SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI RUMAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : FEBRI MAULANA RAJABULOH

Tempat / Tanggal lahir : Cianjur, 16-02-1990 (320327 160290 0001)

Alamat : Kp. Gombong Rt 005 Rw 002 Desa Songgom

Kecamatan Gekbrong Kabupaten Cianjur

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai saat surat pernyataan ini ditanda tangani,
Saya :

1. Masih menempati rumah orang tua.

2. Secara sadar Saya menyatakan bahwa Saya belum memiliki rumah sendiri

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, Saya bersedia
mengembalikan fasilitas likuiditas pembiayaan perumahan yang saya terima dan saya bersedia
dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima tindakan hukum yang diambil Pemerintah
baik secara perdata dan pidana.

Songgom, 02 Juli 2019

Saya yang membuat pernyataan,
Saksi-saksi yang membenarkan :
(Lampirkan fotocopy KTP )

Nama Tanda tangan

FEBRI MAULANA RAJABULOH
1). .................................................. ( .......................... )

2). .................................................. ( .......................... )

Mengetahui, Ketua Rt 005 Rw 002

A.n. KEPALA DESA SONGGOM

WAHYUDIN ………………………………