Anda di halaman 1dari 1

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : MUHAMMAD IQBAL RIZKI


NIK : 1108120305010001
Tanggal Lahir : 03/05/2001
Nomor Ujian : 419-112-10167

Menyatakan bersedia membayar uang Sumbangan Pengembangan Institusi (SPI)/Uang Pangkal/Biaya Pengembangan
Institusi (BPI) jika dinyatakan lulus

PTN : UNIVERSITAS MALIKUSSALEH


Program Studi : TEKNIK MESIN
SPI Minimum (RP) : 3.000.000
SPI Dibayarkan (RP) : 3.000.000

PTN : UNIVERSITAS MALIKUSSALEH


Prodi : TEKNIK INDUSTRI
SPI Minimum (RP) : 3.000.000
SPI Dibayarkan (RP) : 3.000.000

PTN : UNIVERSITAS MALIKUSSALEH


Prodi : TEKNIK KIMIA
SPI Minimum (RP) : 3.000.000
SPI Dibayarkan (RP) : 3.000.000

Demikian pernyataan ini dibuat, tanpa paksaan untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

________________,06-07-2019
Mengetahui Orang Tua/Wali,

Materai 6000

Muntasir MUHAMMAD IQBAL RIZKI

Formulir ini wajib ditandatangani dan diberi materai serta dibawa saat registrasi ulang jika dinyatakan lulus