PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

KECAMATAN : SUMBERLAWANG
DESA/KELURAHAN : CEPOKO

No.Kode Desa / Kelurahan : KETERANGAN

331415 / 2004 SURAT
PENGANTAR
Nomor : 470/ /VII/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

1. Nama : SULARNO Lk..

2. Tempat& tanggal lahir : SRAGEN, 17 Juli 1970
3. Kewarganegaraan & : WNI/ Islam
Agama
4. Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
5. Tempat tinggal : Dk. COKERAN RT/RW 13/0
S Ds. CEPOKO Kec. SUMBERLAWANG
Kabupaten : Sragen Provinsi Jawa Tengah
6. Surat bukti diri : KTP No. 3314151707700003
KK No. 3314150512030153
7. Status perkawinan : KAWIN
8. Keperluan : Membuat KK baru karena penambahan
anggota keluarga/kelahiran
9. Berlaku mulai : 16 Juli 2019 s/d selesai
10. Keterangan lain-lain*) : Orang tersebut benar-benar warga Desa
Cepoko

Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan

Nomor :
Tanggal :

CEPOKO,16 Juli 2019

Tanda tangan Camat An. Kepala Desa CEPOKO
pemegang SUMBERLAWANG Sekretaris CEPOKO

SULARNO
NIP.
Catatan : *) Apabila ruangan ini tidak mencukupi, harap ditulis sebaliknya, dan dibubuhi stempel Desa/Kelurahan