Anda di halaman 1dari 5

PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
UPTD PUSKESMAS KROYA KABUPATEN INDRAMAYU
DENGAN
SEKOLAH DASAR NEGERI KROYA II
KECAMATAN KROYA KABUPATEN INDRAMAYU
TENTANG KEGIATAN IMUNISASI BIAS DAN UKS

Nomor : 443.44 / 384 / Puskesmas / 2018


Nomor : 44

Perjanjian kerjasama ini yang selanjutnya disebut Perjanjian, dibuat dan ditandatangani di Indramayu,
Pada hari ini Senin tanggal Tiga belas bulan Agustus Tahun Dua Ribu Delapan Belas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. ACEP KOMARYADI.,SKM. : Kepala UPTD Puskesmas Kroya Kecamatan Kroya


Kabupaten Indramayu yang diangkat berdasarkan Surat
Keputusan Bupati Indramayu Nomor 824.4/.Kep352-
BKPSDM/2017 tanggal 1 Januari 2018 tentang
Pengangkatan Dan Alih Tugas Pejabat Fungsional sebagai
Kepala Unit Pelaksana Teknis Puskesmas di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Indramayu, yang berkedudukan di
Jl. PU Kroya nomor 50 Kecamatan Kroya Kabupaten
Indramayu, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
UPTD Puskesmas Kroya, selanjutnya di sebut “PIHAK
PERTAMA”
2. AL AMIN.,S.Pd.SD : Kepala Sekolah Dasar Negeri Kroya II Kecamatan Kroya
Kabupaten Indramayu yang diangkat berdasarkan Surat
Keputusan Bupati Indramayu Nomor 824.4/Kep.306-
BKD/2016 tanggal 09 November 2016 tentang
Pengangkatan dan Alih Tugas Pejabat Fungsional sebagai
Kepala Sekolah Dasar Negeri Kroya II Kecamatan Kroya
Kabupaten Indramayu di lingkungan Pemerintah
Kabupaten Indramayu, berkedudukan di Jl. PU Kroya Desa
Kroya Kroya IIndramayu, dalam hal ini bertindak untuk
dan atas nama Kepala Sekolah Dasar Negeri Kroya II
Kecamatan Kroya Kabupaten Indramayu, selanjutnya
disebut “PIHAK KEDUA”

1
Pihak I Pihak II
Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama selanjutnya disebut
PARA PIHAK. PARA PIHAK sepakat mengadakan perjanjian kerjasama (selanjutnya disebut
perjanjian) dengan ketentuan sebagaimana diatur lebih lanjut dalam perjanjian ini.

Pasal 1
DEFINISI DAN PENGERTIAN
Dalam Perjanjian ini yang dimaksud dengan :
1. Bulan Imunisasi Anak Sekolah ( BIAS ) adalah suatu program pemerintah yang
menyelenggarakan imunisasi ulangan pada siswa SD pada suatu wilayah kerja pada
bulan tertentu yang ditentukan oleh pemerintah setempat dari PIHAK PERTAMA ke
PIHAK KEDUA sehubungan dengan keterbatasan sarana dan prasarana, serta kompetensi
PIHAK PERTAMA.
2. Surat Pemberitahuan adalah surat pengantar dari PIHAK PERTAMA yang berisi jadwal
pelaksanaan Imunisasi BIAS dan Kegiatan UKS kepada PIHAK KEDUA.
3. Siswa-siswii sekolah adalah semua orang yang memanfaatkan fasilitas pelayanan
kesehatan dari PIHAK PERTAMA.
4. Penilaian kinerja adalah bentuk evaluasi atas pelayanan yang telah diberikan dan diterima
dalam proses pelayanan Imunisasi dan kegiatan UKS oleh PARA PIHAK dalam kurun
waktu tertentu, dengan tujuan memperbaiki mutu pelayan PARA PIHAK.

Pasal 2
MAKSUD DAN TUJUAN
PARA PIHAK. sepakat untuk melakukan kerjasama dalam pelayanan Imunisasi dan kegiatan
UKS dengan Tujuan sebagai berikut :

1. Memberikan pengalaman dan pembelajaran peserta didik Sekolah Dasar Negeri dalam
bidang kesehatan se-wilayah kerja Puskesmas Kroya.

2. Memupuk jiwa mandiri.

3. Mendukung program pemerintah tentang kesehatan masyarakat.

Pasal 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

1. Pembelajaran tentang kesehatan.

2. Mengikuti kegiatan Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS).

3. Mengikuti kegiatan Usaha Kegiatan Sekolah ( UKS ).


2
Pihak I Pihak II
Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK
1. Hak PIHAK PERTAMA
a. Memberikan informasi jenis-jenis layanan dan jadwal pelayanan Imunisasi dan UKS
dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA.
b. Memberikan informasi dengan benar tentang penanganan KIPI dari PIHAK PERTAMA
sesuai dengan kondisi siswa - siswi yang dirujuk.
c. Memberikan Keterangan Masih Dalam Perawatan dari PIHAK PERTAMA apabila
siswa – siswi terkena KIPI masih membutuhkan penanganan lebih lanjut.
d. Memberikan Keterangan dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA apabila
penanganan KIPI dinilai sudah cukup.
2. Kewajiban PIHAK PERTAMA
a. Melaksanakan pelayanan Imunisasi dan UKS dari PIHAK PERTAMA ke PIHAK
KEDUA.
b. Menerima siswa – siswi yang terkena KIPI setelah pemberian imunisasi oleh PIHAK
PERTAMA dari PIHAK KEDUA disertai Surat Keterangan.
c. Memberikan pelayanan dan atau perawatan di PIHAK PERTAMA kepada siswa-siswi
yang terkena KIPI dari PIHAK KEDUA.
d. Menstabilkan kondisi siswa – siswi yang terkena KIPI sebelum di pulangkan ke PIHAK
KEDUA.
e. Memberikan Keterangan ke PIHAK KEDUA apabila siswa-siswi yang terkena KIPI
memerlukan penanganan lebih lanjut.
f. Bersedia dinilai kinerjanya oleh PIHAK KEDUA dalam kurun waktu tertentu.

3. Hak PIHAK KEDUA


a. Menerima Informasi dari PIHAK PERTAMA mengenai pelayanan Imunisasi dan
Kegiatan UKS yang akan dilaksakan kepada PIHAK KEDUA.
b. Menerima Informasi dari PIHAK PERTAMA mengenai jadwal pelayanan Imunisasi dan
Kegiatan UKS yang akan dilaksanakan kepada PIHAK KEDUA.
c. Menerima Keterangan dari PIHAK PERTAMA apabila siswa – siswi terkena KIPI
masih memerlukan perawatan lebih lanjut.
d. Menerima Keterangan dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA apabila
penanganan KIPI dinilai sudah cukup.

4. Kewajiban PIHAK KEDUA

3
Pihak I Pihak II
a. Menyiapkan siswa – siswi didik oleh PIHAK KEDUA untuk pelayanan Imunisasi dan
Kegiatan UKS dari PIHAK PERTAMA.
b. Memperoleh pelayanan Imunisasi dan Kegiatan UKS dari PIHAK PERTAMA kepada
PIHAK KEDUA.
c. Menginformasikan kepada PIHAK PERTAMA apabila ada yang terkena KIPI setelah
pemberian imunisasi dari PIHAK KEDUA disertai Surat Keterangan.
d. Memperoleh pelayanan dan atau perawatan dari PIHAK PERTAMA kepada siswa-
siswi yang terkena KIPI dari PIHAK KEDUA.
e. Bersedia dinilai kinerjanya oleh PIHAK PERTAM dalam kurun waktu tertentu.

Pasal 5
MASA BERLAKU
Perjanjian ini berlaku sejak tanggal ditanda tangani dan berlaku selama 2 (dua) tahun dan akan
ditinjau kembali apabila ada ketidak sesuaian.

Pasal 6
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)
Yang dimaksud dengan keadaan memaksa adalah suatu keadaan yang terjadi diluar kemampuan
atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan PIHAK yang mengalaminya tidak dapat
melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam kesepakatan ini.
Keadaan memaka (Force Majeure) tersebut meliputi bencana alam, banjir, wabah, perang (yang
dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan), pemberontakan, huru-hara, pemogokan umum,
kebakaran dan kebijaksanaan pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap
pelaksanaan kerjasama ini.
Dalam hal terjadi Force Majeure, maka pihak yang terhalang untuk malaksanakan kewajibannya
tidak dapat dituntut oleh PIHAK lain dan PIHAK yang terkena Force Majeure wajib
memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure tersebut kepada PIHAK lain secara tertulis
paling lambat 7 (tujuh) hari kalender sejak saat terjadinya peristiwa Force Majeure, yang
dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat yang berwenang yang menerangkan adanya
peristiwa tersebut. PIHAK yang terkena Force Majeure wajib mengupayakan sebaik-baiknya
untuk tetap melaksanakan kewajiban sebagaimana diatur dalam perjanjian kerjasama ini segera
setelah peristiwa Force Majeure berakhir.
Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau diduga oleh
PIHAK yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh) hari
kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali jangka waktu perjanjian
kerjasama ini.

4
Pihak I Pihak II
Semua kerugian dari biaya yang diderita oleh salah satu PIHAK sebagai akibat terjadinya Force
Majeure bukan merupakan tanggung jawab PIHAK lain.

Pasal 7
ADDENDUM
Apabila dalam pelaksanaan perjanjian kerjasama ini PARA PIHAK merasa perlu melakukan
perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas kesepakatan PARA PIHAK
yang dituangkan dalam addendum perjanjian kerjasma ini yang merupakan bagian yang tidak
dapat dipisahkan dari perjanjian ini.

Pasal 8
LAIN-LAIN/PENUTUP
(1) Hal-hal yang belum cukup diatur dalam perjanjian keserjasama ini akan diatur kemudian
oleh PARA PIHAK berdasarkan musyawarah dan kemudian mencantumkannya dalam
addendum (perjanjian tambahan) yang merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari
perjanjian ini.
(2) Segala perubahan, pencabutan atau pembatalan baik untuk sebagian atau keseluruhan
terhadap hal-hal yang diatur dalam perjanjian ini hanya dilakukan atas persetujuan tertulis
dari PARA PIHAK.
(3) Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan
hukum yang sama.
Indramayu, 13 Agustus 2018

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA


KEPALA UPTD PUSKESMAS KROYA KEPALA SEKOLAH DASAR NEGERI
KROYA II

Acep Komaryadi.,SKM Kuswandi.,S.Pd


Penata Tingkat I Penata Tk.I
NIP. 19670416 198703 1 001 NIP. 19710105 200501 1 010

5
Pihak I Pihak II