Anda di halaman 1dari 47

LEMBAR KONFIRMASI

VERIFIKASI KLAIM BPJS KESEHATAN RS BELLA

NO SEP:
NO KARTU:
NAMA PASIEN :
NO RM :
TGL PELAYANAN /SEP:

DIAGNOSA AKHIR

HAL YANG PERLU DIKONFIRMASI


[Oleh BPJS]:

HASIL KONFIRMASI
[ Oleh DPJP dan CaseMix RS]:

YANG MEMBERIKAN KONFIRMASI

dr Abdul Rahman , Sp.THT

NB : Hasil verifikasi di luar tanggung jawab verifikator BPJS Kesehatan dan menjadi ditanggung jawab RS atau DPJ
auditor, maka akan diberlakukan pengembalian atau penambahan biaya klaim sesuai ketentuan yang berlaku.

Hasil Konfirmasi :

Alasan :
LEMBAR KONFIRMASI
VERIFIKASI KLAIM BPJS KESEHATAN RS BELLA

0137R018 0119V 006307


2141412489
ARAFAH RAHMADANI
34.86.89
21-Jan-19
TUMOR LABIO ORIS INFERIOR [ D23.0] --- KASUS STT
EXCISI [27.43]

Indikasi Rawat Inap [ SESUAI KESEPAKATAN TKMKB]

1. Ditemukan Benjolan di bibir [mulut] dengan ukuran 1x1/2 cm [kenyal] dan areal tumor mudah
berdarah
2. Hasil PA Terlampir [ lesi kistik terinfeksi]
3. Pasien dalam Anastesi Umum [ perlu observasi kesadaran minimal 1x24 jam]
4. DPJP memerlukan waktu utk mengobservasi pendarahan post Operasi dan Post Anastesi

VERIFIKATOR BPJS

(…………………………………...)

nggung jawab verifikator BPJS Kesehatan dan menjadi ditanggung jawab RS atau DPJP. Apabila ada temuan
kan pengembalian atau penambahan biaya klaim sesuai ketentuan yang berlaku.

Diterima / Perlu Penjelasan Kembali / Ditolak


LEMBAR KONFIRMASI
VERIFIKASI KLAIM BPJS KESEHATAN RS BELLA

NO SEP:
NO KARTU:
NAMA PASIEN :
NO RM :
TGL PELAYANAN /SEP:

DIAGNOSA AKHIR

HAL YANG PERLU DIKONFIRMASI


[Oleh BPJS]:

HASIL KONFIRMASI
[ Oleh DPJP dan CaseMix RS]:

YANG MEMBERIKAN KONFIRMASI

dr. Taufik Azis, Sp.B

NB : Hasil verifikasi di luar tanggung jawab verifikator BPJS Kesehatan dan menjadi ditanggung jawab RS atau DPJ
auditor, maka akan diberlakukan pengembalian atau penambahan biaya klaim sesuai ketentuan yang berlaku.

Hasil Konfirmasi :

Alasan :
LEMBAR KONFIRMASI
VERIFIKASI KLAIM BPJS KESEHATAN RS BELLA

0137R018 0119V 007764


0002623676567
SELIH
34.69.02
24-Jan-19
TUMOR SQUAMOUS CELL DI PIPI KIRI [ C4.43]
EXCISI [86.3]
Indikasi Rawat Inap
Belum melampirkan Hasil PA -- TIDAK MENDUKUNG ATAU MENDUKUNG DIAGNOSA

1. Ditemukan Benjolan di pipi kiri dengan permukaan kasar


2. Hasil PA Terlampir [ Seborik Keratosis dengan duktal Hiperplasia]
3. Pasien dalam Anastesi Umum [ perlu observasi kesadaran minimal 1x24 jam]
4. DPJP memerlukan waktu utk mengobservasi KU Pasien post Op dan Post Anastesi

VERIFIKATOR BPJS

(…………………………………...)

nggung jawab verifikator BPJS Kesehatan dan menjadi ditanggung jawab RS atau DPJP. Apabila ada temuan
kan pengembalian atau penambahan biaya klaim sesuai ketentuan yang berlaku.

Diterima / Perlu Penjelasan Kembali / Ditolak


LEMBAR KONFIRMASI
VERIFIKASI KLAIM BPJS KESEHATAN RS BELLA

NO SEP:
NO KARTU:
NAMA PASIEN :
NO RM :
TGL PELAYANAN /SEP:

DIAGNOSA AKHIR

HAL YANG PERLU DIKONFIRMASI


[Oleh BPJS]:

HASIL KONFIRMASI
[ Oleh DPJP dan CaseMix RS]:

YANG MEMBERIKAN KONFIRMASI

dr. Nanang Wahyu Hidayat, Sp.B

NB : Hasil verifikasi di luar tanggung jawab verifikator BPJS Kesehatan dan menjadi ditanggung jawab RS atau DPJ
auditor, maka akan diberlakukan pengembalian atau penambahan biaya klaim sesuai ketentuan yang berlaku.

Hasil Konfirmasi :

Alasan :
LEMBAR KONFIRMASI
VERIFIKASI KLAIM BPJS KESEHATAN RS BELLA

0137R018 0119V 001755


0001284887452
ANI SUHARNI
29:19:23
17-Jan-19
TUMOR SQUAMOUS CELL DI PIPI KIRI [ C4.43]
EXCISI [86.3]
Indikasi Rawat Inap
Belum melampirkan Hasil PA -- HASIL MENDUKUNG / TIDAK??

1. Ditemukan Benjolan di daerah Abdomen [kenyal] sebanyak 3 buah masing berukuran [ 5cm,
4cm, 6cm]
2. Hasil PA Terlampir [ Angiolipoma]
3. Pasien dalam Anastesi Umum [ perlu observasi kesadaran minimal 1x24 jam]
4. DPJP memerlukan waktu utk mengobservasi KU Pasien Post Op dan Post Anastesi

VERIFIKATOR BPJS

(…………………………………...)

nggung jawab verifikator BPJS Kesehatan dan menjadi ditanggung jawab RS atau DPJP. Apabila ada temuan
kan pengembalian atau penambahan biaya klaim sesuai ketentuan yang berlaku.

Diterima / Perlu Penjelasan Kembali / Ditolak


LEMBAR KONFIRMASI
VERIFIKASI KLAIM BPJS KESEHATAN RS BELLA

NO SEP:
NO KARTU:
NAMA PASIEN :
NO RM :
TGL PELAYANAN /SEP:

DIAGNOSA AKHIR

HAL YANG PERLU DIKONFIRMASI


[Oleh BPJS]:

HASIL KONFIRMASI
[ Oleh DPJP dan CaseMix RS]:

YANG MEMBERIKAN KONFIRMASI

dr. Nanang Wahyu Hidayat, Sp.B

NB : Hasil verifikasi di luar tanggung jawab verifikator BPJS Kesehatan dan menjadi ditanggung jawab RS atau DPJ
auditor, maka akan diberlakukan pengembalian atau penambahan biaya klaim sesuai ketentuan yang berlaku.
Hasil Konfirmasi :

Alasan :
LEMBAR KONFIRMASI
VERIFIKASI KLAIM BPJS KESEHATAN RS BELLA

0137R018 0119V 008987


0001858085403
WIWIK YULIANI
33.52.69
28-Jan-19
TUMOR DI LIPATAN PAHA KIRI
EXCISI [86.3]

Indikasi Rawat Inap - STT

1. Ditemukan Benjolan di lipatan paha kiri [ kenyal, 6cm ]


2. Hasil PA Terlampir [ Glomus Tumor]
3. Pasien dengan Anastesi Umum sesuai indikasi [ perlu observasi kesadaran minimal 1x24
jam]
4. DPJP memerlukan waktu utk mengobservasi KU Pasien Post Op dan Post anastesi

VERIFIKATOR BPJS

(…………………………………...)

nggung jawab verifikator BPJS Kesehatan dan menjadi ditanggung jawab RS atau DPJP. Apabila ada temuan
kan pengembalian atau penambahan biaya klaim sesuai ketentuan yang berlaku.

Diterima / Perlu Penjelasan Kembali / Ditolak


LEMBAR KONFIRMASI
VERIFIKASI KLAIM BPJS KESEHATAN RS BELLA

NO SEP:
NO KARTU:
NAMA PASIEN :
NO RM :
TGL PELAYANAN /SEP:

DIAGNOSA AKHIR

HAL YANG PERLU DIKONFIRMASI


[Oleh BPJS]:

HASIL KONFIRMASI
[ Oleh DPJP dan CaseMix RS]:

YANG MEMBERIKAN KONFIRMASI

dr. Taufik Azis, Sp.B

NB : Hasil verifikasi di luar tanggung jawab verifikator BPJS Kesehatan dan menjadi ditanggung jawab RS atau DPJ
auditor, maka akan diberlakukan pengembalian atau penambahan biaya klaim sesuai ketentuan yang berlaku.
Hasil Konfirmasi :

Alasan :
LEMBAR KONFIRMASI
VERIFIKASI KLAIM BPJS KESEHATAN RS BELLA

0137R018 0119V 007753


0002624787999
IMBIT MULIANA
34.83.06
24-Jan-19
TUMOR DI FRONTALIS [ DAHI] -- STT
EXCISI

Indikasi Rawat Inap

1. Ditemukan Benjolan di DAHI/ FRONTALIS [ 4cm ], Lokasi Rawan Perdarahan


2. Pasien dengan Anastesi Umum sesuai indikasi [ perlu observasi kesadaran minimal 1x24
jam]
3. DPJP memerlukan waktu utk mengobservasi KU Pasien Post Op dan Post Anastesi

VERIFIKATOR BPJS

(…………………………………...)

nggung jawab verifikator BPJS Kesehatan dan menjadi ditanggung jawab RS atau DPJP. Apabila ada temuan
kan pengembalian atau penambahan biaya klaim sesuai ketentuan yang berlaku.

Diterima / Perlu Penjelasan Kembali / Ditolak


LEMBAR KONFIRMASI
VERIFIKASI KLAIM BPJS KESEHATAN RS BELLA

NO SEP:
NO KARTU:
NAMA PASIEN :
NO RM :
TGL PELAYANAN /SEP:

DIAGNOSA AKHIR

HAL YANG PERLU DIKONFIRMASI


[Oleh BPJS]:

HASIL KONFIRMASI
[ Oleh DPJP dan CaseMix RS]:

YANG MEMBERIKAN KONFIRMASI

dr. Nanang Wahyu Hidayat, Sp.B

NB : Hasil verifikasi di luar tanggung jawab verifikator BPJS Kesehatan dan menjadi ditanggung jawab RS atau DPJ
auditor, maka akan diberlakukan pengembalian atau penambahan biaya klaim sesuai ketentuan yang berlaku.
Hasil Konfirmasi :

Alasan :
LEMBAR KONFIRMASI
VERIFIKASI KLAIM BPJS KESEHATAN RS BELLA

0137R018 0119V 007204


0002100143924
SULISTYORINI
34.89.80
22-Jan-19
TUMOR BRACHIALIS -- STT
EXCISI

Indikasi Rawat Inap [ lihat indikasi medik di berita acara kesepakatan]

1. Ditemukan Benjolan di daerah lengan atas kanan [ 8cmx 7cm x 6cm ], Lokasi Rawan
Perdarahan
2. Pasien dengan Anastesi Umum sesuai indikasi [ perlu observasi kesadaran minimal 1x24
jam]
3. Hasil PA Terlampir
4. DPJP memerlukan waktu utk mengobservasi KU Pasien Post Op dan Post Anastesi

VERIFIKATOR BPJS

(…………………………………...)

nggung jawab verifikator BPJS Kesehatan dan menjadi ditanggung jawab RS atau DPJP. Apabila ada temuan
kan pengembalian atau penambahan biaya klaim sesuai ketentuan yang berlaku.

Diterima / Perlu Penjelasan Kembali / Ditolak


LEMBAR KONFIRMASI
VERIFIKASI KLAIM BPJS KESEHATAN RS BELLA

NO SEP:
NO KARTU:
NAMA PASIEN :
NO RM :
TGL PELAYANAN /SEP:

DIAGNOSA AKHIR

HAL YANG PERLU DIKONFIRMASI


[Oleh BPJS]:

HASIL KONFIRMASI
[ Oleh DPJP dan CaseMix RS]:

YANG MEMBERIKAN KONFIRMASI

dr. Nanang Wahyu Hidayat, Sp.B

NB : Hasil verifikasi di luar tanggung jawab verifikator BPJS Kesehatan dan menjadi ditanggung jawab RS atau DPJ
auditor, maka akan diberlakukan pengembalian atau penambahan biaya klaim sesuai ketentuan yang berlaku.
Hasil Konfirmasi :

Alasan :
LEMBAR KONFIRMASI
VERIFIKASI KLAIM BPJS KESEHATAN RS BELLA

0137R018 0119V 008221


0001014032957
HAFIDZAL
34.86.00
25-Jan-19
CORPUS ALIENUM o/t CRURIS SIN'
DEBRIDEMENT DAN EXPLORASI CORPUS

Indikasi Rawat Inap [ lihat indikasi medik di berita acara kesepakatan]

1. Ditemukan Luka Pus yang lebar, Corpus Alienum, Gangguan Mobilisasi, Nyeri hebat, SOFT
TISSUE SWELLING
2. Pasien dengan Anastesi SPINAL sesuai indikasi [ perlu observasi kesadaran minimal 1x24
jam]
3. DPJP memerlukan waktu utk mengobservasi KU Pasien Post Op dan Post Anastesi

VERIFIKATOR BPJS

(…………………………………...)

nggung jawab verifikator BPJS Kesehatan dan menjadi ditanggung jawab RS atau DPJP. Apabila ada temuan
kan pengembalian atau penambahan biaya klaim sesuai ketentuan yang berlaku.

Diterima / Perlu Penjelasan Kembali / Ditolak


LEMBAR KONFIRMASI
VERIFIKASI KLAIM BPJS KESEHATAN RS BELLA

NO SEP:
NO KARTU:
NAMA PASIEN :
NO RM :
TGL PELAYANAN /SEP:

DIAGNOSA AKHIR

HAL YANG PERLU DIKONFIRMASI


[Oleh BPJS]:

HASIL KONFIRMASI
[ Oleh DPJP dan CaseMix RS]:

YANG MEMBERIKAN KONFIRMASI

dr. Taufik Azis, Sp.B

NB : Hasil verifikasi di luar tanggung jawab verifikator BPJS Kesehatan dan menjadi ditanggung jawab RS atau DPJ
auditor, maka akan diberlakukan pengembalian atau penambahan biaya klaim sesuai ketentuan yang berlaku.
Hasil Konfirmasi :

Alasan :
LEMBAR KONFIRMASI
VERIFIKASI KLAIM BPJS KESEHATAN RS BELLA

0137R018 0119V 003794


0001684701887
ANWAR
34.75.59
14-Jan-19
GIANT LIPOMA MULTIPLE REGIO ABDOMEN -- STT
EXCISI

Indikasi Rawat Inap

1. Ditemukan Ukuran Tumor Multiple yang besar [ D= 12 cm dan D=5cm]


2. Pasien dengan Anastesi UMUM sesuai indikasi [ perlu observasi kesadaran minimal 1x24
jam]
3. DPJP memerlukan waktu utk mengobservasi KU Pasien Post Op dan Post Anastesi

VERIFIKATOR BPJS

(…………………………………...)

nggung jawab verifikator BPJS Kesehatan dan menjadi ditanggung jawab RS atau DPJP. Apabila ada temuan
kan pengembalian atau penambahan biaya klaim sesuai ketentuan yang berlaku.

Diterima / Perlu Penjelasan Kembali / Ditolak


LEMBAR KONFIRMASI
VERIFIKASI KLAIM BPJS KESEHATAN RS BELLA

NO SEP:
NO KARTU:
NAMA PASIEN :
NO RM :
TGL PELAYANAN /SEP:

DIAGNOSA AKHIR

HAL YANG PERLU DIKONFIRMASI


[Oleh BPJS]:

HASIL KONFIRMASI
[ Oleh DPJP dan CaseMix RS]:

YANG MEMBERIKAN KONFIRMASI

dr. Rudi Haryanto, Sp.B

NB : Hasil verifikasi di luar tanggung jawab verifikator BPJS Kesehatan dan menjadi ditanggung jawab RS atau DPJ
auditor, maka akan diberlakukan pengembalian atau penambahan biaya klaim sesuai ketentuan yang berlaku.
Hasil Konfirmasi :

Alasan :
LEMBAR KONFIRMASI
VERIFIKASI KLAIM BPJS KESEHATAN RS BELLA

0137R018 0119V 009828


0001730547393
WANSOUL MAMBI O
34:49:54
30-Jan-19
TUMOR WRIST JOIN SIN -- STT
EXCISI

Indikasi Rawat Inap [ seharusnya Rawat Jalan, sesuai TKMKB dan Berita Acara]

1. Ditemukan tumor di pergelangan tangan kiri [D=5cm]


2. Pasien dengan Anastesi UMUM sesuai indikasi [ perlu observasi kesadaran minimal 1x24
jam]
3. DPJP memerlukan waktu utk mengobservasi KU Pasien Post Op dan Post Anastesi

VERIFIKATOR BPJS

(…………………………………...)

nggung jawab verifikator BPJS Kesehatan dan menjadi ditanggung jawab RS atau DPJP. Apabila ada temuan
kan pengembalian atau penambahan biaya klaim sesuai ketentuan yang berlaku.

Diterima / Perlu Penjelasan Kembali / Ditolak


LEMBAR KONFIRMASI
VERIFIKASI KLAIM BPJS KESEHATAN RS BELLA

NO SEP:
NO KARTU:
NAMA PASIEN :
NO RM :
TGL PELAYANAN /SEP:

DIAGNOSA AKHIR

HAL YANG PERLU DIKONFIRMASI


[Oleh BPJS]:

HASIL KONFIRMASI
[ Oleh DPJP dan CaseMix RS]:

YANG MEMBERIKAN KONFIRMASI

dr. NANANG, Sp.B

NB : Hasil verifikasi di luar tanggung jawab verifikator BPJS Kesehatan dan menjadi ditanggung jawab RS atau DPJ
auditor, maka akan diberlakukan pengembalian atau penambahan biaya klaim sesuai ketentuan yang berlaku.
Hasil Konfirmasi :

Alasan :
LEMBAR KONFIRMASI
VERIFIKASI KLAIM BPJS KESEHATAN RS BELLA

0137R018 0119V 002217


0001881491894
MIWARYO
33:49:34
7-Jan-19
TUMOR REGIO THORAX --STT
EXCISI

Indikasi Rawat Inap [ seharusnya Rawat Jalan, sesuai TKMKB dan Berita Acara]

1. Ditemukan benjolan pada regio Thorax [ 7x7x6 cm] melekat pada otot sehingga tingkat
kesulitan [+]
2. Pasien dengan Anastesi UMUM sesuai indikasi [ perlu observasi kesadaran minimal 1x24
jam]
3. DPJP memerlukan waktu utk mengobservasi KU Pasien Post Op dan Post Anastesi

VERIFIKATOR BPJS

(…………………………………...)

nggung jawab verifikator BPJS Kesehatan dan menjadi ditanggung jawab RS atau DPJP. Apabila ada temuan
kan pengembalian atau penambahan biaya klaim sesuai ketentuan yang berlaku.

Diterima / Perlu Penjelasan Kembali / Ditolak


LEMBAR KONFIRMASI
VERIFIKASI KLAIM BPJS KESEHATAN RS BELLA

NO SEP:
NO KARTU:
NAMA PASIEN :
NO RM :
TGL PELAYANAN /SEP:

DIAGNOSA AKHIR

HAL YANG PERLU DIKONFIRMASI


[Ditulis Oleh Petugas BPJS]:

HASIL KONFIRMASI
[ Oleh DPJP dan CaseMix RS]:

YANG MEMBERIKAN KONFIRMASI

dr. NANANG, Sp.B

NB : Hasil verifikasi di luar tanggung jawab verifikator BPJS Kesehatan dan menjadi ditanggung jawab RS atau DPJ
auditor, maka akan diberlakukan pengembalian atau penambahan biaya klaim sesuai ketentuan yang berlaku.
Hasil Konfirmasi :

Alasan :
LEMBAR KONFIRMASI
VERIFIKASI KLAIM BPJS KESEHATAN RS BELLA

0137R018 0119V 007796


000203922022
AULIA ULFA
126.53.77
24-Jan-19
TUMOR COLLI POSTERIOR
EXCISI

Indikasi Rawat Inap [ sesuai Berita Acara], D.48.2

1. Ditemukan benjolan pada regio Colli Posterior yang cukup besar dan Rawan Perdarahan
[ D=6cm], kenyal
2. Pasien dengan Anastesi UMUM sesuai indikasi [ perlu observasi kesadaran minimal 1x24
jam]
3. DPJP memerlukan waktu utk mengobservasi KU Pasien Post Op dan Post Anastesi

VERIFIKATOR BPJS

(…………………………………...)

nggung jawab verifikator BPJS Kesehatan dan menjadi ditanggung jawab RS atau DPJP. Apabila ada temuan
kan pengembalian atau penambahan biaya klaim sesuai ketentuan yang berlaku.

Diterima / Perlu Penjelasan Kembali / Ditolak


LEMBAR KONFIRMASI
VERIFIKASI KLAIM BPJS KESEHATAN RS BELLA

NO SEP:
NO KARTU:
NAMA PASIEN :
NO RM :
TGL PELAYANAN /SEP:

DIAGNOSA AKHIR

HAL YANG PERLU DIKONFIRMASI


[Ditulis Oleh Petugas BPJS]:

HASIL KONFIRMASI
[ Oleh DPJP dan CaseMix RS]:

YANG MEMBERIKAN KONFIRMASI

dr. RUDY HARYANTO, Sp.B

NB : Hasil verifikasi di luar tanggung jawab verifikator BPJS Kesehatan dan menjadi ditanggung jawab RS atau DPJ
auditor, maka akan diberlakukan pengembalian atau penambahan biaya klaim sesuai ketentuan yang berlaku.
Hasil Konfirmasi :

Alasan :
LEMBAR KONFIRMASI
VERIFIKASI KLAIM BPJS KESEHATAN RS BELLA

0137R018 0119V 008221


00023037059889
EVA FAUZIAH ZAINAL
34.90.04
25-Jan-19
TUMOR THORAX POSTERIOR [20X12 cm]
EXCISI

Indikasi Rawat Inap [ sesuai Berita Acara], D.48.2

1. Ditemukan benjolan pada regio Thorax Posterior [ 20x12cm]


2. Pasien dengan Anastesi UMUM sesuai indikasi [ perlu observasi kesadaran minimal 1x24
jam]
3. DPJP memerlukan waktu utk mengobservasi KU Pasien Post Op dan Post Anastesi

VERIFIKATOR BPJS

(…………………………………...)

nggung jawab verifikator BPJS Kesehatan dan menjadi ditanggung jawab RS atau DPJP. Apabila ada temuan
kan pengembalian atau penambahan biaya klaim sesuai ketentuan yang berlaku.

Diterima / Perlu Penjelasan Kembali / Ditolak


LEMBAR KONFIRMASI
VERIFIKASI KLAIM BPJS KESEHATAN RS BELLA

NO SEP:
NO KARTU:
NAMA PASIEN :
NO RM :
TGL PELAYANAN /SEP:

DIAGNOSA AKHIR

HAL YANG PERLU DIKONFIRMASI


[Ditulis Oleh Petugas BPJS]:

HASIL KONFIRMASI
[ Oleh DPJP dan CaseMix RS]:

YANG MEMBERIKAN KONFIRMASI

dr. NANANG, Sp.B

NB : Hasil verifikasi di luar tanggung jawab verifikator BPJS Kesehatan dan menjadi ditanggung jawab RS atau DPJ
auditor, maka akan diberlakukan pengembalian atau penambahan biaya klaim sesuai ketentuan yang berlaku.
Hasil Konfirmasi :

Alasan :
LEMBAR KONFIRMASI
VERIFIKASI KLAIM BPJS KESEHATAN RS BELLA

0137R018 0119V 001941


000198797581
BANATUN
34.77.89
7-Jan-19
TUMOR MANUS DEXT [ 7x6x5 CM]
EXCISI

Indikasi Rawat Inap [ sesuai Berita Acara], D.48.2

1. Ditemukan benjolan pada Manus Dextra [ 7x6x5 cm]


2. Pasien dengan Anastesi UMUM sesuai indikasi [ perlu observasi kesadaran minimal 1x24
jam]
3. DPJP memerlukan waktu utk mengobservasi KU Pasien Post Op dan Post Anastesi

VERIFIKATOR BPJS

(…………………………………...)

nggung jawab verifikator BPJS Kesehatan dan menjadi ditanggung jawab RS atau DPJP. Apabila ada temuan
kan pengembalian atau penambahan biaya klaim sesuai ketentuan yang berlaku.

Diterima / Perlu Penjelasan Kembali / Ditolak


LEMBAR KONFIRMASI
VERIFIKASI KLAIM BPJS KESEHATAN RS BELLA

NO SEP:
NO KARTU:
NAMA PASIEN :
NO RM :
TGL PELAYANAN /SEP:

DIAGNOSA AKHIR

HAL YANG PERLU DIKONFIRMASI


[Ditulis Oleh Petugas BPJS]:

HASIL KONFIRMASI
[ Oleh DPJP dan CaseMix RS]:

YANG MEMBERIKAN KONFIRMASI

dr. NANANG, Sp.B

NB : Hasil verifikasi di luar tanggung jawab verifikator BPJS Kesehatan dan menjadi ditanggung jawab RS atau DPJ
auditor, maka akan diberlakukan pengembalian atau penambahan biaya klaim sesuai ketentuan yang berlaku.
Hasil Konfirmasi :

Alasan :
LEMBAR KONFIRMASI
VERIFIKASI KLAIM BPJS KESEHATAN RS BELLA

0137R018 0119V 000520


0001654472259
FADLI HAMONANGAN MARPAUNG
34.68.27
3-Jan-19
TUMOR REGIO THORAX [ D =- 7 CM]
EXCISI
Indikasi Rawat Inap
Dx : Unspecified [ Hasil PA] -- D48.7
Tindakan : 47.46

1. Ditemukan benjolan pada Regio Thorax [ D=7cm] Cukup besar dan melekat pada Otot,
Rawan Perdarahan
2. Pasien dengan Anastesi UMUM sesuai indikasi [ perlu observasi kesadaran minimal 1x24
jam]
3. DPJP memerlukan waktu utk mengobservasi KU Pasien Post Op dan Post Anastesi

VERIFIKATOR BPJS

(…………………………………...)

nggung jawab verifikator BPJS Kesehatan dan menjadi ditanggung jawab RS atau DPJP. Apabila ada temuan
kan pengembalian atau penambahan biaya klaim sesuai ketentuan yang berlaku.

Diterima / Perlu Penjelasan Kembali / Ditolak


LEMBAR KONFIRMASI
VERIFIKASI KLAIM BPJS KESEHATAN RS BELLA

NO SEP:
NO KARTU:
NAMA PASIEN :
NO RM :
TGL PELAYANAN /SEP:

DIAGNOSA AKHIR

HAL YANG PERLU DIKONFIRMASI


[Ditulis Oleh Petugas BPJS]:

HASIL KONFIRMASI
[ Oleh DPJP dan CaseMix RS]:

YANG MEMBERIKAN KONFIRMASI

dr. RUDI HARYANTO, Sp.B

NB : Hasil verifikasi di luar tanggung jawab verifikator BPJS Kesehatan dan menjadi ditanggung jawab RS atau DPJ
auditor, maka akan diberlakukan pengembalian atau penambahan biaya klaim sesuai ketentuan yang berlaku.
Hasil Konfirmasi :

Alasan :
LEMBAR KONFIRMASI
VERIFIKASI KLAIM BPJS KESEHATAN RS BELLA

0137R018 0119V 007749


0001811729777
ROHMAN CAHYADI
34:58:57
24-Jan-19
TUMOR REGIO POPLITEA SIN [ D = 6CM]
EXCISI
Indikasi Rawat Inap
Dx : Unspecified [ Hasil PA] -- D48.7
Tindakan : 47.46

1. Ditemukan benjolan pada Regio POPLITEA SIN[ D=6cm] Cukup besar dan Perlu Imobilisasi
secara ketat karena merupakan Alat Gerak
2. Pasien dengan Anastesi SPINAL sesuai indikasi [ perlu observasi kesadaran minimal 1x24
jam]
3. DPJP memerlukan waktu utk mengobservasi KU Pasien Post Op dan Post Anastesi

VERIFIKATOR BPJS

(…………………………………...)

nggung jawab verifikator BPJS Kesehatan dan menjadi ditanggung jawab RS atau DPJP. Apabila ada temuan
kan pengembalian atau penambahan biaya klaim sesuai ketentuan yang berlaku.

Diterima / Perlu Penjelasan Kembali / Ditolak


LEMBAR KONFIRMASI
VERIFIKASI KLAIM BPJS KESEHATAN RS BELLA

NO SEP:
NO KARTU:
NAMA PASIEN :
NO RM :
TGL PELAYANAN /SEP:

DIAGNOSA AKHIR

HAL YANG PERLU DIKONFIRMASI


[Ditulis Oleh Petugas BPJS]:

HASIL KONFIRMASI
[ Oleh DPJP dan CaseMix RS]:

YANG MEMBERIKAN KONFIRMASI

dr. TAUFIK, Sp.B

NB : Hasil verifikasi di luar tanggung jawab verifikator BPJS Kesehatan dan menjadi ditanggung jawab RS atau DPJ
auditor, maka akan diberlakukan pengembalian atau penambahan biaya klaim sesuai ketentuan yang berlaku.
Hasil Konfirmasi :

Alasan :
LEMBAR KONFIRMASI
VERIFIKASI KLAIM BPJS KESEHATAN RS BELLA

0137R018 0119V 002915


0001470282636
HARRY KRISMONO
4:01:34
10-Jan-19

ULTIPLE LIPOMA PADA REGIO TANGAN KANAN DAN PUNGGUNG SERTA FEMUR KIRI

EXCISI

Indikasi Rawat Inap , Lampirkan Ukuran Tumor


Dx : Unspecified [ Hasil PA] -- D48.7

1. Ditemukan benjolan pada Regio Tangan Kanan, Punggung dan Femur Kiri [ Uk= ...... cm]
Cukup besar dan Perlu Imobilisasi
2. Pasien dengan Anastesi UMUM sesuai indikasi [ perlu observasi kesadaran minimal 1x24
jam]
3. DPJP memerlukan waktu utk mengobservasi KU Pasien Post Op dan Post Anastesi

VERIFIKATOR BPJS

(…………………………………...)

nggung jawab verifikator BPJS Kesehatan dan menjadi ditanggung jawab RS atau DPJP. Apabila ada temuan
kan pengembalian atau penambahan biaya klaim sesuai ketentuan yang berlaku.

Diterima / Perlu Penjelasan Kembali / Ditolak


LEMBAR KONFIRMASI
VERIFIKASI KLAIM BPJS KESEHATAN RS BELLA

NO SEP:
NO KARTU:
NAMA PASIEN :
NO RM :
TGL PELAYANAN /SEP:

DIAGNOSA AKHIR

HAL YANG PERLU DIKONFIRMASI


[Ditulis Oleh Petugas BPJS]:

HASIL KONFIRMASI
[ Oleh DPJP dan CaseMix RS]:

YANG MEMBERIKAN KONFIRMASI

dr. TAUFIK, Sp.B

NB : Hasil verifikasi di luar tanggung jawab verifikator BPJS Kesehatan dan menjadi ditanggung jawab RS atau DPJ
auditor, maka akan diberlakukan pengembalian atau penambahan biaya klaim sesuai ketentuan yang berlaku.
Hasil Konfirmasi :

Alasan :
LEMBAR KONFIRMASI
VERIFIKASI KLAIM BPJS KESEHATAN RS BELLA

0137R018 0119V 007271


0002102648973
INDAH YULIANI
34.87.13
23-Jan-19
NODULE PADA SUPRA ORBITA [ UK= 5CM]
EXCISI

Indikasi Rawat Inap

1. Ditemukan benjolan pada Regio SUPRA ORBITA [ K = 5CM] BESAR, RAWAN PERDARAHAN
2. Pasien dengan Anastesi UMUM sesuai indikasi [ perlu observasi kesadaran minimal 1x24
jam]
3. DPJP memerlukan waktu utk mengobservasi KU Pasien Post Op dan Post Anastesi

VERIFIKATOR BPJS

(…………………………………...)

nggung jawab verifikator BPJS Kesehatan dan menjadi ditanggung jawab RS atau DPJP. Apabila ada temuan
kan pengembalian atau penambahan biaya klaim sesuai ketentuan yang berlaku.

Diterima / Perlu Penjelasan Kembali / Ditolak


LEMBAR KONFIRMASI
VERIFIKASI KLAIM BPJS KESEHATAN RS BELLA

NO SEP:
NO KARTU:
NAMA PASIEN :
NO RM :
TGL PELAYANAN /SEP:

DIAGNOSA AKHIR

HAL YANG PERLU DIKONFIRMASI


[Ditulis Oleh Petugas BPJS]:

HASIL KONFIRMASI
[ Oleh DPJP dan CaseMix RS]:

YANG MEMBERIKAN KONFIRMASI

dr. RUDI H, Sp.B

NB : Hasil verifikasi di luar tanggung jawab verifikator BPJS Kesehatan dan menjadi ditanggung jawab RS atau DPJ
auditor, maka akan diberlakukan pengembalian atau penambahan biaya klaim sesuai ketentuan yang berlaku.
Hasil Konfirmasi :

Alasan :
LEMBAR KONFIRMASI
VERIFIKASI KLAIM BPJS KESEHATAN RS BELLA

0137R018 0119V 005245


0001133712999
DEDE KOSWARA
34.85.77
17-Jan-19
TUMOR PADA FRONTO PARIETAL [UK = 2CM]
EXCISI

Indikasi Rawat Inap

1. Ditemukan benjolan pada Regio FRONTO PARIETAL [UK 2CM]


2. Pasien dengan Anastesi UMUM sesuai indikasi [ perlu observasi kesadaran minimal 1x24
jam]
3. DPJP memerlukan waktu utk mengobservasi KU Pasien Post Op dan Post Anastesi

VERIFIKATOR BPJS

(…………………………………...)

nggung jawab verifikator BPJS Kesehatan dan menjadi ditanggung jawab RS atau DPJP. Apabila ada temuan
kan pengembalian atau penambahan biaya klaim sesuai ketentuan yang berlaku.

Diterima / Perlu Penjelasan Kembali / Ditolak


LEMBAR KONFIRMASI
VERIFIKASI KLAIM BPJS KESEHATAN RS BELLA

NO SEP:
NO KARTU:
NAMA PASIEN :
NO RM :
TGL PELAYANAN /SEP:

DIAGNOSA AKHIR

HAL YANG PERLU DIKONFIRMASI


[Ditulis Oleh Petugas BPJS]:

HASIL KONFIRMASI
[ Oleh DPJP dan CaseMix RS]:

YANG MEMBERIKAN KONFIRMASI

dr. TAUFIK A, Sp.B

NB : Hasil verifikasi di luar tanggung jawab verifikator BPJS Kesehatan dan menjadi ditanggung jawab RS atau DPJ
auditor, maka akan diberlakukan pengembalian atau penambahan biaya klaim sesuai ketentuan yang berlaku.
Hasil Konfirmasi :

Alasan :
LEMBAR KONFIRMASI
VERIFIKASI KLAIM BPJS KESEHATAN RS BELLA

0137R018 0119V 008238


0001294439409
INNE YUSNITA, SE
34.83.85
25-Jan-19
ABCESS REGIO ….... SINISTRA
EXCISI DAN DEBRIDEMENT

Indikasi Rawat Inap

1. Ditemukan ABCESS REGIO ….... SINISTRA, BENGKAK SEMAKIN BERTAMBAH


2. Pasien dengan Anastesi UMUM sesuai indikasi [ perlu observasi kesadaran minimal 1x24
jam]
3. DPJP memerlukan waktu utk mengobservasi KU Pasien Post Op dan Post Anastesi

VERIFIKATOR BPJS

(…………………………………...)

nggung jawab verifikator BPJS Kesehatan dan menjadi ditanggung jawab RS atau DPJP. Apabila ada temuan
kan pengembalian atau penambahan biaya klaim sesuai ketentuan yang berlaku.

Diterima / Perlu Penjelasan Kembali / Ditolak


LEMBAR KONFIRMASI
VERIFIKASI KLAIM BPJS KESEHATAN RS BELLA

NO SEP:
NO KARTU:
NAMA PASIEN :
NO RM :
TGL PELAYANAN /SEP:

DIAGNOSA AKHIR

HAL YANG PERLU DIKONFIRMASI


[Ditulis Oleh Petugas BPJS]:

HASIL KONFIRMASI
[ Oleh DPJP dan CaseMix RS]:

YANG MEMBERIKAN KONFIRMASI

dr. ABDUL R, Sp.THT-KL

NB : Hasil verifikasi di luar tanggung jawab verifikator BPJS Kesehatan dan menjadi ditanggung jawab RS atau DPJ
auditor, maka akan diberlakukan pengembalian atau penambahan biaya klaim sesuai ketentuan yang berlaku.
Hasil Konfirmasi :

Alasan :
LEMBAR KONFIRMASI
VERIFIKASI KLAIM BPJS KESEHATAN RS BELLA

0137R018 0119V 008856


00020422396199
TITIH MARYATI
34.91.32
28-Jan-19
SINUS MAXILLARIS SINISTRA KRONIS
ANTROSTOMI INTRA NASAL

Indikasi Rawat Inap Utk Kasus Antrostomi dan Turbinektomi

1. Ditemukan SINUS MAXILLARIS SINISTRA , ….......


2. Pasien dengan Anastesi UMUM sesuai indikasi [ perlu observasi kesadaran minimal 1x24
jam]
3. DPJP memerlukan waktu utk mengobservasi KU Pasien Post Op dan Post Anastesi

VERIFIKATOR BPJS

(…………………………………...)

nggung jawab verifikator BPJS Kesehatan dan menjadi ditanggung jawab RS atau DPJP. Apabila ada temuan
kan pengembalian atau penambahan biaya klaim sesuai ketentuan yang berlaku.

Diterima / Perlu Penjelasan Kembali / Ditolak


LEMBAR KONFIRMASI
VERIFIKASI KLAIM BPJS KESEHATAN RS BELLA

NO SEP:
NO KARTU:
NAMA PASIEN :
NO RM :
TGL PELAYANAN /SEP:

DIAGNOSA AKHIR

HAL YANG PERLU DIKONFIRMASI


[Ditulis Oleh Petugas BPJS]:

HASIL KONFIRMASI
[ Oleh DPJP dan CaseMix RS]:

YANG MEMBERIKAN KONFIRMASI

dr. ABDUL R, Sp.THT-KL

NB : Hasil verifikasi di luar tanggung jawab verifikator BPJS Kesehatan dan menjadi ditanggung jawab RS atau DPJ
auditor, maka akan diberlakukan pengembalian atau penambahan biaya klaim sesuai ketentuan yang berlaku.
Hasil Konfirmasi :

Alasan :
LEMBAR KONFIRMASI
VERIFIKASI KLAIM BPJS KESEHATAN RS BELLA

0137R018 0119V 000223


0001280022783
ROSNI NASUTION
06.87.21
2-Jan-19
SINUS MAXILLARIS SINISTRA KRONIS
DM
HIPERTENSI
ANTROSTOMI INTRA NASAL

Indikasi Rawat Inap


TINDAKAN DAWO

1. Ditemukan SINUS MAXILLARIS SINISTRA YANG KRONIS


2. Pasien dengan Anastesi UMUM sesuai indikasi [ perlu observasi kesadaran minimal 1x24
jam], DAN OBSERVASI GANGGUAN FUNGSI NAFAS
3. DPJP memerlukan waktu utk mengobservasi KU Pasien Post Op dan Post Anastesi

VERIFIKATOR BPJS

(…………………………………...)

nggung jawab verifikator BPJS Kesehatan dan menjadi ditanggung jawab RS atau DPJP. Apabila ada temuan
kan pengembalian atau penambahan biaya klaim sesuai ketentuan yang berlaku.

Diterima / Perlu Penjelasan Kembali / Ditolak


LEMBAR KONFIRMASI
VERIFIKASI KLAIM BPJS KESEHATAN RS BELLA

NO SEP:
NO KARTU:
NAMA PASIEN :
NO RM :
TGL PELAYANAN /SEP:

DIAGNOSA AKHIR

HAL YANG PERLU DIKONFIRMASI


[Ditulis Oleh Petugas BPJS]:

HASIL KONFIRMASI
[ Oleh DPJP dan CaseMix RS]:

YANG MEMBERIKAN KONFIRMASI

dr. ABDUL R, Sp.THT-KL

NB : Hasil verifikasi di luar tanggung jawab verifikator BPJS Kesehatan dan menjadi ditanggung jawab RS atau DPJ
auditor, maka akan diberlakukan pengembalian atau penambahan biaya klaim sesuai ketentuan yang berlaku.
Hasil Konfirmasi :

Alasan :
LEMBAR KONFIRMASI
VERIFIKASI KLAIM BPJS KESEHATAN RS BELLA

0137R018 0119V 000172


0001658144373
AGUSTINUS YOSUA SAWARAS
33:55:47
2-Jan-19
SINUS MAXILLARIS KRONIS
ANTROSTOMI INTRA NASAL

Indikasi Rawat Inap


TINDAKAN : DAWO SESUAI TKMKB

1. Ditemukan SINUS MAXILLARIS YANG KRONIS.


2. Pasien dengan Anastesi UMUM sesuai indikasi [ perlu observasi kesadaran minimal 1x24
jam], DAN OBSERVASI GANGGUAN FUNGSI NAFAS
3. DPJP memerlukan waktu utk mengobservasi KU Pasien Post Op dan Post Anastesi

VERIFIKATOR BPJS

(…………………………………...)

nggung jawab verifikator BPJS Kesehatan dan menjadi ditanggung jawab RS atau DPJP. Apabila ada temuan
kan pengembalian atau penambahan biaya klaim sesuai ketentuan yang berlaku.

Diterima / Perlu Penjelasan Kembali / Ditolak


REKAPAN PERMASALAHAN PENDING KLAIM MARET -APRIL 2019
HAL YANG PERLU DIKONFIRMASI HASIL KONFIRMASI
No Spesialisasi DIAGNOSA AKHIR
[Ditulis Oleh Petugas BPJS]: [ Oleh DPJP dan CaseMix RS]:

Konfirmasi utk Melengkapi kembali


1 INT ISK Klinis dan Penunjang harus mendukung Peeriksaan Klinis menunjang ke arah
Diagnosa

ISK Muncul saat Pasien Rencana Pulang


Ab Diberikan Saat Pulang ?
2 INT DHF + ISK Tidak perlu perawatan tambahan
Tidak saat Perawatan Pasien
bisa di Rawat Jalan

SEPAKAT utk mengikuti Kaidah


3 INT Thypoid Fever Hasil Widal sesuai dengan Kesepakatan
dan Hasil TKMKB
TF sebagai Primer Tunggal : <1/320
TF Sekunder : >1/320

Penegakan melalui Penunjang


Eff Pleura
4 INT Tidak ada Konsul Paru ? R/ Konsul , di Rawat Jalan
dan Thyp Fever
Pasien Pengobatan Paru di Rawat Jalan

5 INT DM With Multiple Complication BP ? Klinis tidak tertera BP -- dari Klinis dan Fo Ro Terlampir
BP tdk ada terapi utk Hiponatremi
Hiponatremia Natrium diberikan --Lihat terapi Infus

Tidak ada pengobatan Epilepsi selama


6 ANA Bact. Infection Terlampir Rekonsiliasi Obat
perawatan
Epilepsi

Pasien tdk diberi Transfusi, walau ada


Pasien mendapat terapi Suplementasi,
7 OBG Kista Ovarium rencana namun tidak diberika, sehingga
karena Anemia yang dialami tidak berat
tidak di naikkan sebagai Anemia
Anemia Jika berat disebut : Anemia Gravis
Tind: Laparatomy, Transfusi

Dari Klinis : ISPA dan Nutrisional Def


8 ANA Fever Unspecified Tegakkan diagnosa lebih jelas
Hasil Konfirmasi via RM dan DPJP
Pasien Perawatan 4 hari ? Dx pasti ?

9 INT Varicella Kriteria DHF , jika Tr , 120 rb DHF diubah menjadi Dengue fver
DHF

Jenis Implant harus dilampirkan


10 ORTHO Mal Union Fr Distal Radius Sin Jenis Implant -- Plate
sebagai bukti laporan angkat Implan
Remove Implant

11 ANA Bact Inf Tidak ada Pemeriksaan Penunjang Klinis : Demam 5 hr, Suhu 39, L:21 ribu

ITP bgmn menegakkan diagnosa Tr : 20 Rb

Dx yang naik : Imbalance Elektrolit


Tdk ada perbaikan Kalium darah
12 INT DM Tipe II pasien KU klinis membaik dan dikoreksi
Tetap 2,6
dengan therapi rawat jalan
Hipokalemia
Pasien PAPS
13 BED Appendicitis namun surat PAPS tidak valid, Resume dan Sdah di perbaiki
Form APS, beda tandatangan DPJP