SURAT PERMOHONAN KERJA PRAKTEK

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya mahasiswa Jurusan Teknik Informatika Sekolah
Tinggi Teknologi Dharma Iswara Madiun;

Nama Mahasiswa : …………………………………………………………………………………………………………..

NPM : …………………………………………………………………………………………………………..
IPK / SKS : …………………………………………………………………………………………………………..
Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………………………..
Alamat Asal : …………………………………………………………………………………………………………..
Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk melakukan atau melaksanakan Kerja
Praktek pada :

Nama Institusi / : ………………………………………………………………………………………………………….

Perusahaan
Kegiatan yang akan : …………………………………………………………………………………………………………
dilakukan …………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Demikian Surat Permohonan saya, atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Madiun,………………2013
Pemohon,

(……………………………….)
NPM:
 CEK LIST PEMERIKSAAN PERSYARATAN KERJA PRAKTEK

No PRASYARAT ADA TIDAK

1. Form Kerja Praktek yang telah diisi lengkap
2. Slip Pembayaran semester terbaru
3. Bukti pembayaran biaya Kerja Praktek
4. KTM aktif
5. KRS semester terbaru yang mencantumkan Matakuliah KP
6. IPK >=2.00 dan telah mencapai >=100 sks
7. Cek list KP

Madiun,……………..2013
Prodi TU

(……………………………….)

PERSETUJUAN PROGRAM STUDI

Permohonan disetujui oleh Program Studi dengan :

Dosen Pembimbing :

Terhitung Mulai (tanggal ditetapkan) :

Madiun,………………2013
Kaprodi;

Hani Atun Mumtahana, S.Kom

Dibuat rangkap 3 :
1. Prodi (permohonan asli)
2. Dosen Pembimbing
3. Mahasiswa