FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUM

Puskesmas :
Kabupaten :
Provinsi :

Antibiotik
Tanggal No Nama Umur Jumlah Item Obat Nama Obat
(Ya/Tidak)
1 2 3 4 5 6 7
ON PNEUMONIA

Bulan :
Tahun :

Lama Pemakaian Sesuai Pedoman

Dosis Obat (hari) (Ya/Tidak)
8 9 10
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESI

Puskesmas :
Kabupaten :
Provinsi :

Jumlah Item Antibiotik

Tanggal No Nama Umur Nama Obat
Obat (Ya/Tidak)
1 2 3 4 5 6 7
ARE NON SPESIFIK

Bulan :
Tahun :

Lama Pemakaian Sesuai Pedoman

Dosis Obat (hari) (Ya/Tidak)
8 9 10
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas :
Kabupaten :
Provinsi :

Jumlah Item Injeksi

Tanggal No Nama Umur Nama Obat
Obat (Ya/Tidak)
1 2 3 4 5 6 7
AN MYALGIA

Bulan :
Tahun :

Lama Pemakaian Sesuai Pedoman

Dosis Obat (hari) (Ya/Tidak)
8 9 10