Anda di halaman 1dari 13

Terapi Oksigen Nasal Aliran Tinggi (High-flow Nasal Oxygen) dalam Perawatan

Intensif dan Anestesi


T. Renda, A. Corrado, G. Iskandar, G. Pelaia, K. Abdalla and P. Navalesi

ABSTRAK
Terapi oksigen adalah pengobatan lini pertama untuk gagal napas akut (acute respiratory failure/ARF)
hipoksemia. Terapi oksigen nasal aliran tinggi (high-flow nasal oxygen/HFNO) merupakan alternatif lain
dari terapi oksigen konvensional. HFNO memberikan terapi oksigen yang melembabkan, mentitrasi
dengan sesuai atau bahkan melebihi kebutuhan inspirasi pasien. Penerapan HFNO semakin meluas di
Unit Perawatan Intensif (ICU), dan banyak digunakan karena meningkatnya bukti berdasarkan berbagai
penelitian yang mendukung efikasinya. Mekanisme aksi dan efek fisiologis HFNO belum sepenuhnya
dipahami. Pharyngeal dead space washout, penurunan resistensi jalan napas, terbentuknya tekanan
ekspirasi akhir yang positif, dan meningkatnya pengangkutan oksigen diduga sebagai mekanisme yang
potensial. Bukti yang didapatkan menunjukkan bahwa HFNO efektif dalam meningkatkan oksigenasi
pada sebagian besar pasien dengan ARF hipoksemia akibat etiologi-etiologi yang berbeda. Terlepas dari
potensi HFNO dalam pengelolaan hipoksemia, studi kohort lebih lanjut diperlukan untuk mengklarifikasi
indikasi, kontraindikasi dan faktor yang terkait dengan adanya kegagalan HFNO. HFNO juga dapat
bermanfaat dalam mengurangi kebutuhan intubasi trakea dalam manajemen ARF pasca ekstubasi.
Selain itu, HFNO telah diusulkan untuk mengurangi desaturasi oksigen dengan memperpanjang
oksigenasi apnoeic selama intubasi baik di ICU dan ruang operasi.

PENDAHULUAN
Terapi oksigen adalah pengobatan lini pertama dalam penatalaksanaan gagal napas akut (acute
respiratory failure/ARF) hipoksemia. Berbagai perangkat oksigen telah tersedia dalam beberapa dekade
terakhir, seperti sistem dengan aliran rendah (nasal cannula, simple facemask, non-rebreathing reservoir
mask/NRBM) dan system dengan aliran tinggi (venturi mask).
Pilihan perangkat khusus dalam manajemen ARF didasarkan pada tingkat keparahan
hipoksemia, mekanisme yang mendasari, dan pola pernapasan serta toleransi pasien. Pada pasien
hipoksemia dengan distress napas yang cenderung bernapas dengan mulut terbuka, terapi oksigen
biasanya diberikan melalui facemask yang menutupi hidung dan mulut, daripada melalui kanula hidung.
Pasien yang kritis sering memerlukan perangkat dengan aliran tinggi untuk memenuhi kebutuhan
oksigennya. Faktanya, pada pasien takipnoeik dengan ARF, laju aliran inspirasi puncak (peak inspiratory
flow rate) biasanya tinggi dan sering melebihi aliran oksigen yang dialirkan oleh alat oksigen
konvensional. Laju pernapasan yang tinggi dapat menyebabkan terbawanya udara ruangan yang
signifikan ke dalam masker dan dilusi oksigen yang diinspirasi dengan konsentrasi oksigen yang tidak
mencukupi. Humidifikasi suboptimal dari oksigen yang terinhalasi yang dihasilkan oleh pelembap
gelembung (bubble humidifiers) standar dan pengangkutan fraksi oksigen inspirasi (FIO2) yang terbatas
dan tidak diketahui adalah kelemahan lain dari perangkat ini.
Perangkat yang memanfaatkan efek venturi berdasarkan prinsip Bernoulli, yang disebut masker
venturi, sedikit mengatasi keterbatasan ini. Dibandingkan dengan sistem aliran rendah, perangkat ini
memberikan laju aliran yang lebih tinggi (30-50 liter total per menit udara dan oksigen) dengan FIO2
mulai dari 24% hingga 60%. Meskipun demikian, dengan perangkat ini, FIO2 terbatas pada nilai 60%.
Namun, humidifikasi gas yang terinhalasi tetap menjadi masalah karena humidifikasi oksigen yang tidak
memadai oleh pelembap gelembung (bubble humidifier) standar. Hal ini menyebabkan kekeringan pada
mukosa saluran napas dan rasa yang tidak nyaman.
Terapi oksigen nasal aliran tinggi/high-flow nasal oxygen (HFNO) adalah sistem aliran tinggi
(high flow) inovatif yang memungkinkan pengangkutan hingga 60 liter per menit gas yang dipanaskan
dan dilembabkan sepenuhnya, dengan FIO2 berkisar antara 21% dan 100%. Percobaan terbaru yang
dilakukan dalam pengaturan Unit Perawatan Intensif (ICU) menunjukkan bahwa dibandingkan dengan
terapi oksigen konvensional, HFNO mencapai oksigenasi yang lebih baik, serta meningkatkan
kenyamanan pasien. Kendatipun demikian, indikasi dan kontraindikasi untuk penggunaan HFNO dalam
pasien kritis belum sepenuhnya ditetapkan dan hingga saat ini masih hanya terdapat beberapa indikasi.
Ulasan naratif ini bertujuan untuk: (1) menjelaskan potensi pengaplikasian HFNO dalam
berbagai lingkup, dan (2) menyajikan indikasi dan rekomendasi praktis untuk memfasilitasi penggunaan
HFNO. Pencarian secara luas dilakukan di PubMed National Library and Embase menggunakan kata
kunci 'nasal aliran tinggi' atau 'oksigen aliran tinggi', dan pencarian terbatas pada pasien dewasa dan
jurnal yang diterbitkan dalam bahasa Inggris, tanpa batasan pada jenis publikasi. 155 studi diambil, dan
dipilih studi yang dianggap paling tepat dan relevan untuk tujuan dari artikel ini. Secara keseluruhan,
penulis artikel ulasan ini memahami semua aplikasi HFNO yang dijelaskan dan, oleh karena itu,
tafsirannya didasarkan pada interpretasi bukti yang tersedia serta pengalaman pribadi.

SISTEM ALIRAN HFNO: KARAKTERISTIK TEKNIS UTAMA


HFNO mampu mengangkut gas hingga 60 liter per menit pada suhu 37⁰C dan dengan
kelembaban absolut sebesar 44 mg H2O per liter. Berbeda dengan semua sistem terapi oksigen lainnya,
HFNO memungkinkan pemberian FIO2 hingga 100%. Efek fisiologis dan mekanisme aksi HFNO
diilustrasikan pada Tabel 1.

Tabel 1. Efek fisiologis dan mekanisme aksi HFNO


Gambar 1. Sistem HFNO

Pemberian HFNO membutuhkan sumber oksigen dan udara bertekanan tinggi, blender udara-
oksigen atau sistem 'venturi' aliran tinggi (yang memungkinkan pengangkutan FIO2 akurat antara 21% -
100%), sistem humidifikasi dan pemanas untuk mengkondisikan gas menuju suhu optimal (37⁰C) dan
kelembaban (44mg H2O per liter), reservoir air steril, sirkuit non-kondensasi, dan interface.
Dua sistem HFNO yang paling banyak dipasarkan adalah Precision Flow oleh Vapotherm (gambar
1A) dan Optiflow oleh Fisher & Pykel Healthcare Ltd (gambar 1B). Vapotherm Precision Flow
menggabungkan blender udara-oksigen dan penganalisa oksigen dalam pelembab udara. Laju alirannya
mencapai 40 liter menit. Perangkat ini berisi sistem kartrid yang menggunakan teknologi membran
untuk transfer uap air. Hasilnya, uap air berdifusi ke dalam aliran inspirasi sembari memanaskan gas ke
suhu yang telah ditentukan (umumnya 37⁰C). Selain itu, sistem ini menggunakan tabung yang
berselubung triple lumen dan kanula nasal khusus untuk menjaga suhu sambil meminimalisir
kondensasi. Fisher & Pykel Optiflow terdiri dari pelembab yang dipanaskan dengan semacam kompor
listrik dan wadah air sekali pakai yang analog dengan yang digunakan untuk ventilasi mekanis. Alat ini
juga mencakup sirkuit inspirasi yang dipanaskan untuk mencegah hilangnya panas dan kondensasi,
katup proporsional udara-oksigen aliran tinggi, penganalisa oksigen dan kanula nasal yang terdapat
dalam berbagai ukuran. Laju aliran yang dialirkan oleh sistem mencapai 60 liter per menit. Aliran tinggi
oleh Optiflow juga dapat dialirkan dengan mencampur oksigen dan udara terkompresi melalui dua
outlet dinding independen yang dihubungkan oleh Ytube atau melalui ventilator mekanis. Perangkat
untuk lingkungan dengan tingkat kesehatan yang lebih rendah juga telah dikembangkan. Flowrest
(Vapotherm) dan AIRVO 2 (Fisher & Pykel) mengalirkan gas yang tercampur oksigen dan udara ruangan
aliran tinggi melalui turbin.
HASIL STUDI TERAKHIR DAN APLIKASI KLINIS HNFO
HFNO telah semakin banyak digunakan untuk mengatasi hipoksemia pada pasien kritis dengan
pernapasan spontan. Beberapa studi pada pasien dewasa menunjukkan efek menguntungkan dalam hal
pengurangan laju pernapasan dan sesak napas, kenyamanan yang lebih besar dan peningkatan
oksigenasi [dinyatakan sebagai tekanan parsial oksigen dalam darah arteri atau saturasi oksigen perifer
arteri dan berkurangnya penggunaan otot pernapasan tambahan]. HFNO umumnya ditoleransi dengan
baik. Ketidaknyamanan yang jarang dilaporkan disebabkan oleh efek samping yang cukup ringan, seperti
lesi mukosa hidung, rasa panas, bunyi yang berisik dan dislokasi kanula. Kontraindikasi untuk HFNO pada
orang dewasa belum pernah dilaporkan. Obstruksi nasal berat, perdarahan hidung berlebihan, trauma
atau pembedahan hidung sebelumnya merupakan kontraindikasi potensial untuk penerapan HFNO.
Kekuatan dan kelemahan HFNO dilaporkan pada tabel 2. Perlu dicatat, dibandingkan dengan ventilasi
non-invasif (non-invasive ventilation/NIV), HFNO jauh lebih mudah diimplementasikan, dan
membutuhkan keterampilan teknis, pelatihan dan beban perawatan yang lebih kecil. Beberapa
informasi praktis untuk memfasilitasi implementasi dan penggunaan HFNO ditunjukkan pada tabel 3.

Tabel 2. Kelebihan dan kekurangan HFNO

Tabel 3. Rekomendasi praktis dalam penggunaan HFNO


STUDI MENGENAI PENGGUNAAN HNFO PADA GAGAL NAPAS HIPOKSEMIA (DE NOVO) AKUT
Beberapa studi menunjukkan bahwa HFNO lebih unggul daripada bentuk pemberian oksigen
konvensional dalam meningkatkan oksigenasi arteri dan kenyamanan pasien, sekaligus mengurangi laju
pernapasan, dispnea dan tanda-tanda klinis distres pernapasan.
Roca dkk menjelaskan adanya perbaikan oksigenasi yang signifikan pada 20 pasien ICU dewasa
dengan ARF hipoksemia, dinilai dari SaO2 dan PaO2, laju pernapasan, dyspneu dan kenyamanan, dalam
studinya yang membandingkan 30 percobaan pemberian HFNO dan terapi oksigen konvensional melalui
facemask dengan perkiraan FIO2 ≥ 50% selama satu menit.
Sztrymf dkk menggunakan HFNO sebagai terapi pertolongan dalam studi observasional prospektif
pada pasien ARF dengan hipoksemia persisten setelah satu jam terapi oksigen konvensional dan tanpa
indikasi untuk intubasi trakea segera. HFNO diaplikasikan dalam median waktu 26.5 (17-121) jam, dan
secara umum ditoleransi dengan baik, sehingga mencegah intubasi pada 70% pasien. Dalam studi
prospective single-centre oleh penulis yang sama, yang termasuk 38 pasien ICU dengan ARF hipoksemia,
HFNO meningkatkan oksigenasi, sementara juga mengurangi laju pernapasan, dyspnea, retraksi
supraklavikula, dan asinkronasi torakoabdominal. Penelitian ini juga menemukan bahwa kurangnya
peningkatan oksigenasi, persistensi tachypnea dan asinkronasi torakoabdominal 30 menit setelah inisiasi
HFNO merupakan indikator awal kegagalan HFNO.
Rello dkk mengevaluasi HFNO dalam studi kohort pada 35 pasien ICU dengan infeksi pernapasan
akut berat akibat influenza A/H1N1. Terapi oksigen standar gagal pada 30 pasien; 10 dari mereka
memerlukan intubasi segera, sementara 20 pasien menerima HFNO, yang berhasil terjadi pada sembilan
pasien (45%).
Dua studi membandingkan HFNO dengan terapi oksigen standar dan NIV. Schwabbauer dkk
meneliti efek jangka pendek HFNO (aliran 55 liter per menit dan FIO2 60%), dibandingkan dengan
pemberian oksigen melalui Venturi mask (aliran 15 liter per menit dan FIO2 60%) dan NIV [FIO2 60%,
tekanan akhir ekspirasi positif/positive end-expiratory pressure (PEEP) 5 cm H2O, volume tidal 6-8 ml/kg
dari berat badan ideal] pada 14 pasien dengan ARF hipoksemia ringan hingga moderat. PaO2 secara
signifikan lebih tinggi dengan NIV, dibandingkan dengan terapi oksigen standar (P <0,001) dan HFNO (P
<0,01), dan dengan HFNO dibandingkan dengan terapi oksigen standar (P <0,01), sedangkan dyspnea
lebih rendah dengan HFNO, dibandingkan dengan NIV (P <0,05).
Frat dkk melakukan uji prospective, randomized, controlled multicentre open-label yang
melibatkan 310 pasien yang dirawat di 23 ICU di Prancis akibat ARF hipoksemia (rasio PaO2= FIO2 ≤ 40
kPa), terutama karena pneumonia. Pasien diacak untuk menerima oksigen standar melalui facemask,
HFNO atau NIV. Kekuatan pada penelitian ini bergantung pada karakteristik dasar yang cocok dari ketiga
kelompok, pengacakan dalam waktu tiga jam setelah pasien memenuhi syarat, standar kriteria yang
ditetapkan untuk intubasi, eksklusi pasien yang berhubungan hiperkapnia atau dengan riwayat gagal
pernapasan kronis, serta pasien dengan edema paru kardiogenik akut atau neutropenia berat. Tingkat
intubasi trakea (titik akhir primer) lebih rendah di antara pasien yang diobati dengan HFNO
dibandingkan di antara pasien yang menerima oksigen konvensional atau NIV (masing-masing 38% vs
47% dan 50%), tetapi perbedaan ini tidak mencapai signifikansi statistik (P=0.18). Dalam analisis post
hoc yang melibatkan 238 pasien yang terdaftar memiliki hipoksemia berat, didefinisikan dengan rasio
PaO2/FIO2 ≤ 26.7 kPa, intubasi ternyata lebih kecil terjadi pada kelompok HFNO daripada di dua kelompok
lain (P=0.009). HFNO secara signifikan meningkatkan dua hasil sekunder, hari bebas penggunaan
ventilator pada hari ke 28 dan 90 hari kematian, dibandingkan dengan kedua uji oksigen standar HFNO
dan terapi oksigen konvensional melalui facemask pada perkiraan FIO2 ≥ 50%.
Karena volume tidal rata-rata melebihi 9 ml per kg dari perkiraan berat badan, para penulis
berhipotesis adanya peningkatan risiko cedera paru yang diinduksi ventilator dengan NIV.
Penggunaan HFNO telah dilaporkan pada 45 pasien dengan Sindrom Gangguan Pernafasan
Akut/Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) yang diklasifikasikan sebagai berat (33% pasien),
moderat (38%) dan ringan (29%), menurut definisi Berlin. Nilai median dari Skor Fisiologi Akut
Sederhana II (Simplified Acute Physiology Score II), rasio PaO2=FIO2 dan laju pernapasan masing-masing
adalah 36 (24-44) kPa, 12.26 (11.8-27.79) kPa dan 34 (30-40) napas per menit. Penyebab utama ARF
menentukan perlunya perawatan di ICU adalah pneumonia (82%) dan 44% pasien memiliki setidaknya
satu kegagalan organ tambahan. Selain itu, empat puluh persen pasien memerlukan intubasi.
Sebuah penelitian observasional prospektif mengevaluasi penggunaan HFNO dan NIV sekuensial,
yang diterapkan masing-masing untuk 16 dan 8 jam per hari, pada 28 pasien hipoksemia, dengan 23
(82%) di antaranya dengan ARDS. Pengobatan sekuensial secara signifikan meningkatkan PaO2 dan
menurunkan laju pernapasan dibandingkan dengan terapi oksigen standar yang sebelumnya diberikan.
HFNO ditoleransi lebih baik daripada NIV. Sepuluh pasien (36%), termasuk delapan orang dengan ARDS,
memerlukan intubasi. Pada pasien yang tidak diintubasi, HFNO dan NIV diberikan untuk median waktu
masing-masing 75 (27-127) dan 23 (8-31) jam. Para penulis menyimpulkan bahwa menggunakan HFNO
antara sesi penggunaan NIV mencegah penurunan oksigenasi.
Demoule dkk baru-baru ini berpendapat bahwa baik HFNO dan NIV dapat berperan dalam
pengobatan ARDS ringan, memberikan algoritma untuk penggunaan praktis kedua teknik pada pasien
ini. Mereka juga menggarisbawahi bahwa pasien harus dipantau dengan sangat ketat dalam pengaturan
ICU dengan perhatian khusus selama dua jam pertama, dan menyarankan agar intubasi segera dilakukan
setiap kali terjadi penurunan organ lebih lanjut atau adanya kegagalan organ tambahan.
Penggunaan HFNO yang tidak tepat dapat menyebabkan keterlambatan intubasi dengan hasil
yang merugikan. Dalam sebuah penelitian observasional retrospektif pada pasien dewasa yang sakit
kritis, Kang dkk melaporkan beberapa kegagalan HFNO yang berakhir pada tindakan intubasi.
Berdasarkan jeda waktu antara dimulainya HFNO dan intubasi, kegagalan HFNO dianggap dini atau
terlambat (yaitu masing-masing sebelum dan sesudah 48 jam). Etiologi yang paling umum adalah ARF de
novo (33.1%) dan gagal napas akut yang kronis (35.6%) masing-masing pada kelompok kegagalan HFNO
dini dan akhir. Intubasi segera setelah kegagalan dini berkaitan dengan mortalitas ICU yang lebih
rendah, peningkatan kondisi akhir setelah penyapihan dan ekstubasi, dengan lebih banyaknya hari
bebas penggunaan ventilator, menunjukkan bahwa penundaan intubasi menyebabkan kondisi akhir
rumah sakit yang merugikan. Para penulis mengaitkan hal ini dengan peningkatan risiko kegagalan otot
pernapasan dan disfungsi jantung karena ventilasi yang tidak efektif secara berkepanjangan. Mereka
melaporkan bahwa indikator awal adanya kegagalan HFNO dapat berupa kurang adanya peningkatan
oksigenasi dan tachypnea yang persisten, yang didefinisikan dengan laju pernapasan lebih dari 30 kali
per menit dan thoracoabdominal asynchrony 30 menit setelah inisiasi HFNO. Faktor-faktor lain yang
berkaitan dengan kegagalan adalah syok yang memerlukan pemberian vasopresor, skor Sepsis-related
Organ Failure Assessment (SOFA) ≥4, skor Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II)
≥12 pada saat masuk, dan rasio PaO2=FIO2 < 13.3 kPa setelah 6 jam perawatan.
Secara keseluruhan, data yang diperoleh dari studi yang ada menunjukkan bahwa HFNO
memainkan peran penting dalam pengobatan ARF hipoksemia (de novo), dan memberikan peluang
untuk meningkatkan oksigenasi pada pasien yang tidak berespon tehadap terapi oksigen dalam bentuk
konvensional, terutama dengan mengurangi terbawanya udara ruang dan membersihkan ruang mati
anatomi (anatomical dead space). Namun, kecil kemungkinannya tekanan positif kecil yang dihasilkan
oleh HFNO pada akhir ekspirasi menentukan rekrutmen paru yang efektif. Meningkatkan baik dengan
non-invasive continuous positive airway pressure (CPAP) saja, untuk meningkatkan kapasitas residu
fungsional, atau berkaitan dengan suport tekanan inspirasi, serta mengurangi upaya bernapas, dapat
berguna bagi pasien dengan hipoksemia yang sangat bergantung pada kolaps alveolar.

GAGAL NAPAS POST-EKSTUBASI


Postekstubasi segera adalah momen krusial dalam transisi dari penggunaan ventilasi mekanis ke
pernapasan spontan. Dengan menjamin oksigenasi yang memadai, memfasilitasi ekspektorasi dan
mengurangi upaya pernapasan, HFNO memiliki potensi untuk mencegah gagal napas pasca ekstubasi
dan dengan demikian reintubasi dapat dicegah.
Tiruvoipati dkk membandingkan HFNO dan oksigen aliran tinggi melalui facemask pada 50 pasien
secara acak untuk menerima oksigen aliran tinggi melalui facemask diikuti dengan HFNO atau HFNO dan
kemudian oksigen aliran tinggi melalui facemask, 30 menit setelah ekstubasi. Laju aliran gas (30 liter per
menit) dan FIO2 (30-40%) dipertahankan sepanjang periode penelitian dan selama periode stabilisasi.
Oksigenasi tidak berbeda pada kedua perangkat, sementara hasil akhir menunjukkan bahwa HFNO
ditoleransi lebih baik (P=0.01).
Dalam sebuah studi cross-over acak yang dilakukan di respiratory ICU, 70 pasien yang diekstubasi
dialokasikan secara acak dalam penggunaan HFNO selama 30 menit diikuti dengan terapi oksigen
standar melalui non-re-breathing facemask (NRBM) selama 30 menit atau dengan terapi oksigen
standar diikuti oleh HFNO, keduanya selama 30 menit. Aliran gas rata-rata adalah 36.8 liter per menit
pada kelompok HFNO dan 8.0 liter per menit pada kelompok yang menerima oksigen standar. HFNO
secara signifikan memperbaiki dyspnea (P=0.04), laju pernapasan (P=0.009) dan denyut jantung
(P=0.006), dibandingkan dengan terapi oksigen standar. Sebagian besar subyek (88.2%) lebih memilih
HFNO daripada terapi oksigen konvensional.
Brotfain dkk secara retrospektif menganalisis 67 pasien dengan ventilasi mekanik dalam periode
satu tahun, dan membandingkan sekelompok yang terdiri dari 34 pasien yang menjalani HFNO setelah
ekstubasi dengan sekelompok yang terdiri dari 33 pasien yang menerima terapi oksigen standar melalui
non-rebreathing facemask (NRBM). HFNO menghasilkan rasio PaO2=FIO2 yang lebih tinggi, dan lebih
banyak hari bebas penggunaan ventilator, serta lebih sedikit pasien yang membutuhkan reintubasi.
Mortalitas dan lama perawatan di ICU tidak berbeda di antara kedua kelompok.
Sebuah percobaan dengan randomized open label bicentre membandingkan HFNO dengan
oksigen standar melalui masker Venturi setelah ekstubasi pada 105 orang dewasa dengan rasio SaO2=FIO2
≤ 40 kPa pada akhir uji coba pernapasan spontan. Dengan FIO2 yang sama setelah ekstubasi, pasien yang
dirawat dengan HFNO menunjukkan oksigenasi yang lebih baik daripada yang dirawat dengan oksigen
standar dan efek ini bertahan hingga 48 jam. Selain itu, pasien yang menerima HFNO, dibandingkan
dengan mereka yang dirawat dengan masker venturi, menunjukkan penurunan laju pernapasan dan
PaCO, yang mencapai signifikansi statistik tiga jam setelah ekstubasi. Selain itu, mereka hanya
mengalami sedikit ketidaknyamanan karena adanya interface. Lebih sedikit pasien yang membutuhkan
NIV (P=0.04) atau re-intubasi (P=0.01) dalam kelompok HFNO, menunjukkan peran potensial HFNO
dalam mencegah kegagalan ekstubasi.
Baru-baru ini, Hernandez dkk melakukan uji klinis multicentre randomized pada tujuh ICU di
Spanyol yang bertujuan untuk menentukan apakah HFNO lebih unggul daripada terapi oksigen standar,
yang diberikan baik melalui kanula hidung atau nonrebreathing facemask (NRBM) untuk mencegah re-
intubasi pada pasien dengan ventilasi mekanis yang memiliki resiko rendah terjadinya kegagalan
ekstubasi. 527 pasien diacak untuk menerima baik HFNO (n=264) atau terapi oksigen konvensional
(n=263) selama 24 jam setelah direncanakan ekstubasi. Risiko rendah untuk reintubasi didefinisikan
sebagai usia <65 tahun, skor APACHE II pada saat ekstubasi <12, BMI <30kg m2, manajemen sekresi yang
adekuat, penyapihan yang mudah, maksimum satu komorbiditas tunggal, dan tidak adanya gagal
jantung, penyakit paru obstruktif kronik (COPD), masalah patensi jalan napas dan penggunaan ventilasi
mekanis yang berkepanjangan sebelumnya. Terjadinya kegagalan napas postekstubasi dalam 72 jam
lebih rendah pada kelompok HFNO (8.3%) dibandingkan pada kontrol (14.4%) (P=0.03). Tingkat
dilakukannya reintubasi juga berkurang secara signifikan dengan penggunaan HFNO (4.9%),
dibandingkan dengan kontrol (12.2%) (P=0,004), sementara waktu sebelum reintubasi serupa pada
kedua kelompok.
Penulis yang sama juga menemukan bahwa HFNO tidak bersifat inferior dibandingkan dengan NIV
dalam mencegah gagal napas postekstubasi (26.9 vs 39.8%, perbedaan risiko 12.9%; 95% CI, 6.6%
sampai ∞) dan reintubasi (22,8 vs 19,1%, perbedaan risiko -3,7%; 95% CI, -9,1% sampai ∞) dalam uji
coba randomized controlled selanjutnya yang melibatkan 604 pasien dengan risiko tinggi kegagalan
ekstubasi, yang didefinisikan sebagai usia> 65 tahun, skor APACHE II saat ekstubasi> 12, BMI> 30 kg m2,
manajemen sekresi yang sulit, penyapihan yang sulit atau berkepanjangan, memiliki lebih dari satu
komorbiditas, gagal jantung sebagai indikasi utama untuk ventilasi mekanis, COPD sedang-berat,
masalah patensi jalan napas atau ventilasi mekanis yang berkepanjangan.
Mempertimbangkan keunggulan yang diperoleh dibandingkan dengan terapi oksigen standar
(seperti peningkatan oksigenasi, kenyamanan yang lebih baik dan penurunan risiko dislokasi), dan
kemampuannya dalam memfasilitasi ekpektorasi serta menurunkan beban kerja pernapasan, HFNO saat
ini harus dipertimbangkan sebagai pengobatan standar setelah ekstubasi pada semua pasien ICU,
meskipun beberapa, terutama pasien yang hiperkapnik pada ekstubasi mungkin lebih mendapat
manfaat dari NIV untuk mencegah kegagalan pernapasan postekstubasi.

EDEMA PARU KARDIOGENIK AKUT


Dengan meningkatkan oksigenasi sembari mengurangi afterload jantung melalui pembentukan
tekanan positif intrathoracic yang rendah, HFNO mungkin juga bermanfaat dalam mengatasi edema
paru kardiogenik akut. Carratala Perales dkk melaporkan kasus lima pasien dengan edema paru
kardiogenik akut dan hipoksemia refrakter walaupun dengan penggunaan NIV, yang berhasil diatasi
dengan HFNO yang menunjukkan peningkatan secara signifikan setelah 24 jam pengobatan. Tidak
adanya studi yang membandingkan HFNO dengan CPAP non-invasif, CPAP non-invasif tetap menjadi
pilihan pengobatan untuk pasien hipoksemia dengan edema paru kardiogenik akut.
HIPOKSEMIA POSTOPERASI
Hipoksemia pasca operasi dan komplikasi pernapasan meningkatkan morbiditas, mortalitas, lama
perawatan di ICU dan lama rawat inap. Terapi oksigen standar mungkin tidak efektif dalam memperbaiki
hipoksemia. Sebaliknya, CPAP non-invasif dan NIV telah terbukti efektif dalam mempertahankan volume
paru-paru, meningkatkan oksigenasi dan mengurangi kebutuhan untuk re-intubasi setelah operasi besar.
Meskipun demikian, bentuk-bentuk bantuan ventilasi ini dapat dibatasi oleh masalah logistik di ruang
pemulihan ruang operasi dan oleh intoleransi pasien. Selain itu, terjadinya distensi lambung lebih lanjut
dapat menurunkan kapasitas residual fungsional paru atau dikontraindikasikan karena tempat operasi.
Memang, ketika kelemahan ini membatasi penggunaan CPAP dan NIV, HFNO pada prinsipnya
menawarkan potensi keuntungan terapeutik dibandingkan dengan perawatan oksigen standar.
Sayangnya bukti yang tersedia tidak mengkonfirmasi asumsi ini.
Parke dkk membandingkan penggunaan profilaksis HFNO dengan terapi oksigen standar pada 340
pasien setelah operasi jantung elektif dan menemukan bahwa HFNO tidak berkaitan dengan
peningkatan oksigenasi pasca operasi, dibandingkan dengan terapi oksigen standar. Meskipun demikian,
HFNO secara signifikan menurunkan PaCO2 empat dan 24 jam setelah ekstubasi dan mengurangi
kebutuhan untuk eskalasi ke bentuk bantuan pernapasan lain. Corley dkk mendapatkan bahwa HFNO
profilaksis setelah ekstubasi pada pasien obesitas yang menjalani operasi jantung, tidak meningkatkan
oksigenasi, laju pernapasan atau dyspnea, juga tidak mengurangi kebutuhan untuk peningkatan
dukungan pernapasan, dibandingkan dengan terapi oksigen standar. Bila dibandingkan dengan terapi
oksigen standar pada 220 pasien yang menerima lung-protective ventilation selama operasi abdomen
mayor, penerapan HNFO setelah ekstubasi sebagai pencegahan dini gagal memperbaiki hipoksemia,
kejadian komplikasi paru pasca operasi dalam 7 hari setelah operasi, durasi perawatan atau mortalitas di
rumah sakit.
Studi BiPOP, percobaan non-inferiority yang dilakukan pada pasien pasca bedah kardiak dengan
ARF pasca ekstubasi yang jelas atau dianggap berisiko gagal ekstubasi karena faktor risiko yang sudah
ada sebelumnya, melibatkan 830 pasien untuk secara acak menerima HFNO dengan laju aliran 50 liter
per menit (n=414) atau bilevel positive airway pressure (BiPAP) melalui full facemask untuk setidaknya
empat jam sehari (n=416). Para penulis menemukan HFNO tidak kalah dengan BiPAP (perbedaan risiko
0.9%, P=0.003) dalam hal mortalitas ICU dan jumlah intervensi perawat. Kerusakan kulit secara signifikan
lebih banyak terjadi pada BiPAP setelah 24 jam. Namun apakah HFNO dan BiPAP lebih baik daripada
terapi oksigen standar masih belum jelas.

DO-NOT-INTUBATE ORDER DAN PERAWATAN PALIATIF


Pada beberapa pasien yang sakit parah dengan dyspnea, NIV dapat mengurangi sesak napas.
Pasien dengan perintah jangan diintubasi (do-not-intubate) juga dapat menerima NIV sebagai
pengobatan utama untuk mengatasi ARF. Apabila terbukti mampu memberikan perbaikan terhadap
gejala yang serupa, HFNO bisa menjadi upaya tambahan untuk manajemen pasien tersebut. Faktanya,
HFNO dapat diberikan secara terus menerus untuk periode yang berkepanjangan dengan sedikit efek
samping, yang mungkin dapat meringankan gejala dengan lebih efektif. Sesuai dengan premis ini, Peters
dkk menerapkan HFNO pada 50 pasien berusia antara 27-96 tahun dan dirawat di ICU dengan ARF akibat
etiologi-etiologi yang berbeda dan dengan do not intubate order, sebelum melanjutkan dengan NIV, jika
diperlukan. Beberapa pasien menderita fibrosis paru stadium akhir, keganasan dan COPD. Rata-rata SaO2
meningkat dari 89.1 menjadi 94.7% (P<0.001) dan laju pernapasan menurun dari 30.6 menjadi 24.7
napas per menit (P<0.001). Hanya 18% pasien yang pada akhirnya membutuhkan NIV, sementara 82%
dikelola dengan HFNO saja, untuk durasi rata-rata selama 30 jam. Penelitian lebih lanjut diperlukan
untuk mengkonfirmasi hasil awal yang menggembirakan ini.

PROSEDUR DALAM ANESTESI DAN PERAWATAN INTENSIF

PREOKSIGENASI DAN MANAJEMEN JALAN NAPAS DI RUANG OPERASI


Teknik preoksigenasi bertujuan untuk meningkatkan keselamatan pasien untuk intubasi di ruang
operasi. Pada pasien dengan yang diketahui atau diantisipasi memiliki jalan napas yang sulit, biasanya
dilakukan awake fibreoptic intubation (AFOI), yang membuat pasien berisiko tinggi mengalami
hipoksemia, walaupun pemberian oksigen tambahan standar. Pada 50 pasien yang menjalani awake
fibreoptic intubation karena saluran napas yang sulit, HFNO meningkatkan oksigenasi, toleransi pasien
dan keamanan prosedur, seperti yang ditunjukkan oleh lebih sedikitnya episode desaturasi.
Transnasal Humidified Rapid-Insufflation Ventilatory Exchange (THRIVE) yang dijalankan
menggunakan HFNO dapat memperpanjang jendela apneu (apnoeic window) yang aman, sehingga
memungkinkan untuk mengubah sifat intubasi yang sulit dari yang tergesa-gesa menjadi suatu hal yang
dapat berjalan dengan lancar. THRIVE dievaluasi pada 25 pasien yang diketahui atau diantisipasi
memiliki jalan napas yang sulit, yang menjalani pembedahan hypopharyngeal atau laryngotracheal
dengan anestesi umum. HFNO diberikan sebesar 70 liter per menit selama 10 menit dengan elevasi
kepala hingga 40 derajat sebelum intubasi, kemudian diturunkan menjadi 20 derajat setelah induksi
untuk laringoskopi. HFNO dipertahankan sampai jalan napas definitif terbentuk. Rata-rata waktu
terjadinya apnea adalah 14 menit, dan tidak ada pasien yang mengalami desaturasi di bawah 90%. Baru-
baru ini, uji coba dengan randomized controlled membandingkan THRIVE dengan facemask
preoksigenasi pada 40 pasien yang menjalani operasi darurat. Gas darah arteri tidak berbeda secara
signifikan antara sample coba dan kontrol. Tidak ada manuver penyelamatan jalan napas yang
diperlukan, dan tidak ada perbedaan dalam jumlah upaya laringoskopi antara kedua kelompok.
Meskipun demikian, pada kelompok THRIVE waktu apnea rata-rata (SD) adalah 248 (71 detik), secara
signifikan lebih lama daripada kontrol yaitu 123 (55 detik) (P <0.001).
Sebagai hasil dari fakta yang membuktikan bahwa HFNO memberikan keuntungan yang lebih
besar tanpa efek samping pada pasien dengan jalan napas sulit yang diketahui atau diantisipasi
dibandingkan dengan teknik standar preoksigenasi, kami percaya bahwa semua ruang operasi harus
memiliki akses ke teknik ini.
PREOKSIGENASI DAN RAPID SEQUENCE INTUBATION (RSI) DI ICU
Pada pasien kritis, intubasi trakea dapat dipersulit dengan adanya efek samping, dan desaturasi
oksigen menjadi salah satu yang paling umum. Hal ini dapat menyebabkan henti jantung meskipun telah
dilakukan oksigenasi preintubasi. Dalam praktik standar saat ini, preoksigenasi sebelum intubasi trakea
dilakukan dengan FIO2 tinggi menggunakan reservoir kantong oksigen yang terhubung dengan facemask.
Preoksigenasi dapat ditingkatkan dengan menggunakan NIV. Namun teknik ini dapat
mengakibatkan kesulitan dalam konteks intubasi yang tertunda, dan tidak mungkin selama laringoskopi.
HFNO memiliki potensi untuk mempertahankan oksigenasi selama laringoskopi, dengan cara ini
menjamin oksigenasi apnoeik aliran tinggi. Pada 101 pasien ICU dengan hipoksemia ringan hingga
sedang, studi nonrandomized prospective ’before-after’ membandingkan praoksigenasi standar dengan
HFNO dalam tindakan intubasi trakea. Selama periode 'kontrol' awal, semua pasien diintubasi setelah
dilakukana prosedur preoksigenasi standar. Dalam periode 'change of practice', HFNO pada 60 liter per
menit diterapkan pada semua pasien yang membutuhkan intubasi. HFNO secara signifikan
meningkatkan oksigenasi dan mengurangi terjadinya hipoksemia berat dibandingkan dengan
preoksigenasi standar. Namun demikian, hasil positif yang mendukung HFNO ini tidak kemudian
dikonfirmasi dalam dua uji acak termasuk 119 dan 150 pasien yang sakit kritis.
Saat ini, preoksigenasi dengan HFNO pada metode rapid sequence intubation di ICU tampak tidak
menambah manfaat yang signifikan dibandingkan dengan prosedur standar, dan oleh karena itu tidak
dapat direkomendasikan. Dalam kedua studi ini, pasien dengan paparan glotis Grade 4 pada skala
Cormack-Lehane, dan mereka yang berisiko mengalami waktu intubasi yang lama karena anatomi jalan
napas abnormal dan membutuhkan video laringoskopi, dieksklusikan. Apakah subkelompok dari pasien
ini dapat mendapat manfaat dari HFNO masih perlu diklarifikasi.
Jaber dkk baru-baru ini mengusulkan kombinasi HFNO untuk oksigenasi apnoeic dengan NIV
sebelum intubasi dan hal ini ternyata lebih efektif daripada NIV saja dalam mengurangi keparahan
desaturasi oksigen.

PEMBERIAN OKSIGEN SELAMA PROSEDUR INVASIF


Prosedur invasif, seperti bronkoskopi serat optik, ekokardiografi transesofageal atau endoskopi
saluran pencernaan, dapat menimbulkan atau memperburuk hipoksemia. Seperti halnya dengan CPAP
dan NIV, HFNO memiliki potensi untuk meningkatkan keselamatan pasien dalam pelaksanaan prosedur-
prosedur tersebut.
Lomas dkk pertama kali melaporkan kasus seorang pasien dengan myasthenia gravis dan ARF
berat, karena kelemahan otot dan atelektasis bilateral, yang menjalani bronkoskopi serat optik dengan
HFNO. Bronkoskopi dapat ditoleransi dengan baik, meskipun pasien pada akhirnya memerlukan intubasi
trakea karena kegagalan otot pernapasan.
Lucangelo dkk secara acak mengambil 45 pasien hipoksemia ringan untuk menerima 40 liter per
menit melalui Venturi mask (V40), atau HFNO pada 40 liter per menit (N40) atau 60 liter per menit
(N60). Durasi dari prosedur ini serupa pada tiga kelompok, demikian juga FIO2 (0.50) dan jumlah
midazolam (4 mg) yang diberikan. Gas darah arteri dan variabel kardiovaskular diambil sampelnya
sebelum prosedur dengan menghirup udara ruang, pada akhir prosedur (T1) dengan FIO2 50%, dan 10
menit setelah bronkoskopi (T2). Pada T1, N60 menghasilkan PaO2 tertinggi, rasio PaO2/FIO2 dan SaO2,
dibandingkan dengan N40 dan V40.
Suatu studi dengan prospective randomized trial dilakukan untuk membandingkan HFNO dengan
NIV pada 40 pasien yang menjalani bronkoskopi serat optik dan bronchoalveolar lavage, dengan rasio
PaO2/FIO2 <40kPa sebelum memulai prosedur. NIV memberikan oksigenasi yang lebih baik daripada
HFNO selama periode penelitian. Denyut jantung, mean arterial pressure, laju pernapasan dan
kebutuhan untuk intubasi adalah serupa pada kedua kelompok. Dua pasien dalam kelompok HFNO tidak
dapat menyelesaikan prosedur akibat perburukan kondisi hipoksemia.

PENELITIAN LEBIH LANJUT


Studi dengan metode randomized multicentre trials dan studi large cohort perlu dilakukan untuk
menyelidiki efektivitas HFNO dalam etiologi spesifik ARF, serta titrasi laju aliran optimal pada berbegai
pasien yang berbeda, dan waktu yang tepat untuk beralih ke terapi oksigen konvensional. Peran HFNO
harus diklarifikasi dengan lebih baik sehubungan dengan rapid sequence intubation pada pasien yang
sakit kritis dengan risiko waktu intubasi yang lama karena jalan napas yang sulit. Yang terakhir, analisis
efektivitas biaya dari berbagai aplikasi HFNO juga dianggap perlu untuk penggunaan teknik ini secara
tepat.

KESIMPULAN
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa HFNO lebih efektif daripada terapi oksigen
konvensional dalam meningkatkan oksigenasi pada pasien dengan ARF hipoksemia. Pasien yang paling
mungkin mendapatkan manfaat dari HFNO adalah mereka yang memiliki bentuk ARF hipoksemia ringan
sampai sedang. Sebuah pendekatan bertahap telah diusulkan, yaitu dengan menjadikan HFNO sebagai
alternatif bagi pasien yang mengalami kegagalan dalam penggunaan oksigen standarnya, dan mengganti
tingkatan alat ke NIV sebelum ventilasi mekanik invasif jika HFNO juga gagal.
Dibandingkan dengan teknik standar, HFNO meningkatkan keamanan pada pasien yang diketahui
atau diantisipasi memiliki jalan napas yang sulit yang menjalani intubasi elektif, dan hal ini dapat
membantu dalam mencegah atau membatasi hipoksemia selama prosedur diagnostik invasif. Oleh
sebab itu, sebaiknya setiap ruang operasi memiliki akses terhadap teknik ini
DAFTAR PUSTAKA

Renda, T., Corrado, A., Iskandar, G., Pelaia, G., Abdalla, K., & Navalesi, P. (2018). High-
flow nasal oxygen therapy in intensive care and anaesthesia. British journal of anaesthesia,
120(1), 18-27.