KOP MADRASAH / RA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .................................................
NIP : .................................................
NRG : .................................................
Nomor Sertifikat Pendidik : .................................................
Golongan (PNS / Inpasssing) : .................................................
Madrasah / RA : .................................................
Alamat Madrasah / RA : .................................................
Nomor HP/Telp. : .................................................

dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya Bertanggungjawab penuh atas seluruh dokumen persyaratan pembayaran tunjangan profesi
guru dan tidak ada manipulasi/rekayasa;
2. Saya bersedia tunjangan profesi Saya dihentikan, apabila terjadi hal-hal yang menyebabkan
dihentikannya / dibatalkannya tunjangan profesi sebagaimana yang diatur oleh peraturan
perundang-undangan yang berlaku;
3. Apabila ternyata di kemudian hari terbukti bahwa terdapat kelebihan atas pembayaran tunjangan
profesi yang saya terima, saya bersedia mengembalikan kelebihan tersebut ke Kas Negara;
4. Apabila ternyata di kemudian hari terbukti bahwa pernyataan ini tidak benar dan mengakibatkan
kerugian Negara maka saya bersedia mengembalikan seluruh tunjangan profesi yang telah saya
terima dan menerima sanksi sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian, surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kuningan, 8 April 2019

Mengetahui Yang Membuat Pernyataan
Kepala Madrasah / RA

Materai 6000

Nama Nama
NIP. NIP