ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

PADA NY. E DENGAN PPOK

DI RUANG ICU RSUD KOTA SURAKARTA

Tanggal / Jam Pengkajian : Selasa, 28 Mei 2019/ 16.00 WIB

Metode Pengkajian : Wawancara dan Dokumentasi

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama : Ny. E
Usia : 53 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Masuk : 28 Mei 2019
No. RM : 005XXX
Diagnosa Medik : Obs. Dyspnea, e.c PPOK, Pneumonia, Atrial Fibrilasi
Rapid Ventrikular Respon, Oedema pulmo
2. Keluhan Utama/alas an masuk RS
Sesak Napas

3. Primary Survey
A. AirWay B. Breathing C. Circulation

1. Jalan Nafas 1. Pola nafas 1. Circulation

 Bebas  Apnea  Hangat
 Tidak bebas :  Bradipnea  Dingin
 Pangkal lidah  Sesak 2. Pucat
jatuh  Takipnea  Ya
 Sputum  Orthopnea  Tidak
 Darah 2. Frekuensi nafas : 3. Sianosis
 Spasme 35 x/menit  Ya
 Benda Asing 3. Suara Nafas :  Tidak
2. Suara Nafas  Vesicular 4. Capillary Refill Time
 Normal  Cracles  < 2 detik
 Stridor  Wheezing  > 2 detik
 Tidak ada suara  Ronchi 5. Nadi :
nafas 4. Irama Nafas a. Heart Rate
3. Lain-lain :  Teratur 155x/menit
………………  Tidak teratur b. Irama :
 Reguler
 Irregular
 5. Tanda distress c. Kekuatan :
pernafasan :  Kuat
 Penggunaan otot  Lemah
bantu 6. TD: 111/52 mmHg
 Retraksi 7. Kelembaban Kulit :
dada/interkosta  Lembab
 Cuping hidung  Kering
6. Jenis Pernafasan 8. Turgor :
 Pernafasan dada  Baik
 Pernafasan perut  Kurang
7. Lain-lain :  Jelek
SpO2 : 98 % dengan
bantuan O2 NRM 10
Lpm

D. Disability E. Exposure
1. Tingkat Kesadaran 1. Adanya trauma pada
: daerah :
Composmentis …………………………
2. Nilai GCS : …………………………
E : 4 V: 5 M: 6 …………………………
…………………………
3. Pupil …………………………
 Isokor 2. Adanya jejas/luka
 Anisokor pada daerah :
Respon Cahaya : …………………………
+/- Diameter : …………………………
 1 mm …………………………
 2 mm …………………………
 3 mm …………………………
 4 mm 3. Ukuran luka (Panjang,
4. Ekstremitas kedalaman, lebar) :
Sensorik …………………………
…………………………
 Ya
…………………………
 Tidak
…………………………
Motoric
…………………………
 Ya
 Tidak
5. Kekuatan Otot :

4 4
4 4
 6. Tidak ada Edema
pada extremitas
atas atau bawah
7. Akral Hangat

+ +
+ +

4. Pengkajian sekunder (Secondary Survey)

a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 3 hari dan makin berat
nafas nya pagi hari, batuk (+), dahak (+), mual (-), muntah (-), saat di IGD
pada tanggal 28 Mei 2019 12.45 WIB, pasien di beri penanganan oksigen
NRM 8 Lpm, Nebu Ventolin, Injeksi Furosemid 20 mg infus Nacl 10
tpm, dan Injeksi ranitidine 50 mg, pasien dengan indikasi ICU prioritas 2
dengan pemantauan atau observasi ketat dan di bawa ke ICU pada jam
16.00 WIB, pasien mengeluh sesak nafas dengan RR 35x/menit, SpO2
98% dengan bantuan Oksigen NRM 10 Lpm, retraksi dinding dada (+)
penggunaan otot bantu nafas (+), mual (-), muntah (+), terpasang kateter
dan Infus Nacl 10 tpm.
b. Riwayat Kesehatan lalu
Pasien mengatakan ada riwayat penyakit DM kurang lebih 5 tahun, Asma
sudah dari kecil dan pneumonia, jantung PPOK kurang 2 tahun. Saat ini
pasien rutin kontrol ke rumah sakit, pasien riwayat mondok 4 bulan yang
lalu dengan keluhan yang sama.
c. Riwayat Kesehatan keluarga
Keluarga mengatakan tidak ada riwayat penyakit DM atau penyakit
jantung bawaan di anggota keluarganya
d. Anamnesa singkat (SAMPLE)
1) Sign and symptom (tanda dan gejala)
Sesak nafas, pola nafas takipnea, terdapat suara nafas tambahan
wheezing +/+, ronchi +/+, dan pengunaan otot bantu nafas (+)
2) Allergies (riwayat alergi)
Pasien mengatakan tidak ada riwayat alergi makanan atau pun alergi
obat
3) Medication (riwayat pengobatan)
Pasien mengatakan sering rutin kontrol ke poli sampai sekarang
dengan dokter vivin spesialis penyakit dalam
4) Past Ilness (riwayat penyakit)
 Pasien mengatakan ada riwayat penyakit DM kurang lebih 5 tahun,
Asma sudah dari kecil dan pneumonia, jantung PPOK kurang 2
tahun. Saat ini pasien rutin kontrol ke rumah sakit, pasien riwayat
mondok 4 bulan yang lalu dengan keluhan yang sama.
5) Last Oral Intake(asupan makan/minum terakhir)
Pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit hanya makan hanya
¼ dan minum sedikit karena pasien mengeluh sesak nafas jadi susah
makan.
6) Event Before Incident (kejadian sebelum insiden)
Pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh
sesak nafas selama 3 hari dan makin berat sesak nafas , pasien
merasa tidak kuat dan di bawa oleh keluarga ke rumah sakit tanggal
28 Mei 2019 jam 12.45 WIB di RSUD Kota Surakarta
5. Pemeriksaan Fisik Persistem
a. Fungsi neurologis
1) Tingkat Kesadaran : Composmentis
2) GCS : E: 4 V: 5 M: 6 = 15
3) Reflex Fisiologis : anisokor triceps biceps
4) Refleks patologis babinsky brudzinsky kernig
5) Refleks gag ya tidak
6) Keluhan pusing ya tidak

P:
Q:
R:
S:
T:

7) Pupil anisokor isokor Diameter …./…

8) Konjunctiva ananemis anemis
9) Sclera anikterus icterus
10) Penggunaan pengaman restrain ya tidak

b. Fungsi Respirasi
Keluhan sesak nyeri waktu nafas
1) Penggunaan otot bantu nafasya tidak
2) Irama nafas teratur tidak teratur
Pola nafas normal dyspnea
3) Suara nafas vesikuler cracles
 Wheezing cheyne stokes
4) Alat bantu nafas masker nasal kanul
5) Ventilator
Mode :
PEEP :
FiO2 :
SaO2 :
Volume Tidal :
I : E Ratio :
Lain-lain :
6) Penggunaan WSD
 Ya
 Tidak
 Jenis
:…………………………………………………………
 Jumlah cairan
:………………………………………………………….
7) Trachoestomy
 Ya
 Tidak

c. Fungsi Kardiovaskuler
1) Keluhan nyeri dada :
 Ya
 Tidak
P:
Q:
R:
S:
T:
2) Irama jantung regular irreguler
3) Suara jantung normal (S1/S2 tunggal) murmur
gallop
4) Ictus cordis tampak tidak tampak
 5) CRT : ………………
Akral : hangat kering merah basah
Panas dingin
6) Sirkulasi perifer normal menurun
7) JVP :…………………..
8) CVP:…………………..
9) Interpretasi EKG :
Aritmia dengan Hipertrofi left ventrikel dengan LAD di lead I (+) dan
AVF (-)
10) Edema
 Ya
 Tidak

d. Fungsi Gastrointestinal
1) TB :………152 cm…………. BB :………………50
cm …………
2) IMT :………21,64 kg/m2……. Interpretasi : Berat badan ideal
3) LILA :
4) Mulut : bersih kotor berbau
5) Membran Mukosa : lembab kering stomatitis
6) Tenggorokan : sakit menelan kesulitan menelan
Pembesaran tonsil nyeri tekan
7) Abdomen : tegang kembung ascites
8) Nyeri tekan : ya tidak
Luka operasi ada tidak
Tanggal operasi : …………………………..
Jenis operasi : …………………………..
Lokasi : …………………………………
Keadaan : …………………………………
Drain : ada tidak
 Jumlah : …………………………………………..
 Warna : …………………………………………..
 Kondisi area sekitar luka : ……………………………….
9) Peristaltik Usus : ………5……….x/menit
BAB : 1 x/hari terakhir tanggal : 27 Mei 2019
10) Konsistensi keras lunak cair lender/darah
11) Diet : padat lunak cair
12) Diet khusus :
Rendah lemak dan rendah karbohidrat (Bubur)
 13) Nafsu makan
 Baik
 Menurun
Frekuensi : ………………..x/hari
14) Porsi makan
 Habis
 Tidak
Keterangan : ¼ Dari porsi makanan
e. Fungsi Genitourinari
1) Kebersihan genitalia
 Bersih
 Kotor
2) Kebersihan meatus uretra
 Bersih
 Kotor
3) Keluhan kencing
 Ada
 Tidak
Bila ada, jelaskan :
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
……………………
4) Kemampuan berkemih :
 Spontan
 Alat bantu, sebutkan : Kateter
Jenis : Kateter selang
Ukuran : 16
Hari ke : 1
5) Produksi urine : 50 ml/jam
Warna : Kuning
Bau : Pesing
6) Nyeri tekan
 Ya
 Tidak
7) Intake cairan oral : 440 cc/hari parenteral : 400 cc/hari
8) Balance cairan :
Input :
 Input 394 360,7 1220
Output 1350 2250 2000
IWL 291 750 250
B.C - 1247 2639,3 -1030

f. Fungsi musculoskeletal dan integument

1) Pergerakan sendi
 Bebas
 Terbatas
2) Kekuatan otot

4 4
4 4

3) Kelainan ekstremitas
 Ya
 Tidak
4) Kelainan tulang belakang
 Ya
 Tidak
Jenis :
……………………………………………………………….
5) Fraktur
 Ya
 Tidak
Jenis :
……………………………………………………………….
6) Traksi :
 Ya
 Tidak
Jenis :
Beban :
Lama pemasangan :
7) Penggunaan spalk/gips :
 Ya
 Tidak
8) Keluhan nyeri :
 Ya
 Tidak
 P :
Q :
R :
S :
T :
9) Sirkulasi perifer : ………………………………………
10) Kompartemen syndrome
 Ya
 Tidak
11) Kulit
 Ikterik  Kemerahan
 Sianosis  Hiperpigmentasi
12) Turgor
 Baik  Kuran  Jelek
g
13) Luka Operasi
 Ada  Tidak
Tanggal Operasi :
Jenis Operasi :
Lokasi :
Kondisi :
Drain :
 Ada  Tidak
 Jumlah :
 Warna :
 Kondisi area sekitar insersi :

14) ROM : ROM pasien bebas tanpa ada hambatan seperti fraktur,
ataupun gangguan neurologis
15) Pitting edema
+/- Grade : Tidak ada edema di extremitas atas dan bawah
16) Ekskoriasis
 Ya  Tidak
17) Urtikaria
 Ya  Tidak
18) Lain-lain :
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.............................
6. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan : 28/05/2019
 Jenis Nilai Satuan Hasil Keterangan
Pemeriksaan Normal Hasil
Leukosit 3.60-11.00 10x3/mx3 24.54 High
GDS 70-140 mg/dL 252 High

Tanggal Pemeriksaan : 29/05/2019

Jenis Nilai Satuan Hasil Keterangan
Pemeriksaan Normal Hasil
GDS 70-140 mg/dL 152 High
Natrium 135-147 mmol/L 132 Low
PO2 75.0-100.0 mmhg 100.3 High
PCO2 35-45 mmhg 45.8 High
PH 7.35-7.45 mmhg 7.37.4 Normal

Jenis Nilai Satuan Hasil Keterangan

Pemeriksaan Normal Hasil
GDS 70-140 mg/dL 214 High

Jenis Nilai Satuan Hasil Keterangan

Pemeriksaan Normal Hasil
GDS 70-140 mg/dL 169 High

Interprestasi Hasil Laboratorium :

Hasil : Leukosit yang tinggi menandakan adanya infeksi dimana antibody atau sel
darah putih memperbanyak diri untuk melawan infeksi tersebut, dan hasil AGD
dimana PCO2 yang tinggi dan PH yang ingin mengarah kebawah dapat beresiko
terjadi asidosis respiratorik

b. Pemeriksaan Diagnostik
Tanggal Pemeriksaan :
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan
 Thorax 1. Jantung kesan tidak membesar
2. Aorta ada mendiastinum superior
tidak melebar
3. Trake di tengah, kedua hillius tidak
menebal
4. Tampak infiltrate di basal kedua
paru
5. Kesimpulan
6. Pneumonia
7. Efusi Pleura bilateral

EKG Aritmia dengan Hipertrofi left ventrikel

dengan LAD di lead I (+) dan AVF (-)

Terapi Medis

Hari/ Tanggal : 28/06/2019

Golongan &
Jenis Terapi Dosis Fungsi
Kandungan
Cairan IV Kristaloid dan Mengembalikkan
Infus Nacl elektrolit cairan elektrolit di
10 tpm tubuh pasien
sehingga
menghindari dari
terjadinya dehidrasi

Obat Peroral Glikosida jantung Obat untuk

mengobati penyakit
jantung seperti
aritmia dan gagal
Digoxin 1x1 Nacl jantung
200 mg 3x1

Obat Ceftazudine 1gram Antibiotic -Obat untuk

Parenteral Metilprednisoloane Kortikosteroid mengobati infeksi
62,5 mg diberbagai oragan
Furosemid Diuretik tubuh seperti paru-
20 mg paru
Ranitidin Anatasida
50 mg
Insulin Preparat insulin -Obat mengurangi
4 ui reaksi peradangan
Meropenem Antibiotik serta gejalanya
1 gram -Obat untuk
mengeluarkan cairan
pada tubuh yang
berlebihan
-Menangani
gejala/penyakit
berkaitan dengan
asam lambung
-Insulin untuk
memenuhi
kebutuhan insulin
B. ANALISA DATA

Data
No Hari/Tanggal Problem Etiologi
(DS dan DO )
1 28/5/2019 DS : Pasien mengatakan sesak nafas Gangguan Perubahan membrane
pertukaran gas alveolar-kapiler (edema
DO : pulmonal)
- Ku : lemah
- Kesadaran : CM
- GCS : 15
- Retraksi dinding dada (+)
- Penggunaan otot bantu nafas (+)
- TTV :
TD : 111/52 x/menit
RR : 35 x/menit
N : 155 x/menit
T : 37,0oC
SpO2 : 98% dengan NRM 10 lpm
- Terdapat suara nafas tambahan :
Wheezing (+/+), Ronchi (+/+)
- Hasil thorax kesimpulan
1. Pneumonia
2. Efusi Pleura bilateral
- Hasil lab AGD
Asidosis respiratorik tidak
terkonpensasi.
2 28/5/2019 DS : Pasien mengatakan sesak nafas dan tidak Intoleransi aktivitas Ketidakseimbangan
bisa melakukakan aktivitas seperti makan, antara suplai dan
minum atau BAB/BAK karena kebutuhan oksigen
ketidakmampuannya. (dyspnea dan sesak
nafas)
DO :
- KU : lemah
- Retraksi dinding dada (+)
- Penggunaan otot bantu nafas (+)
- TTV :
TD : 111/52 x/menit
RR : 35 x/menit
N : 155 x/menit
T : 37,0oC
SpO2 : 98% dengan NRM 10 lpm
- Pasien tampak lemah, letih dan tidak
bisa melakukan aktivitas kebutuhannya
dan hanya focus untuk memnuhi
kebutuhan oksigen
- Hasil thorax kesimpulan
1. Pneumonia
2. Efusi Pleura bilateral
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan pertukaran gas b.d perubahan membrane alveolar kapiler

(edema pulmonal)

2. Intoleransi aktivitas b.d ketidak kesimbangan antara suplai dan kebutuhan

oksigen (dyspnue, sesak napas)
D. PERENCANAAN
No
Intervensi Tujuan & Kriteria Hasil Rasional
Dx.
1. 1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan Setelah dilakukan tindakan 1. Memaksimalkan
ventilasi keperawatan selama 3x24 jam ekspansi paru
2. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara diharapkan jalan nafas paten dengan 2. Mengetahui
nafas tambahan kriteria hasil : gangguan pada
3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat 1. Mendemontrasikan peningkatan saluran pernafasan
jalan nafas buatan ventilasi dan O2 yang adekuat 3. Memberikan jalan
4. Berikan bronkodilator bila perlu 2. Tidak ada sianosis dan dyspnea nafas yang paten
5. Monitoring respirasi dan status O2. 3. Tanda tanda vital dalam batas 4. Untuk melebarkan
normal saluran pernafasan
dan mengurangi
sesak
5. Untuk mengetahui
gambaran umum
kondisi pasien

2. 1. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas Setelah dilakukan tindakan 1. Untuk mengetahui
yang mampu dilakukan keperawatan selama 3x24 jam aktivitas yang
2. Bantu untuk memilih aktivitas komsisten diharapkan pasien dapat melakukan mampu dilakukan
yang sesuai kemampuan fisik, psikologi, dan aktivitas secara maksimal dengan 2. Untuk menentukan
sosial kriteria hasil : aktivitas yang dapat
3. Bantu pasien/keluarga untuk 1. Tanda tanda vital dalam batas dilakukan
mengidentifikasi kekurangan dalam normal 3. Untuk mengetahui
beraktivitas 2. Status respirasi : pertukaran gas kekurangan dalam
dan ventilasi kuat beraktivitas
 3. Mampu berpindah dengan atau
tanpa bantuan alat

E. CATATAN KEPERAWATAN
No
Hari/Tanggal Jam Implementasi Respon Paraf
Dx.
1 Selasa/ 28 16.00 1. Memposisikan pasien untuk S : pasien mengatakan masih
Mei 2019 memaksimalkan ventilasi sesak nafas
O:
- KU lemah
- GCS 15 (Compos mentis)
- RR : 34 x/menit
- SpO2 : 97% dengan O2
NRM 10 lpm
- Retraksi dinding dada
- Posisi semi fowler

16.05 2. Mengauskultasi suara nafas, catat adanya S:-

suara nafas tambahan O:
- Terdengar suara nafas
tambahan ronchi (+/+),
wheezing(+/+)

16.10 3. Mengidentifikasi pasien perlunya S : Pasien mengatakan sesak

pemasangan alat jalan nafas buatan masih ada tetapi sedikit
berkurang
 O:
- RR : 32 x/menit
- SpO2 : 98% dengan O2
NRM 10 lpm
- Retraksi dinding dada (+)
- Kekuatan otot dada (+)

16.15 4. Memberikan bronkodilator bila perlu S : Pasien mengatakan masih

sesak nafas

O:
- Terdengar suara nafas
tambahan ronchi (+/+),
wheezing(+/+)
- RR : 30 x/menit
- SpO2 : 98% dengan O2
NRM 10 lpm
- Retraksi dinding dada (+)
- Kekuatan otot dada (+)

16.18 5. Monitoring respirasi dan status O2. S:-

O:
- RR : 29 x/menit
- SpO2 : 99% dengan O2
NRM 10 lpm
 - Retraksi dinding dada (+)
- Kekuatan otot dada (+)

2 Selasa/ 28 16.20 1. Membantu klien untuk mengidentifikasi S : Pasien mengatakan tidak bisa
Mei 2019 aktivitas yang mampu dilakukan melakukan aktivitas seperti
makan dan minum sendiri karena
sesak

O:
- Pasien tampak lemas
- RR : 30 x/menit
- Pasien tampak hanya bisa
tiduran karena hanya itu
yang bisa dilakukan

16.25 3. Membantu pasien/keluarga untuk S : Keluarga pasien mengatakan

mengidentifikasi kekurangan dalam saat ini aktivitas yang dapat
beraktivitas dibantu hanya makan dan minum
dengan disuapi

O:
- Pasien tampak lemah dan
lemas
F. EVALUASI
No Dx Hari/Tanggal/Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
1 Rabu/ 29 Mei S : Pasien mengatakan masih merasa sesak nafas
2019
O:
- Ku : lemah
- Kesadaran : CM
- GCS : 15
- Retraksi dinding dada (+)
- Penggunaan otot bantu nafas (+)
- TTV :
TD : 131/78 x/menit
RR : 30 x/menit
N : 152 x/menit
T : 37,0oC
SpO2 : 97% dengan NRM 10 lpm
- Terdapat suara nafas tambahan : Wheezing (+/-), Ronchi (+/+)
- Hasil thorax kesimpulan
1. Pneumonia
2. Efusi Pleura bilateral
- Hasil lab AGD
Asidosis respiratorik tidak terkonpensasi.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 3,4 dan 5.
1 Kamis/ 30 Mei S : Pasien mengatakan rasa sesak nafas sudah berkurang
2019
O:
- Ku : lemah
- Kesadaran : CM
- GCS : 15
- Retraksi dinding dada (-)
- Penggunaan otot bantu nafas (-)
- TTV :
TD : 121/81 x/menit
RR : 21 x/menit
N : 123 x/menit
T : 36,9oC
SpO2 : 98% dengan nasal kanul 4 lpm
- Terdapat suara nafas tambahan : Wheezing (-/-), Ronchi (+/+)
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 3,4 dan 5.

2 Rabu/ 29 Mei S : Pasien mengatakan masih tidak bisa melakukan aktivitas karena merasa sesak
2019 nafas

O:
- Ku : lemah
- Kesadaran : CM
- GCS : 15
- Retraksi dinding dada (+)
- Penggunaan otot bantu nafas (+)
- Pasien tampak lemas, dan letih
 - TTV :
TD : 121/81 x/menit
RR : 30 x/menit
N : 145 x/menit
T : 37,1oC
SpO2 : 98% dengan NRm 10 lpm
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1 dan 3

2 Kamis/ 30 Mei S : Pasien mengatakan saat ini dapat makan sendiri walaupun dibantu oleh
2019 keluarga

O:
- Ku : lemah
- Kesadaran : CM
- GCS : 15
- Pasien tampak lemas
- Pasien dapat makan sendiri
- Tidak ada penggunaan otot bantu nafas
- TTV :
TD : 117/82 x/menit
RR : 24 x/menit
N : 114 x/menit
T : 37,0oC
SpO2 : 99% dengan NRm 10 lpm
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi