FORM PENDAFTARAN

DEBAT PEKAN ILMIAH SOEDIRMAN 2018

TINGKAT SMA/SEDERAJAT SE-NASIONAL
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

Ketua Tim
Nama Lengkap : ………………………………………
NIS : ………………………………………
Asal Sekolah : ………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………
Jenis kelamin : ………………………………………
No Telepon / HP : ………………………………………
Email : ………………………………………

Nama Anggota
1. Nama Lengkap : ………………………………………
NIS : ………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………
Jenis kelamin : ………………………………………
No Telepon / HP : ………………………………………
Email : ………………………………………

2. Nama Lengkap : ………………………………………

NIS : ………………………………………
Asal Sekolah : ………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………
Jenis kelamin : ………………………………………
No Telepon / HP : ………………………………………
Email : ………………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa data yang kami buat adalah asli.
 Ketua Tim

(………………………………)

Catatan: Kirim formulir ini ke alamat email ……………………………………..