Standar EP Telusur ( R/D/O/W/S) 10

ADA panduan dan SPO ttg skrinning di dalam ( di

APK.1. 1 IGD/ Triase, Rawat Jalan) atau di luar RS (pasien 10
rujukan dari luar RS)

ADA panduan skrining kebutuhan pasien sesuai 10

2 dengan misi dan sumber daya rumah sakit.

ADA bukti pelaksanaan bahwa pasien diterima hanya

apabila rumah sakit dapat menyediakan kebutuhan
pelayanan rawat inap dan rawat jalan yang tepat.
3 0

ADA leaflet/brosur fasilitas/ jenis pelayanan oleh RS

ADA SPO pemeriksaan tes diagnostik berkenaan

dengan tanggung jawab untuk menetapkan apakah
4 pasien diterima, dipindahkan atau di rujuk. . 5
ADA Panduan Praktik Klinik, Clinical Pathway

ADA kebijakan ttg skrinning dan tes diagnosa mana 10

5 yang merupakan standar sebelum penerimaan pasien.

ADA SPO rujukan

6 ADA bukti pelaksanaanàSetiap pasien tidak diterima, 10

dipindahkan atau dirujuk sebelum hasil tes yang
diperlukan tersedia untuk mengambil keputusan

APK.1.1. 1 ADA SPO pendaftaran pasien rawat jalan 10

2 ADA SPO pendaftaran pasien rawat inap 10

3 ADA SPO pendaftaran pasien gawat darurat 10

 ADA SPO ttg menahan pasien untuk observasi. 10
4 Terkait juga dengan penundaan/ delay

ADA SPO bila tempat tidur tidak tersedia.

5 10
ADA bukti Implementasinyaàada kebutuhan utk rawat
inap biasa atau rawat intensif

ADA kebijakan proses penerimaan pasien rawat inap

dan pendaftaran pasien rawat jalan

6 10

ADA bukti pelaksanaan sesuai kebijakan dan

SPOàdimonitor dan dievaluasi

ADA bukti sosialisasi kebijakan dan SPO

7 0
ADA bukti pelaksanaan kebijakan dan SPO-->Setiap
staff sudah mengenal semua kebijakan dan prosedur
serta mematuhinya

ADA kebijakan, panduan dan SPO triase berbasis 10

APK.1.1.1. 1 bukti: referensi/metode

ADA bukti pelaksanaan staf telah dilatih TIRAGE

2 5
 2 5
ADA Daftar nama dokter dan perawat IGD berikut
pendidikan formal maupun pelatihan2 GD

ADA bukti pelaksanaan pasien diprioritaskan atas 10

3 dasar urgensi kebutuhannya

ADA bukti pelaksanaan → ADA form asesmen IGD-->

4 Setiap pasien darurat diperiksa dan distabilkan 10
sebelum dipindahkan sesuai kapasitas rumah sakit

ADA bukti pelaksanaan skrining kebutuhan 10

APK.1.1.2. 1 pelayanan pasien

ADA bukti pelaksanaan bahwa pemilihan jenis

2 pelayanan atau unit pelayanan berdasar atas temuan 10
pemeriksaan hasil skrining

ADA bukti pelaksanaan kebutuhan pasien yang

3 berkenaan dengan pelayanan preventif, kuratif, 10
rehabilitatif dan paliatif diprioritaskan

ADA kebijakan, panduan dan SPO ttg pemberian

APK.1.1.3. 1 informasi apabila akan terjadi penundaan pelayanan 10
atau pengobatan
 ADA kebijakan, panduan dan SPO ttg pemberian
informasi alasan penundaan apabila akan terjadi 10
2 penundaan pelayanan atau pengobatan serta alternatif
yang tersedia sesuai kebutuhan pasien

ADA bukti pelaksanaanàSetiap Informasi

didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
3 10

ADA form edukasi direkam medik pasien

ADA bukti pelaksanaan secara konsisten terhadap 10

4 kebijakan dan dimonitoring dan dievaluasi

ADA kebijakan, panduan dan SPO ttg pemberian 10

APK.1.2. 1 informasi saat admisi

ADA panduan termasuk penjelasan meliputi informasi

tentang pelayanan yang ditawarkan

2 ADA bukti pelaksanaan àsetiap pasien dan 10

keluarganya sdh mendapatkan informasi (termasuk Ep.
2,3,4,5)

ADA form persetujuan umum (oleh PPA)

ADA panduan termasuk penjelasan meliputi informasi

tentang hasil pelayanan yang diharapkan
3 10
ADA bukti pelaksanaan
 3 10

ADA form persetujuan umum (oleh PPA)

ADA panduan termasuk penjelasan meliputi informasi

tentang perkiraan biaya kepada pasien dan
kekurangannya
4 10
ADA bukti pelaksanaan

ADA form persetujuan umum

ADA bukti pelaksanaan ( ada form persetujuan umum

5 lengkap dg TT pasien dan atau keluarga ) catat di form 10
edukasi-informasi dalam rekam medis

ADA kebijakan dan panduan ttg identifikasi hambatan

yang paling sering terjadi pada populasi pasien RS,
APK.1.3. 1 5

ADA Data populasi

ADA SPO untuk mengatasi atau membatasi 10

2 hambatan pada waktu pasien mencari pelayanan.

3 ADA SPO untuk mengurangi dampak 10

ADA bukti pelaksanaan, contoh sediakan kursi roda di

lobi, ramp, parkir khusus difabel.

4 0

ADA bukti penunjukan secara khusus person/staf

utk mengatasi hambatan bahasa, fisik, budaya
 ADA kebijakan dan panduan ttg pelayanan khusus
termasuk kriteria masuk atau pindah dari pelayanan
intensif dan atau pelayanan khusus termasuk penelitian
APK.1.4. 1 dan program lain sesuai dengan kebutuhan pasien. 10
àacuan KMK 1778/2010 ttg Pedoman Penyelenggaraan
ICU

2 ADA kriteria berbasis fisiologi dan tepat tdd

ADA bukti keterlibatan staf

3 tdd
Ada bukti dokumentasi rapat staf

ADA bukti pelaksanaan pelatihan/ sosialisasi

kriteria kepada staf (Daftar Undangan, Daftar hadir,
Notulen, materi, CV narasumber pre-post test dan
sertifikat bila ada.
4 tdd

ADA Daftar nama dokter dan perawat di ICU,

pendidikan formal dan kursus2 ttg ICU

ADA bukti pelaksanaan,

ADA Kriteria Masuk dan Keluar ICU

5 tdd

ADA form utk rekap kriteria masuk dan keluar di

dalam rekam medis pasien yg mau masuk ICU

ADA bukti pelaksanaanà Semua rekam medis tidak

6 lagi memenuhi kriteria bagi pasien untuk dirawat di tdd
unit atau layanan khusus (Pasien yang ditransfer Tidak
memenuhi kriteria pasien ICU)
 ADA kebijakan, panduan dan SPO ttg
APK.2. 1 kontinuitas/kesinambungan dan koordinasi 10
pelayanan di RS sesuai maksud dan tujuan standar

ADA SPO transfer pasien didalam RS.

Regulasi/Kebijkaan Case Manager sbg tour guide
BUKAN PPA. Kualifikasi Case Manager bisa DOKTER/
PERAWAT.
2 10

àAcuan : Panduan Pelaksanaan DPJP dan Case Manager

KARS edisi 1 April 2015

ADA bukti pelaksanaanà Adanya kesinambungan

3 dan koordinasi di perawatan pasien secara 10
keseluruhan

4 ADA bukti pelaksanaanà Adanya kesinambungan 10

dan koordinasi yang terlihat oleh pasien

ADA bukti adanya staf yang bertugas untuk

melaksanakan koordinasi pelayanan di RS,

APK.2.1. 1 5
Ada Regulasi, definisi DPJP dan kriteria DPJP Utama,
Panduan Pelaksanaan DPJP dan Case Manager, KARS
edisi 1 April 2015

ADA bukti staf tersebut kompeten menerima

tanggung jawab untuk melaksanakan pelayanan pasien,
2 10

ADA daftar nama DPJP dan RKK

 ADA bukti pelaksanaan bahwa staf tersebut dikenal
oleh seluruh staf rumah sakit,
3 10

ADA daftar nama DPJP di seluruh unit

ADA bukti pelaksanaan bahwa staf melengkapi

dokumen rencana pelayanan pasien di rekam medis.
4 10

ADA Form DPJP pada tiap status

ADA kebijakan dan panduan ttg kontinuitas

5 pelayanan di RS: Konsultasi, rawat bersama, alih rawat 10
antar DPJP, DPJP Utama

ADA kebijakan, panduan dan SPO ttg pemulangan 10

APK.3. 1 pasien

2 ADA kriteria pasien pulang à Panduan Praktik Klinik 10

ADA bukti pelaksanaan bahwa perencanaan untuk

3 merujuk dan memulangkan pasien dapat diproses lebih 10
awalà Discharge Planning

ADA bukti pelaksanaan bahwa pasien dirujuk dan 10

4 dipulangkan berdasarkan atas kebutuhannya

ADA kebijakan dan panduan serta SPO ttg pasien yg

5 diijinkan untuk pulang sementara àKebijakan pasien 10
ijin cuti dari RS

ADA bukti pelaksanaan bahwa rencana pemulangan

APK.3.1. 1 pasien meliputi kebutuhan pelayanan penunjang dan 10
kelanjutan pelayanan medis.
 ADA bukti bahwa RS telah melakukan identifikasi
2 organisasi dan individu penyedia pelayanan 0
kesehatan

ADA bukti pelaksanaan bahwa rujukan keluar

3 rumah sakit ditujukan kepada individu secara 10
spesifik dan badan dari mana pasien berasal.

ADA bukti pelaksanaan bahwa rujukan dibuat untuk 10

4 pelayanan penunjang.

ADA bukti pelaksanaan bahwa resume pasien pulang

APK.3.2. 1 RAWAT INAP dibuat oleh DPJP sebelum pasien 10
pulangà DIBUAT 3 lembar

ADA bukti pelaksanaan bahwa resume PASIEN RAWAT

2 INAP berisi pula instruksi untuk tindak lanjut secara 10
lengkap

ADA bukti pelaksanaan bahwa salinan resume pasien

3 RAWAT INAP yg pulang didokumentasikan dalam 10
rekam medis

ADA bukti pelaksanaan bahwa salinan resume pasien

RAWAT INAP yg pulang diberikan juga kepada
4 10
pasienàTanda tangan pasien/ keluarga menerima
resume pulang

ADA bukti pelaksanaan bahwa salinan resume pasien 10

5 pulang diberikan kepada praktisi kesehatan perujuk
 ADA kebijakan, panduan dan SPO pemulangan pasien
6 ttg waktu resume pasien pulang harus dilengkapi dan 10
dimasukkan ke rekam medis pasien

ADA bukti pelaksanaan bahwa resume pasien pulang

APK.3.2.1. 1 RAWAT INAP berisi alasan pasien di rawat, diagnosis 10
dan penyakit penyertanya

ADA bukti pelaksanaan bahwa resume pasien pulang

2 RAWAT INAP berisi temuan fisik dan hal lain yang 10
penting

ADA bukti pelaksanaan bahwa resume pasien pulang

3 RAWAT INAP berisi prosedur diagnostik dan 10
terapetik yang telah dilakukan.
ADA bukti pelaksanaan bahwa resume pasien pulang
4 RAWAT INAP berisi medikamentosa termasuk obat 10
waktu pulang.
ADA bukti pelaksanaan bahwa resume pasien pulang
5 RAWAT INAP berisi keadaan /status pasien pada saat 10
pulang

ADA bukti pelaksanaan bahwa resume pasien pulang

6 RAWAT INAP berisi instruksi untuk tindak 10
lanjut/kontrolàtanda tangan pasien/ keluarga

ADA bukti pelaksanaan ttg resume pasien rawat

APK.3.3. 1 10
jalanà Kriteria pasien yang perlu dibuatkan resume

ADA kebijakan dan panduan ttg resume

2 pasienrawatjalan ADA SPO 5
proses rutin pelaksanaannya

ADA bukti pelaksanaan ADA form 10

3 resume pasien rawat jalan/ summary list

4 ADA panduan yg menjelaskan ttg batasan resume 10

 5 ADA bukti pelaksanaanàkebijakan, dimonitoring dan 5
dievaluasi

APK.3.4. 1 ADA panduan ttg instruksi tindak lanjut 10

ADA panduan termasuk instruksi mencakup kapan 10

2 kembali untuk pelayanan tindak lanjut

ADA panduan termasuk instruksi mencakup kapan

3 mendapatkan pelayanan yang mendesak 10

ADA panduan termasuk keluarga diberikan instruksi

4 untuk pelayanan bila diperlukan berkenaan dengan 10
kondisi pasien.

ADA kebijakan, panduan dan SPO pasien yg menolak 10

APK.3.5. 1 nasehat medis

2 ADA SPO terkait pemberitahuan kpd dokter keluarga 0

3 ADA bukti pelaksanaanà semua proses konsisten 0

dengan hukum dan peraturan

ADA kebijakan dan pedoman rujukan à regulasi

APK.4. 1 indikasi rujukan, kebutuhan pasien yg berkelanjutan 10
( tidak tersedia pelayanan, permintaan pasien, TT
penuh)

ADA SPO rujukan (termasuk mencakup pengalihan

tanggung jawab ke rumah sakit yang menerima), cari
RS yang dapat memenuhi kebutuhan, tersedia tempat
tidur, staf yang menerima
2 10
 2 10

ADA bukti pelaksanaan tercatat/tersimpan di

dokumen rekam medik

ADA SPO rujukan (termasuk menunjuk orang / siapa

yang bertanggung jawab selama proses rujukan serta
perbekalan dan peralatan apa yang dibutuhkan
selama transportasi),

3 ADA Bukti penujukan staf yang bertanggung jawab 10

‘mengurus’ rujukan(case manager), staf yang
bertanggung jawab ‘memonitor selama proses’ rujukan
berlangsung serta transportasi

ADA bukti pelaksanaan tercatat/tersimpan di dokumen

rekam medik

ADA SPO rujukan (termasuk menjelaskan situasi

4 dimana rujukan tidak mungkin dilaksanakan) 0

ADA MOU RS rujukan dilengkapi dg jenis pelayanan RS 5

5 yg dituju

APK.4.1. 1 ADA MOU RS rujukan beserta jenis pelayanannya 5

ADA pengaturan formal atau informal tersedia di

rumah sakit penerima bila pemindahan pasien kerap
terjadi terhadap rumah sakit penerima
2 5

ADA MOU RS rujukan beserta jenis pelayanannya

ADA bukti pelaksanaan bahwa informasi klinis pasien

atau resume klinis pasien dikirim ke rumah sakit
bersama pasien
APK.4.2. 1 10
APK.4.2. 1 10

ADA form rujukan + form serah terima

2 ADA form rujukan à resume klinis termasuk kondisi 10

pasien rujukan

ADA form rujukan à resume klinis termasuk

3 prosedur dan tindakan-tindakan lain yang telah 10
dilakukan

4 ADA form rujukan à resume klinis termasuk 10

kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut

ADA bukti bahwa selama rujukan pasien selalu

APK.4.3. 1 dimonitor →ADA form monitoring pasien selama di 10
rujuk

ADA panduan rujukan (termasuk kompetensi/ 10

2 kriteria staf pendamping dlm rujukan)

ADA form rujukan dg nama RS dan staf yg menyetujui 10

APK.4.4. 1 penerimaan pasien

2 ADA form rujukan dg hal2 yg diperlukan 10

3 ADA form rujukan dg alasan dirujuk 10

4 ADA form rujukan dg kondisi khusus 0

5 ADA form monitoring pasien selama dalam perjalanan 10

APK.5. 1 ADA kebijakan dan panduan pelayanan ambulance 10

ADA panduan pelayanan ambulance termasuk

penilaian terhadap kebutuhan transportasi apabila
pasien dirujuk ke pusat pelayanan yang lain, ditransfer
ke penyedia pelayanan yang lain atau siap pulang dari
rawat inap atau kunjungan rawat jalan

2 10

ADA bukti pelaksanaanà semua transportasi yang

disediakan atau dipesan sesuai dengan kebutuhan
dan kondisi pasien.

ADA SPO pengoperasian, kondisi dan program

pemeliharaannya

3 ADA bukti pelaksanaan (cek list)à semua 5

kendaraan transpor milik rumah sakit harus
mematuhi hukum dan peraturan yang berlaku terkait
dengan kegiatan kerja, kondisi, dan pemeliharaannya
(STNK, SIM Sopir yg masih berlaku,kelengkapan fasiliats
dan sarana, lampu sirene, dll)

4 ADA SPO terkait pelayanan transportasi jenasah 10

ADA SPO kelengkapan peralatan, perbekalan, obat-

obatan
5 5

ADA bukti pelaksanaan monitoringnya

 ADA SPO monitor kualitas dan keamanan
transportasi dan

SPO menanggapi keluhan

6 5
ADA bukti pelaksanaanà Semua proses untuk
memantau kualitas dan keamanan transportasi yang
disediakan atau diatur rumah sakit, termasuk proses
untuk melayangkan pengaduan.

8.6
TDD Rekomendasi
Telusur DRM Tertutup

Telusur DRM Tertutup

Telusur DRM Tertutup
Telusur DRM Tertutup

Telusur DRM Tertutup

Lihat Resume Medis

Lihat Resume Medis

Lihat Resume Medis

(Lembar 1)

Lihat Resume Medis

(Lembar 2)

Lihat Resume Medis

(Lembar 3)
Lihat Resume Medis RI

Telusur DRM Tertutup

Lihat Resume Medis RI

Telusur DRM Tertutup

Lihat Resume Medis RI

Telusur DRM Tertutup
Lihat Resume Medis RI
Telusur DRM Tertutup
Lihat Resume Medis RI
Telusur DRM Tertutup

Lihat Resume Medis RI

Telusur DRM Tertutup

Lihat Resume Medis RJ

Lihat Resume Medis RJ

MOU

MOU

Form Rujukan Pasien

Form Follow Up selama
rujukan

Form Rujukan Pasien

Form Rujukan Pasien

Form Rujukan Pasien

Form Follow Up selama

rujukan

Form Follow Up selama

rujukan

Form Rujukan Pasien

Telusur DRM Tertutup

Form Rujukan Pasien

Telusur DRM Tertutup

Form Rujukan Pasien

Telusur DRM Tertutup

Form Rujukan Pasien

Telusur DRM Tertutup

Form Follow Up selama

rujukan

Telusur DRM Tertutup

Kalau RS mempunyai ambulans
sendiri dan tidak mengalihkan
pelayanan ambulans kepada pihak
ketigaà Ambulans kontrak

Jika Tidak ada kontrak buat

kebijakan
 CEKLIST TELUSUR DOKUMEN TERTUTUP : STANDAR AKSES PELAYANAN DAN
KONTINUITAS PELAYANAN (APK)

Standar EP Telusur ( R/D/O/W/S) 10 TDD Rekomendasi

ADA panduan dan SPO ttg skrinning di
APK.1. 1 dalam ( di IGD/ Triase, Rawat Jalan) atau 10
di luar RS (pasien rujukan dari luar RS)
ADA panduan skrining kebutuhan pasien
2 sesuai dengan misi dan sumber daya rumah 10
sakit.
ADA bukti pelaksanaan bahwa pasien
diterima hanya apabila rumah sakit dapat
menyediakan kebutuhan pelayanan rawat
3 inap dan rawat jalan yang tepat. 0

ADA leaflet/brosur fasilitas/ jenis

pelayanan oleh RS
ADA SPO pemeriksaan tes diagnostik
berkenaan dengan tanggung jawab untuk
menetapkan apakah pasien diterima,
4 dipindahkan atau di rujuk. . 5

ADA Panduan Praktik Klinik, Clinical

Pathway
ADA kebijakan ttg skrinning dan tes
5 diagnosa mana yang merupakan standar 10
sebelum penerimaan pasien.
ADA SPO rujukan

ADA bukti pelaksanaanàSetiap pasien

6 tidak diterima, dipindahkan atau dirujuk 10
sebelum hasil tes yang diperlukan
tersedia untuk mengambil keputusan

ADA SPO pendaftaran pasien rawat

APK.1.1. 1 10
jalan

2 ADA SPO pendaftaran pasien rawat inap 10

ADA SPO pendaftaran pasien gawat

3 10
darurat
ADA SPO ttg menahan pasien untuk
4 observasi. Terkait juga dengan 10
penundaan/ delay
ADA SPO bila tempat tidur tidak
tersedia.
5 ADA bukti Implementasinyaàada 10
kebutuhan utk rawat inap biasa atau rawat
intensif
ADA kebijakan proses penerimaan pasien
rawat inap dan pendaftaran pasien rawat
6 jalan 10
ADA bukti pelaksanaan sesuai kebijakan
dan SPO dimonitor dan dievaluasi

ADA bukti sosialisasi kebijakan dan SPO

7 ADA bukti pelaksanaan kebijakan dan 0

SPO-->Setiap staff sudah mengenal
semua kebijakan dan prosedur serta
mematuhinya
ADA kebijakan, panduan dan SPO
APK.1.1.1 1 10
triase berbasis bukti: referensi/metode
ADA bukti pelaksanaan staf telah dilatih
TIRAGE
2 ADA Daftar nama dokter dan perawat 5
IGD berikut pendidikan formal maupun
pelatihan2 GD
ADA bukti pelaksanaan pasien
3 diprioritaskan atas dasar urgensi 10
kebutuhannya
 ADA bukti pelaksanaan → ADA form
asesmen IGD--> Setiap pasien darurat
4 10
diperiksa dan distabilkan sebelum
dipindahkan sesuai kapasitas rumah sakit

ADA bukti pelaksanaan skrining

APK.1.1.2 1 10
kebutuhan pelayanan pasien
ADA bukti pelaksanaan bahwa
pemilihan jenis pelayanan atau unit
2 10
pelayanan berdasar atas temuan
pemeriksaan hasil skrining
ADA bukti pelaksanaan kebutuhan
pasien yang berkenaan dengan pelayanan
3 10
preventif, kuratif, rehabilitatif dan paliatif
diprioritaskan

ADA kebijakan, panduan dan SPO ttg

APK.1.1.3 1 pemberian informasi apabila akan terjadi 10
penundaan pelayanan atau pengobatan

ADA kebijakan, panduan dan SPO ttg

pemberian informasi alasan penundaan
2 apabila akan terjadi penundaan pelayanan 10
atau pengobatan serta alternatif yang
tersedia sesuai kebutuhan pasien
ADA bukti pelaksanaanàSetiap
Informasi didokumentasikan dalam
3 rekam medis pasien. 10 Telusur DRM Tertutup
ADA form edukasi direkam medik pasien

ADA bukti pelaksanaan secara konsisten

4 terhadap kebijakan dan dimonitoring dan 10 Telusur DRM Tertutup
dievaluasi
ADA kebijakan, panduan dan SPO ttg
APK.1.2. 1 10
pemberian informasi saat admisi
ADA panduan termasuk penjelasan
meliputi informasi tentang pelayanan
yang ditawarkan

2 ADA bukti pelaksanaan àsetiap pasien 10

dan keluarganya sdh mendapatkan
informasi (termasuk Ep. 2,3,4,5)
ADA form persetujuan umum (oleh
PPA)
ADA panduan termasuk penjelasan
meliputi informasi tentang hasil
3 pelayanan yang diharapkan 10
ADA bukti pelaksanaan
ADA form persetujuan umum (oleh PPA)
ADA panduan termasuk penjelasan
meliputi informasi tentang perkiraan
4 biaya kepada pasien dan kekurangannya 10
ADA bukti pelaksanaan
ADA form persetujuan umum
ADA bukti pelaksanaan ( ada form
persetujuan umum lengkap dg TT pasien
5 10
dan atau keluarga ) catat di form edukasi-
informasi dalam rekam medis
ADA kebijakan dan panduan ttg
identifikasi hambatan yang paling sering
APK.1.3. 1 terjadi pada populasi pasien RS, 5
ADA Data populasi
ADA SPO untuk mengatasi atau
2 membatasi hambatan pada waktu pasien 10
mencari pelayanan.
3 ADA SPO untuk mengurangi dampak 10
ADA bukti pelaksanaan, contoh sediakan
kursi roda di lobi, ramp, parkir khusus
difabel.
4 0
 4 0
ADA bukti penunjukan secara khusus
person/staf utk mengatasi hambatan
bahasa, fisik, budaya

ADA kebijakan dan panduan ttg

pelayanan khusus termasuk kriteria
masuk atau pindah dari pelayanan intensif
APK.1.4. 1 dan atau pelayanan khusus termasuk 10
penelitian dan program lain sesuai dengan
kebutuhan pasien. àacuan KMK 1778/2010
ttg Pedoman Penyelenggaraan ICU

2 ADA kriteria berbasis fisiologi dan tepat tdd

ADA bukti keterlibatan staf

3 tdd
Ada bukti dokumentasi rapat staf
ADA bukti pelaksanaan pelatihan/
sosialisasi kriteria kepada staf (Daftar
Undangan, Daftar hadir, Notulen, materi,
CV narasumber pre-post test dan sertifikat
4 bila ada. tdd

ADA Daftar nama dokter dan perawat

di ICU, pendidikan formal dan kursus2 ttg
ICU
ADA bukti pelaksanaan,
ADA Kriteria Masuk dan Keluar ICU
5 ADA form utk rekap kriteria masuk dan tdd
keluar di dalam rekam medis pasien yg
mau masuk ICU

ADA bukti pelaksanaanà Semua rekam

medis tidak lagi memenuhi kriteria bagi
6 pasien untuk dirawat di unit atau layanan tdd
khusus (Pasien yang ditransfer Tidak
memenuhi kriteria pasien ICU)

ADA kebijakan, panduan dan SPO ttg

kontinuitas/kesinambungan dan
APK.2. 1 10
koordinasi pelayanan di RS sesuai
maksud dan tujuan standar

ADA SPO transfer pasien didalam RS.

Regulasi/Kebijkaan Case Manager sbg
tour guide BUKAN PPA. Kualifikasi Case
2 Manager bisa DOKTER/ PERAWAT. 10

àAcuan : Panduan Pelaksanaan DPJP dan

Case Manager KARS edisi 1 April 2015
ADA bukti pelaksanaanà Adanya
3 kesinambungan dan koordinasi di 10
perawatan pasien secara keseluruhan
ADA bukti pelaksanaanà Adanya
4 kesinambungan dan koordinasi yang 10
terlihat oleh pasien
ADA bukti adanya staf yang bertugas
untuk melaksanakan koordinasi
pelayanan di RS,
APK.2.1. 1 Ada Regulasi, definisi DPJP dan kriteria 5 Telusur DRM Tertutup
DPJP Utama, Panduan Pelaksanaan DPJP
dan Case Manager, KARS edisi 1 April
2015
ADA bukti staf tersebut kompeten
menerima tanggung jawab untuk
2 melaksanakan pelayanan pasien, 10
ADA daftar nama DPJP dan RKK
ADA bukti pelaksanaan bahwa staf
tersebut dikenal oleh seluruh staf rumah
3 sakit, 10 Telusur DRM Tertutup
ADA daftar nama DPJP di seluruh unit
 ADA bukti pelaksanaan bahwa staf
melengkapi dokumen rencana
4 pelayanan pasien di rekam medis. 10 Telusur DRM Tertutup
ADA Form DPJP pada tiap status
ADA kebijakan dan panduan ttg
kontinuitas pelayanan di RS: Konsultasi,
5 10
rawat bersama, alih rawat antar DPJP,
DPJP Utama
ADA kebijakan, panduan dan SPO ttg
APK.3. 1 10
pemulangan pasien
ADA kriteria pasien pulang à Panduan
2 10
Praktik Klinik
ADA bukti pelaksanaan bahwa
perencanaan untuk merujuk dan
3 10
memulangkan pasien dapat diproses lebih
awalà Discharge Planning
ADA bukti pelaksanaan bahwa pasien
4 dirujuk dan dipulangkan berdasarkan 10
atas kebutuhannya
ADA kebijakan dan panduan serta
SPO ttg pasien yg diijinkan untuk pulang
5 10
sementara àKebijakan pasien ijin cuti
dari RS
ADA bukti pelaksanaan bahwa rencana
pemulangan pasien meliputi kebutuhan
APK.3.1. 1 10
pelayanan penunjang dan kelanjutan
pelayanan medis.
ADA bukti bahwa RS telah melakukan
2 identifikasi organisasi dan individu 0
penyedia pelayanan kesehatan
ADA bukti pelaksanaan bahwa rujukan
keluar rumah sakit ditujukan kepada
3 10
individu secara spesifik dan badan dari
mana pasien berasal.
ADA bukti pelaksanaan bahwa rujukan
4 10
dibuat untuk pelayanan penunjang.
ADA bukti pelaksanaan bahwa resume
pasien pulang RAWAT INAP dibuat
APK.3.2. 1 10 Lihat Resume Medis
oleh DPJP sebelum pasien pulangà
DIBUAT 3 lembar
ADA bukti pelaksanaan bahwa resume
PASIEN RAWAT INAP berisi pula
2 10 Lihat Resume Medis
instruksi untuk tindak lanjut secara
lengkap
ADA bukti pelaksanaan bahwa salinan
Lihat Resume Medis
3 resume pasien RAWAT INAP yg pulang 10
(Lembar 1)
didokumentasikan dalam rekam medis
ADA bukti pelaksanaan bahwa salinan
resume pasien RAWAT INAP yg pulang
Lihat Resume Medis
4 diberikan juga kepada pasienàTanda 10
(Lembar 2)
tangan pasien/ keluarga menerima resume
pulang
ADA bukti pelaksanaan bahwa salinan
Lihat Resume Medis
5 resume pasien pulang diberikan kepada 10
(Lembar 3)
praktisi kesehatan perujuk
ADA kebijakan, panduan dan SPO
pemulangan pasien ttg waktu resume
6 10
pasien pulang harus dilengkapi dan
dimasukkan ke rekam medis pasien
Lihat Resume Medis RI
ADA bukti pelaksanaan bahwa resume
pasien pulang RAWAT INAP berisi alasan
APK.3.2.1 1 10
pasien di rawat, diagnosis dan penyakit Telusur DRM Tertutup
penyertanya

Lihat Resume Medis RI

ADA bukti pelaksanaan bahwa resume
2 pasien pulang RAWAT INAP berisi 10
temuan fisik dan hal lain yang penting
 ADA bukti pelaksanaan bahwa resume
2 pasien pulang RAWAT INAP berisi 10
temuan fisik dan hal lain yang penting Telusur DRM Tertutup

Lihat Resume Medis RI

ADA bukti pelaksanaan bahwa resume
pasien pulang RAWAT INAP berisi
3 10
prosedur diagnostik dan terapetik yang Telusur DRM Tertutup
telah dilakukan.

Lihat Resume Medis RI

ADA bukti pelaksanaan bahwa resume
pasien pulang RAWAT INAP berisi
4 10
medikamentosa termasuk obat waktu Telusur DRM Tertutup
pulang.

Lihat Resume Medis RI

ADA bukti pelaksanaan bahwa resume
5 pasien pulang RAWAT INAP berisi 10
keadaan /status pasien pada saat pulang Telusur DRM Tertutup

pasien pulang RAWAT INAP berisi Lihat Resume Medis RI

6 instruksi untuk tindak 10
lanjut/kontrolàtanda tangan pasien/ Telusur DRM Tertutup
ADA bukti pelaksanaan ttg resume
APK.3.3. 1 pasien rawat jalanà Kriteria pasien yang 10 Lihat Resume Medis RJ
perlu dibuatkan resume
ADA kebijakan dan panduan ttg
resume pasienrawatjalan
2 5
ADA SPO proses rutin
pelaksanaannya
ADA bukti pelaksanaan
3 ADA form resume pasien rawat jalan/ 10 Lihat Resume Medis RJ
summary list
ADA panduan yg menjelaskan ttg batasan
4 10
resume
ADA bukti pelaksanaanàkebijakan,
5 5
dimonitoring dan dievaluasi
ADA panduan ttg instruksi tindak
APK.3.4. 1 10
lanjut
ADA panduan termasuk instruksi
2 mencakup kapan kembali untuk 10
pelayanan tindak lanjut
ADA panduan termasuk instruksi
3 mencakup kapan mendapatkan 10
pelayanan yang mendesak
ADA panduan termasuk keluarga
diberikan instruksi untuk pelayanan bila
4 10
diperlukan berkenaan dengan kondisi
pasien.
ADA kebijakan, panduan dan SPO
APK.3.5. 1 10
pasien yg menolak nasehat medis
ADA SPO terkait pemberitahuan kpd
2 0
dokter keluarga

ADA bukti pelaksanaanà semua proses

3 0
konsisten dengan hukum dan peraturan

ADA kebijakan dan pedoman rujukan à

regulasi indikasi rujukan, kebutuhan pasien
APK.4. 1 10
yg berkelanjutan ( tidak tersedia pelayanan,
permintaan pasien, TT penuh)

ADA SPO rujukan (termasuk mencakup

pengalihan tanggung jawab ke rumah
sakit yang menerima), cari RS yang dapat
memenuhi kebutuhan, tersedia tempat
2 tidur, staf yang menerima 10

ADA bukti pelaksanaan

tercatat/tersimpan di dokumen rekam
medik
 ADA SPO rujukan (termasuk menunjuk
orang / siapa yang bertanggung jawab
selama proses rujukan serta perbekalan
dan peralatan apa yang dibutuhkan
selama transportasi),

ADA Bukti penujukan staf yang

3 bertanggung jawab ‘mengurus’ 10
rujukan(case manager), staf yang
bertanggung jawab ‘memonitor selama
proses’ rujukan berlangsung serta
transportasi
ADA bukti pelaksanaan tercatat/tersimpan
di dokumen rekam medik
ADA SPO rujukan (termasuk
4 menjelaskan situasi dimana rujukan 0
tidak mungkin dilaksanakan)
ADA MOU RS rujukan dilengkapi dg
5 5
jenis pelayanan RS yg dituju
ADA MOU RS rujukan beserta jenis
APK.4.1. 1 5 MOU
pelayanannya
ADA pengaturan formal atau informal
tersedia di rumah sakit penerima bila
pemindahan pasien kerap terjadi terhadap
2 rumah sakit penerima 5 MOU

ADA MOU RS rujukan beserta jenis

pelayanannya

ADA bukti pelaksanaan bahwa informasi

klinis pasien atau resume klinis pasien Form Rujukan Pasien
APK.4.2. 1 dikirim ke rumah sakit bersama pasien 10

Form Follow Up selama

ADA form rujukan + form serah terima
rujukan
ADA form rujukan à resume klinis
2 10 Form Rujukan Pasien
termasukform
ADA kondisi pasien àrujukan
rujukan resume klinis
3 termasuk prosedur dan tindakan- 10 Form Rujukan Pasien
tindakan
ADA form lain yang telah àdilakukan
rujukan resume klinis
4 termasuk kebutuhan pasien akan 10 Form Rujukan Pasien
pelayanan lebih lanjut
ADA bukti bahwa selama rujukan pasien
Form Follow Up selama
APK.4.3. 1 selalu dimonitor →ADA form monitoring 10
rujukan
pasien selama di rujuk
ADA panduan rujukan (termasuk
Form Follow Up selama
2 kompetensi/ kriteria staf pendamping 10
rujukan
dlm rujukan)
Form Rujukan Pasien
ADA form rujukan dg nama RS dan
APK.4.4. 1 10
staf yg menyetujui penerimaan pasien Telusur DRM Tertutup

Form Rujukan Pasien

2 ADA form rujukan dg hal2 yg diperlukan 10
Telusur DRM Tertutup

Form Rujukan Pasien

3 ADA form rujukan dg alasan dirujuk 10
Telusur DRM Tertutup

Form Rujukan Pasien

4 ADA form rujukan dg kondisi khusus 0

Telusur DRM Tertutup

Form Follow Up selama

ADA form monitoring pasien selama rujukan
5 10
dalam perjalanan
Telusur DRM Tertutup
ADA kebijakan dan panduan pelayanan
APK.5. 1 10
ambulance
 ADA panduan pelayanan ambulance
termasuk penilaian terhadap kebutuhan
transportasi apabila pasien dirujuk ke
pusat pelayanan yang lain, ditransfer ke
penyedia pelayanan yang lain atau siap
2 pulang dari rawat inap atau kunjungan 10
rawat jalan

ADA bukti pelaksanaanà semua

transportasi yang disediakan atau dipesan
sesuai dengan kebutuhan dan kondisi
pasien.
ADA SPO pengoperasian, kondisi dan
program pemeliharaannya

ADA bukti pelaksanaan (cek list)à

semua kendaraan transpor milik rumah
3 sakit harus mematuhi hukum dan 5
peraturan yang berlaku terkait dengan
kegiatan kerja, kondisi, dan
pemeliharaannya (STNK, SIM Sopir yg
masih berlaku,kelengkapan fasiliats dan
sarana, lampu sirene, dll)

Kalau RS mempunyai
ambulans sendiri dan
tidak mengalihkan
pelayanan ambulans
ADA SPO terkait pelayanan kepada pihak ketigaà
4 10
transportasi jenasah Ambulans kontrak

Jika Tidak ada kontrak

buat kebijakan

ADA SPO kelengkapan peralatan,

5 perbekalan, obat-obatan 5
ADA bukti pelaksanaan monitoringnya
ADA SPO monitor kualitas dan
keamanan transportasi dan
SPO menanggapi keluhan
6 ADA bukti pelaksanaanà Semua proses 5
untuk memantau kualitas dan keamanan
transportasi yang disediakan atau diatur
rumah sakit, termasuk proses untuk
melayangkan pengaduan.
8.6