Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA DENPASAR

DINAS KESEHATAN KOTA DENPASAR


PUSKESMAS IV DENPASAR SELATAN
JALAN PULAU MOYO NO 63A PEDUNGAN
NO TELP. (0361) 722475
Email : puskesmasivdensel@gmail.com No : F/ KTU/0
Rev : 00
Tgl Berlaku : 5 Oktober 2017

FORM EVALUASI PELAKSANAAN ORIENTASI PEGAWAI

Atasan langsung : Pegawai orientasi :

Jabatan : Pendidikan :

Profesi :

Penempatan :

No Kegiatan Metode Evaluasi Hasil Evaluasi


Test / Tanya Jawab
1 Visi Misi Puskesmas

2 Tata Nilai Puskesmas

3 Struktur Organisasi Puskesmas

4 Hak dan Kewajiban Pegawai

5 Hak dan Kewajiban Pasien

6 Peraturan internal Puskesmas

Keterangan Hasil Evaluasi (nilai)


A : Hasil memuaskan
B : Cukup memuaskan
C : Kurang

Saran – saran dari pembimbing

Mengetahui Denpasar,
Kepala Puskesmas IV Kepala Tata Usaha Pembimbing Orientasi
Denpasar Selatan

drg. Made Saraswati Rahayu I Ketut Kertayasa,S.Sos


NIP. 19650517 199301 2 004 NIP. 19651231 198703 1170