayat : o Ya
transfusi darah Reaksi :
o Tidak
Riwayat : o Ya
merokok o Tidak
Riwayat : o Ya
minuman keras o Tidak
o Komplikasi :
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : o Baik
o Sedang
o Lemah
Kesadaran : o Composmentis
o Apatis
o Somnolen
o Sopor
o Koma
GCS : Eye :
Verbal :
Motorik :
 Total :
Tanda vital : TD : MmHg
Nadi : x/menit
Lokasi :
Pulsasi :

0
Suhu : C
RR : x/menit
BB : Kg
TB : Cm
LILA : Cm

Inspeksi
Perkusi
Palpasi
Auskultasi
Pola napas : Irama :
o Reguler
B1 – Breathing (Pernapasan)

o Irreguler
Jenis :
o Dispnea
o Kusmaul
o Cheyne stokes
Lain-Lain
Bunyi napas : o Vesikuler
Kanan
Kiri
o Wheezing
Kanan
Kiri
o Ronchi
 Kanan
Kiri
o Melemah
Kanan
Kiri

o Menghilang
Kanan
Kiri
Sesak napas : o Ya
o Tidak
Otot bantu : o Ya
napas Sebutkan :
o Tidak
Batuk : o Ya
o Tidak
Produksi sputum : o Ya, Warna :
o Tidak
Pergerakan dada : o Simetris
o Asimetris
Terpasang WSD o Ya/tidak
o Lokasi
o Produksi
o Warna
Alat bantu napas : o Ya
o Jenis :
o Tidak
Lain-lain :
 Inspeksi
Perkusi
Palpasi
Auskultasi
Irama jantung : o Reguler
o Irreguler
S1 / S2 tunggal : o Ya
o Tidak
Nyeri dada : o Ya
B2 – Blood (Kardiovaskuler)

o Tidak
Suara jantung : o Normal
o Murmur
o Gallop
o Lain-lain sebutkan
CRT : o < 2 detik
o >2 detik
Akral : o Hangat
o Panas
o Dingin
Distensi vena : o Ya
jugularis o Tidak
Cyanosis : o Ya
o Tidak
Lain-lain : Sebutkan

Refleks : o Patella
fisiologis o Triseps
(Persarafan)
B3 – Brain

o Biseps
o Lain-lain Sebutkan
Refleks : o Babinsky
o Kernig’s
patologis
o Lain-lain sebutkan
Keluhan pusing : o Ya
o Tidak
Penglihatan (mata)
Bentuk Mata : Simetris/Asimetris
Pupil Bentuk
o Isokor
o An isokor
Refleks cahaya :
(Ka/Ki)
Diameter :
(Ka/Ki)
Sklera/ : Ikterik/Anikterik
Konjungtiva : Anemis/An anemis
Penglihatan : o Normal
o Kabur
o Halo
o Memakai alat bantu penglihatan:
sebutkan:
o Lain-lain sebutkan
Pendengaran (Telinga)
Bentuk Telinga : Simetris/Asimetris
Kebersihan o Bersih
o Serumen
Ka/ki
Tinitus : Ya/Tidak
Otitis Media : Ya/Tidak
Gangguan : o Ya
pendengaran Jelaskan
o Tidak
Menggunakan : o Ya
alat bantu
o Tidak
dengar
 Penciuman (hidung)
Bentuk : o Normal
o Tidak
o Jelaskan
Membau : o Tidak bermasalah
o Tersumbat
o Sekret :
o Polip :
Gangguan : o Ya
penciuman Jelaskan
o Tidak
Pola tidur : o Normal
o Sulit tidur
o Sering bangun
Istirahat/tidur : Jam/hari
Lain-lain :
Pengkajian Nyeri
Pencetus Penyebab Kualitas Lokasi Skala Durasi
nyeri nyeri yang
bertambah/ dirasakan
berkurang
 Universal Pain Tool

Keterangan:
0 : Tidak nyeri
2 : Sedikit nyeri
4 : Sedikit lebih nyeri
6 : Lebih nyeri
8 : Sangat nyeri
10 : Nyeri sangat hebat
Nyeri o Dapat diabaikan
memengaruhi o Tugas
o Konsentrasi
o Tidur
o Aktivitas
o Nafsu Makan
o Lain-lain sebutkan

Pemeriksaan 12 :
syaraf kranial

Kebersihan o Bersih
(Perkemihan)
B4 – Bladder

o Kotor
Urine Jumlah : …… cc/hr
Warna :
Bau :
 Kateter Jenis :
Waktu Pemasangan
Kandung kemih : Membesar
Ya / Tidak
Nyeri tekan
Ya / Tidak
Gangguan : Ada/tidak
Anuria
Oliguri
Retensi
Nokturia
Inkontinensia
Hematuri
Lain-lain sebutkan
Intake cairan : ……………. cc/hari
Frekuensi kemih : ......... x/hari
Lain-lain
Nafsu makan : Baik
Menurun
Frekuensi
Nausea : Ya
B5 – Bowel (Pencernaan)

Vomiting : Ya, Jelaskan:

Tidak
Porsi makan : o Habis
o Tidak
o Ket :
Diet saat ini : o TKTP
o TKTPRG
o Ket : …… kkal/hari
Perubahan BB : o Tidak
o Ya
 o Jelaskan:
……..Kg/bulan/minggu
Alat bantu : o Tidak ada
makan o NGT, waktu pemasangan
Minum : ……… cc/hari
Jenis : ……….
Mulut dan :
tenggorokan
Mulut : o Bersih
o Kotor
Berbau
Mukosa : o Lembab
o Kering
o Stomatitis
Tenggorokan : o Nyeri tekan
o Kesulitan menelan
Abdomen : Inspeksi
Auskultsi
Perkusi
Palpasi
Pembesaran o Ya
hepar o Tidak
Pembesaran o Ya
limpa o Tidak
BAB ……….. x/hari
Teratur :
o Ya
o Tidak
Terakhir tgl : ……..
Konsistensi :
Bau :
Warna :
 Kemampuan o ○Bebas
pergerakan o Terbatas
sendi
Kekuatan otot

Fraktur o Ya, Lokasi :

o Tidak
Bone and Musculosceletal (Muskuloskeletal / Integumen)

Dekubitus o Tidak ada

o Ada
o Lokasi
o Derajat
Luka o Tidak
o Ya
Jelaskan :
Luka Bakar o Ada
o Tidak ada
 Kulit o Normal
o Luka
o Memar
o Kering
o Gatal-gatal
o Bersisik
Warna Kulit : o Ikterus
o Sianotik
o Kemerahan
o Peteki
o Hiperpigmentasi
o Pucat
Akral : o Hangat
o Panas
o Dingin
: o Kering
o Lembap / basah
Turgor : o < 2 detik
o > 2 detik
Oedema : o Tidak ada
o Ada, Lokasi :
Pemakaian alat : o Traksi
bantu o Gips
Lokasi:
Lain-lain :
Pembesaran : o Ya
kelenjar tiroid o Tidak
Endokrin

Pembesaran : o Ya
kelenjar getah o Tidak
bening
Luka gangren : o Tidak
 o Ya, jelaskan:
Lain-lain :
Persepsi pasien o Cobaan Tuhan
terhadap o Hukuman
penyakitnya o Lainnya, sebutkan
Ekspresi pasien : o Rendah diri
terhadap o Gelisah
penyakitnya o Marah / menangis
o Tenang
Orang yang :
paling dekat
Psiko-sosio-spiritual

Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar :

Kegiatan ibadah :
Sebelum sakit : o Sering
o Kadang-kadang
o Jarang
Selama sakit : o Sering
o Kadang-kadang
o Jarang
Konsep diri :
Identitas diri :
Peran diri :
Gambaran diri :
Harga diri :
Ideal diri :
 Laboratorium Foto / Radiologi USG Lain-lain
Pemeriksaan Penunjang dan Terapi

Terapi / Tindakan medis : (Hari/Tanggal/Jam)

Makassar, …………………………
Precepti

(……………………………………)
 ANALISA DATA

No Data Etiologi Problem

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.
2.
3.
4.
5. dst

RENCANA PENATALAKSANAAN/INTERVENSI

Tujuan &
Dx
No Kriteria Intervensi Rasional
Keperawatan
Hasil

IMPLEMENTASI

Hari/Tgl/Jam Dx Implementasi Respon Paraf

Kep

EVALUASI

Hari/Tgl/Jam Dx Evaluasi Paraf

Kep
S
O
A
P