HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

Se define como hemorragia de la segunda mitad del embarazo al sangrado

que tiene lugar después de las 22 semanas de gestación

CAUSAS DE ORIGEN OBSTÉTRICO:

• Placenta previa
• Desprendimiento Prematuro de la Placenta Normo inserta (DPPNI)
• Rotura Uterina
• Rotura de Vasa Previa
• Rotura del Seno Marginal de la Placenta

CAUSAS DE ORIGEN GINECOLÓGICO:

 Cervicitis
 Erosiones cervicales
 Pólipos endocervicales
 Infecciones vaginales
 Cuerpos extraños
 Laceraciones genitales
 Cáncer cervicouterino
 Varices vulvares y/o vaginales

PLACENTA PREVIA

DEFINICIÓN:

Es la implantación y desarrollo e la placenta en el segmento inferior del útero

donde la placenta se encuentra cerca o incluso cubriendo el orificio cervical
uterino (OCI)

ETIOLOGIA:

La mayoría de las placentas previas no tienen una etiología específica

Más frecuentes en pacientes con:

 Cicatrices uterinas de cesáreas , miomectomias

 Legrados
 Multíparas
 Gestación con placentas de gran tamaño como embarazos múltiples
 Eritroblastosis fetal
 diabetes

FACTORES PREDISPONENTES:
  Multiparidad
 Embarazo múltiple
 Anemia
 Periodos intergenesicos cortos
 Gestantes > de 35 años
 Patologías del miometrio , cesáreas

CLASIFICACION POR SU UBICACION:

 Placenta previa total: cuando hay una oclusión total de la placenta en

el orificio cervical interno (OCI)
 Placenta previa parcial: cuando hay una oclusión placentaria parcial
del OCI
 Placenta previa marginal: cuando la implantación placentaria llega a
estar en el margen del OCI
 Placenta previa de inserción baja o lateral: el borde placentario se
encuentra muy cerca al OCI, a unos 10cm de este

SIGNOS Y SINTOMAS:

 Hemorragia rojo rutilante sin coágulos , sin dolor, comienzo insidioso

 Si el sangrado es abundante da lugar a anemia y shock hipovolémico
 Tono uterino conservado
 No hay repercusión fetal ni materna, salvo que la hemorragia fuese
abundante y conduciría a un shock y muerte fetal
 El tacto vaginal está prohibido!!!! Y es PELIGROSO, se debe realizar
examen con especulo
 La exploración ecográfica posibilita el diagnostico de certeza de
placenta previa.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
  de placenta normo inserta
 Exocervicitis hemorrágica
 Desprendimiento Pólipos.
 Erosiones cervicales
 Cáncer de cuello de útero.
 Rotura de varices vaginales
COMPLICACIONES:

 Anemia

 Hemorragias Obstetrica

 SFA, muerte fetal

 Amenaza de parto o partos prematuros

TRATAMIENTO:

 Reposo absoluto
 Vía EV con aguja nº 18
 Control de signos vitales y reposición de sangre si fuera necesario
 Análisis de rutina perfil de coagulación
 Evitar las contracciones uterinas
 Uso de inhibidores debe considerarse
 Si fuera feto prematuro < 34 semanas usar cortico terapia
 Terminación del embarazo según las condiciones

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA NORMOINSERTA

(ABRUPTIO PLACENTAE)
DPPNI

ES la separación parcial o total de la placenta normalmente inserta después de

las 22 semanas y antes del nacimiento del feto

Frecuencia 1/1000 (grave) 1/100 leve

Causa incremento de la mortalidad fetal (50 a 80%) y materna (0.5 a
55% )
FACTORES DE RIESGO ETIOLOGIA

 Hipertension arterial, Antecedente de DPPNI

 Traumatismos directo – indirectos

 Rotura Prematura de Membranas

 Iatrogenicas;Version externa,mal uso oxitocina ,misoprostol

 Edad materna avanzada

 Multiparidad
  Distension uterina: Embarazos gemelar, polihidramnios

 Deficiencia o deterioro vascular,Vasculopatias,trombofilias,DM

 Cordón umbilical corto o circular de cordon

 Anomalias o tumores uterinos

 Tabaquismo,alcoholismo, consumo cocaina

 Deficiencia ac.folico, vit C Vit.A, calcio y proteínas

FISIOPATOLOGIA:

 LA DPPNI ocurre después de una ruptura espontanea de un vaso de la

decidua basal que provoca la formación de un hematoma
 Este comprime la placenta y sus vasos produciendo necrosis isquémica
 Si el proceso continua el hematoma puede disecar toda la placenta y
puede pasar a través de las membranas al LA dándole un color rojo
vinoso

DESPRENDIMIENTO PLACENTARIO :
 Total
 Parcial
Manifestaciones
 HEMORRAGIA EXTERNA : (80%)casos , da sangrado externo
generalmente es desprendimiento parcial y sus
complicaciones es menos graves que el oculto
 HEMORRAGIA INTERNA U OCULTO: (20%)de casos , no da
sangrado externo y puede tener toda la placenta desprendida
, sus complicaciones son graves
CLASIFICACION

POR SU LOCALIZACION DE DESPRENDIMIENTO:

• CENTRAL: en el cual el centro de la placenta se separa, la sangre

queda atrapada entre la placenta y la pared uterina y generalmente no
se presenta sangrado vaginal.
• MARGINAL: cuando el sangrado pasa a la vagina. La paciente puede
tener dolor uterino y el sangrado es a menudo más oscuro que el de la
placenta previa.
• COMPLETO: es SEVERO; la placenta se separa totalmente de la pared
uterina y produce sangrado vaginal masivo, presenta signos de shock,
complicación útero apopléjico de Couveilare, muerte fetal

GRADO DE DESPRENDIMIENTO PLACENTARIO:

 • Grado I (leve): desprendimiento del 10 al 30% de la superficie
placentaria. La paciente tiene actividad uterina, sangrado y dolor
uterino leve. El feto y la madre permanecen estables.
• Grado II (moderado): desprendimiento del 30 al 50% de la
superficie placentaria. La mujer tiene dolor uterino y sangrado
vaginal, permanece estable, pero se empieza a evidenciar estado
fetal insatisfactorio (92% de los casos). El volumen de sangrado
perdido es de 150 a 500 cm3.
• Grado III (severo): desprendimiento de más del 50% de la
superficie placentaria. La madre presenta tetania uterina, con
signos de hipovolemia, el feto está muerto. Este grupo se puede
subdividir en dos:
-Grado III (A): con coagulación intravascular diseminada.
-Grado III (B): sin coagulación intravascular diseminada

DX DIFERENCIAL

 Placenta previa
 Rotura uterina
 Rotura de vasa previa
MANEJO MEDIDAS GENERALES

 Hospitalización
 Examen abdominal sensibilidad e irritabilidad del útero
 Examen vaginal (con especulo ) para excluir causa local del sangrado
 Controlar hemorragia e hipovolemia
 Monitorización fetal si el feto está vivo
 Monitorización materna HB, HTO perfil de coagulación
 Tratar el shock y traslado a la UCI
 Si hay transtorno de coagulación dar tratamiento adecuado
 Canalizar uno o 2 venas con catéteres gruesos
 Preparar plasma fresco congelado por cada 4U de GR para evitar una
coagulopatia por hemodilución
 Oxigenoterapia
CON FETO VIVO O NO VIABLE

 MEDIDAS GENERALES
 Inducción del parto tratando que sea vaginal si paciente esta
hemodinamicamente estable
 Contar con banco de sangre adecuado
 Si durante la inducción se incrementa el sangrado y empeora el cuadro
clínico se realizara cesárea
 Amniotomia si el cuello lo permite
COMPLICACIONES
 Shock hipovolemico, insuficiencia pre renal, necrosis tubular aguda
 . Necrosis Hipofisiaria: S.Sheehan
 Histerectomía abdominal
 . Coagulopatia C.I.D
 . Apoplejia Utero placentaria
  . Muerte Materna

ROTURA UTERINA

Persia de la integridad de la pared del útero, por una solución de continuidad

durante el embarazo o trabajo de parto
Tiene una repercusion sobre la madre y feto
Mortalidad materna 10-40%, mortalidad perinatal 50%
Frecuencia 1/1000
• Forma: Espontanea : Trabajo de parto obstruido
Traumática: Fármacos oxitocicos, Traumatismos
Iatrogénica: Versión externa
FACTORES DE RIESGO

 Cirugia uterina previa – , iterativas

 DCP (desproporcion cefalo pelvica)
 Traumatismos
 Mal uso de oxitocicos o prostaglandinas
 Parto precipitado
 Sobredistencion uterina
 Parto instrumentado uso de forceps
 Maniobras obstetricas:Version externa, Kristeler
 Situación trasversa con trabajo de parto
CLASIFICACION

 POR SU EXTENSION:

 COMPLETA: Ruptura del todo el grosor de la pared uterina, (miometrio y

peritoneo ) existe por lo tanto comunicacion con la cavidad abdominal

 INCOMPLETA: Abarca toda la pared uterina, pero NO hay comunicacion

directa con cavidad abdominal, el peritoneo permanece integro.

 POR SU UBICACIÓN:

 DEL SEGMENTO INFERIOR

o Completa

o Incompleta

o Complicada

 CORPORAL
 o Completa

o Incompleta

 SEGMENTO - CORPORAL

SIGNOS Y SINTOMAS

 Dolor abdominal súbito

 Cese de contracciones uterinas durante el trabajo de parto
 Hemorragia vaginal o hematuria
 Signos maternos de shock
 Partes fetales fácilmente palpables bajo pared abdominal materna
 Ausencia de LCF con inmovilidad fetal o aparición de un patrón
ominoso de FCF en MEF
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

1) Por la hemorragia externa, diferenciar de la placenta previa y DPNI.

2) Por la hemorragia interna, diferenciar la ruptura de cualquier víscera o
vaso del abdomen.

MANEJO

MEDIDAS GENERALES

 Cateterizar dos venas con catéter nº18

 Solicitar hemoglobina grupo RH pruebas cruzadas
 Solicitar paquete globular
 Colocar expansores plasmáticos
 Referir al paciente a centro asistencial con capacidad resolutiva

TRATAMIENTO ESPECÍFICO:

 Ante la sospecha de una ruptura inminente proceder a cesarea de

emergencia
 Ante la sospecha de ruptura consumada proceder a una laparotomía
 Si hay riesgo de vida de la madre realizar histerectomía dejando los
ovarios
 Si no hay riesgo de vida y la mujer desea a un tener mas hijos intentar
sutura del desgarro

RUPTURA DE VASA PREVIA

Es una condición de alto riesgo obstétrico en lo cual Los vasos sanguíneos del
feto cruzan el segmento inferior y se colocan por delante de la presentación