BAB III

TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. B DENGAN CKD
DI RUANG ICU RSUD Dr.R.SOETIJONO BLORA

3.1 Pengkajian
A. Identitas
1. Klien
 Nama : Ny. B
 Umur : 65 tahun
 Tempat, Tanggal, Lahir : Jakarta, 25 Oktober 1953
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Agama : Islam
 Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
 Pendidikan : SMP
 Pekerjaan : Petani
 Alamat : Tempelan 07/01 Blora
 Tanggal Masuk : 18 April 2018
 Tanggal Pengkajian : 18 April 2018
 Waktu : 10.35 WIB
 No. RM : 328303
 Diagnosa Medis : CKD (Chronic Kidney Disease)
2. Identitas Penanggung Jawab
 Nama : Ny. SM
 Umur : 34 tahun
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Pendidikan : SLTA
 Agama : Islam
 Pekerjaan : Swasta
 Alamat : Tempelan 07/01 Blora
 Hubungan Keluarga : Anak

24
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Keluarga klien mengatakan klien mengeluh sesak nafas.
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien masuk rumah sakit melalui IGD pada tanggal 18 April 2018
dengan keluhan sesak nafas sejak 3 hari di rumah sebelum masuk rumah
sakit, sejak tadi malam demam, mual, muntah dari tadi malam sebanyak 5
kali, badan terasa lemah, terdapat edema pada ekstremitas bawah.
3. Riwayat Kesehatan Lalu
Keluarga klien mengatakan klien belum pernah dirawat di Rumah Sakit
sebelumnya. Dan klien mempunyai riwayat penyakit DM dan Hipertensi.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga klien mengatakan keluarga klien ada yang mempunyai riwayat
penyakit DM yaitu ibu klien.

25
 GENOGRAM

X X X X

Keterangan :

: Laki-laki X : Laki-laki sudah meninggal

: Perempuan : Perempuan sudah meninggal

: Klien

C. Pengkajian Primer
1. AIRWAY (Jalan Nafas)
- sumbatan partial
2. BREATHING (Pernafasan)
- Takipnea
- tampak penggunaan otot-otot pernafasan tambahan
- RR 33x/mnt

3. CIRCULATION (Sirkulasi)

26
 - Akral dingin
- Keringat dingin
- Conjungtiva tampak anemis
- Ektremitas bawah oedem
- Nadi cepat dan dalam 116x/mnt
- T : 180/100mmHg
- SPO2 = 94
4. DISABILITY
- GCS = E3V3 M3

D. Aktivitas Sehari-hari
1) Nutrisi
Kondisi Keterangan

Selera Makan Nafsu makan kurang baik

Jenis Makan Makanan Padat (Nasi, lauk

dan sayur)

Frekuensi 2x Sehari

2) Cairan
Kondisi Keterangan

Jenis Minuman Air mineral, teh

Frekuensi 1000-1500 ml/hari

3) Eliminasi
a. BAB
Kondisi Keterangan

Frekuensi (waktu) 1-2x sehari

27
 Konsistensi Lunak

Warna Kuning kecokelatan

b. BAK
Kondisi Keterangan

Frekuensi 1-2x sehari

Warna Jernih

Deuresis 0,5-0,8 cc/kg/BB/jam

4) Istirahat Tidur
Kondisi Keterangan

Jam Tidur ±5-6 jam/hari

Pola Tidur Sering terbangun tengah

malam

Kebiasaan Sebelum Tidur Tidak Ada

5) Personal Hygiene
Kondisi Keterangan

1. Mandi
- Frekuensi 2x sehari
- Alat mandi Sabun, sampo, anduk, sikat
gigi dan pasta gigi.
2. Gunting Kuku
- Frekuensi 1x seminggu
- Cara Gunting kuku

28
E. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Lemah
Kesadaran : Somnolen
- Respon Motorik : 3
- Respon Verbal : 3
- Respon Membuka Mata : 3
9
1) Tanda-Tanda Vital
Suhu : 36,7̊ C
Nadi : 116x/menit
Tekanan Darah : 180/100 mmHg
Pernafasan : 33x/menit

2) Head To Toe
 Kepala
- Inspeksi : Bentuk kepala simetris, warna rambut hitam dipotong
pendek tampak rapih dan bersih, kulit kepala tidak ada lesi.
- Palpasi : Tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan.
 Mata
- Inspeksi : Posisi mata simetris kanan dan kiri, mata cekung,
konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik,
- Palpasi : Tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan.
 Telinga
- Inspeksi : Posisi telinga simetris kanan dan kiri, bersih tidak ada
serumen.
- Palpasi : Tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan.
 Hidung
- Inspeksi : Posisi simetris dengan sumbu badan, tidak terdapat sekret.
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
 Mulut
- Inspeksi : Bentuk bibir simetris atas dan bawah, mukosa bibir
lembab, mulut bersih, tidak ada pembesaran tonsil.

29
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
 Leher
- Inspeksi : Posisi simetris dengan sumbu tubuh, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada lesi, tidak ada pembesaran vena
jugularis.
- Palpasi : Tidak terdapat benjolan, tidak ada nyeri tekan, reflek
menelan kurang baik.
 Pemeriksaan Thorak dan Fungsi Pernafasan
- Inspeksi : Bentuk dada simetris, pernafasan takipneu, tidak ada lesi.
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
- Perkusi : Terdengar bunyi sonor.
- Auskultasi : Terdengar ronkhi di kedua paru.
 Pemeriksaan Jantung
- Inspeksi : Bentuk dada simetris antara kiri dan kanan, tidak ada lesi,
tidak terdapat benjolan.
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
- Perkusi : Bunyi pekak.
- Auskultasi : Tidak ada suara jantung tambahan, S1(lub) dan S2(dub).
 Pemeriksaan Abdomen
- Inspeksi : Bentuk perut simetris, acites, tidak ada lesi.
- Auskultasi : Terdengar peristaltik usus 12x/menit.
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, turgor kulit >2 detik.
- Perkusi : Terdengar suara tympani, kembung.
 Genitalia
- Inspeksi : Terpasang DC, tidak ada penonjolan anus.
 Bagian Ekstremitas
- Inspeksi : Ekstremitas kanan atas terpasang infuse NaCl 0,9% 12
tpm, tidak ada deformitas dan lesi, oedema di kedua ekstremitas
bawah.
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, akral dingin, capillary refill time >2
detik.

30
 F. Data Sosial
Keluarga klien mengatakan klien suka berinteraksi dengan keluarga
dan tetangganya.
G. Data Psikologi
Keluarga klien mengatakan ia merasa sedih dengan kondisi klien saat
ini. Namun keluarga mengatakan klien sudah menerima kondisinya saat
ini.
H. Data Spiritual
Keluarga klien mengatakan klien biasa melakukan aktivitas
keagamaan seperti shalat dan berdo’a untuk kesembuhan penyakitnya.

I. Pemeriksaan Penunjang

Waktu, Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan / Normal

Tanggal
dan Jam
18 April Leukosit 11,7 4-11 x/103L
2018 Hemoglobin 8,1 12-18 g/dL
Hematokrit 36,8 35-47 %
Trombosit 149 150-450x/103L
Glukose sewaktu 125 < 200 mg/dL
Ureum 147 < 50 mg/dL
Kreatinin 5,49 2,3- 7 mg/dL
CT 100 < 35 U/L
BT 64 < 37 U/L

J. Terapi Medis

Hari/
No Terapi Dosis
Tanggal
18 April Infus NaCl 0,9% 12 tpm makro
2018 Injeksi Furosemide 20 mg 2x20 mg
Injeksi Ondansetron 4 mg 3 x 4 mg
1 Injeksi Gastrofer 40 mg 1 x 40 mg
Injeksi Ceftriasone 1gr 1 x 2 gr
Infus metronidazole 500 mg 3 x 1 gr

31
 3.2 Analisa Data

No ANALISA DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS : - Perubahan Ketidak efektifan pola

metabolisme nafas
DO :

- Tampak penggunaan otot-

otot pernafasan
- Nadi 116x/mnt
- RR 33x/mnt

2. DS : Keluarga mengatakan Mekanisme Kelebihan volume cairan

pasien sesak nafas sejak 3 hari pengaturan
kemarin, kaki bengkak sejak Melemah
beberapa hari yang lalu
DO :

- Oedem di kedua
ekstremitas bawah
- Auskultasi paru terdengar
ronkhi
- Asites pada abdomen

3.3 Diagnosa Keperawatan

1. Ketidak efektifan pola nafas berhubungan dengan Perubahan metabolisme.
2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan Mekanisme pengaturan
melemah.

32
3.4 Perencanaan Keperawatan

NO TANGGAL/ TUJUAN INTERVENSI TTD

DP JAM
1 20-4-2016 NOC :
- Status pernafasan : ventilasi
adekuat
- Status tanda vital stabil
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam :
- Sesak nafas berkurang sampai dengan
hilang
- Ekspirasi dada simetris
- Tidak ada penggunaan otot bantu
pernafasan, tidak ada nafas pendek
- Bunyi nafas tambahan tidak ada
- TTV dalam batas normal
Suhu : 36,3-37,4 oc
Nadi : 80-85 x/mnt
NIC :
Menejemen jalan nafas :
- Atur posisi tidur untuk
memaksimalkan ventilasi
- Jaga kepatenan jalan nafas :
Suction, batu efektif
- Kaji TTV, dan adanya sianosis
- Pertahankan pemberian O2 sesuai
kebutuhan
- Monitor pola pernafasan :
Kusmaul, Cheyne Stoke, Biot
- Kolaborasi tim medis dalam
pemberian terapi

33
 TD : >60th : 150/90 mmHg
Eunope ( pernafasan normal )
RR: 10-18 x/mnt
2 20-4-2016 NOC :
- Pengendalian cairan tubuh yang
berlebih terkontrol
- Keseimbangan cairan adequate
- Keseimbangan elektrolit dan asam
basa adequate
- Fungsi ginjal efektif
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 3 x 24 jam :
- Tidak ada oedem, efusi pleura dan
asites
- Intake dan output seimbang
- Sesak nafas, dispnea, ortopnea teratasi
/ berkurang
- TTV dalam batas normal
34
NIC :
Manajemen Cairan :
- Monitor TTV tiap 4 jam
- Monitor Intake dan output yang
akurat dalam 24 jam
- Observasi adanya oedem, efusi
pleura, asites , peningkatan berat
badan, sesak nafas, dispneu,
ortopneu
- Kolaborasi untuk konseling nutrisi
- Pantau hasil lab yang relevan
terhadap retensi cairan :
Perubahan elektrolit, peningkatan
BJ urine, peningkatan BUN,
penurunan HCT
- Kolaborasi pemberian cairan,
 diuretic dan tindakan HD.
Monitor Cairan
- Kaji oedem ekstremitas, gangguan
sirkulasi dan integritas kulit
- Monitor kenaikan berat badan ,
lingkar perut
- Monitor indikasi kelebihan/ retensi
cairan :
Ronkhi, peningkatan CVV, oedem,
distensi JVP, asites
- Ajarkan keluarga untuk
memperhatikan penyebab , cara
mengatasi oedem, pembatasan diet
dan efek samping pemberian obat

35
1.5 Implementasi

NO Tanggal/Jam IMPLEMENTASI EVALUASI TTD

DP
1 20-04-2016 - Mengatur posisi untuk
memamksimalkan ventilasi,
Mengukur TTV
- Memberikan O2 5 L/mnt
- Memomitor pola pernafasan :
Kecepatan, irama, kedalaman dan
usha respirasi
S:-
O : Pasien masih tampak sesak
RR : 30 x / mnt
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

2 20-04-2016 - Memonitor TTV tiap 4 jam S:

- Memonitor Intake dan output yang O : Pasien tampak masih
akurat dalam 24 jam menggunakan otot bantu
- Mengobservasi adanya oedem, efusi pernafasan
pleura, asites , peningkatan berat RR : 30 x / mnt
badan, sesak nafas, dispneu, N : 92 x/mnt

36
 ortopneu Ekstremitas bawah masih oedem
- Melakukan kolaborasi untuk A : Masalah belum teratasi
konseling nutrisi P : Lanjutkan intervensi
- Memantau hasil lab yang relevan
terhadap retensi cairan
- Melakukan kolaborasi dalam
pemberian cairan, diuretic dan
tindakan HD.
- Memberikan injeksi furosemide
2amp

1 21-4-2016 - Mengatur posisi pasien S:-

- Memonitor TTV O : Pasien masih tampak sesak
- Memonitor pernafasan RR : 28 x / mnt
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

2 21-4-2016 - Mengukur intake out put S:

- Memberikan penjelasan kepada O : Ekstremitas bawah masih oedem

37
 keluarga dan pasien tentang A : Masalah belum teratasi
pembatasan pemberian cairan P : Lanjutkan intervensi
- Memberikan injeksi furosemide
2amp

38
1.6 Catatan Perkembangan
Tanggal No. Dx Perkembangan TTD
15 April 1 S: Ibu mengatakan
2017 bahwa teman-
temannya masih
terlihat kesal
karena perilaku
anak saat bermain
sehingga anak
masih belum
mempunyai teman
dekat.
O: Anak masih
terlihat hiperaktif
dan belum bisa
mengontrol emosi
dan kecemasan.
A: Masalah teratasi
sebagian

39
P: Lanjutkan
intervensi.
I:
- Memonitor TTV.
- Mengidentifikasi
kesiapan anak
untuk menggali
masalah-masalah
yang telah
teridentifikasi
dan
mengembangkan
strategi untuk
berubah.
- Menyediakan
kenyamanan
fisik sebelum
mulai
berinteraksi.

40
 - Menciptakan
suasana hangat
dan penuh
penerimaan.
- Menyampaikan
pengakuan atau
pujian terhadap
prestasi anak
selama
berinteraksi.
E : Anak tampak
cemas namun
sudah mulai
kooperatif.
15 April 2 S:
2017 - Ibu klien
mengatakan
bahwa frekuensi
tidur anak sudah

41
 membaik ±6-7
jam.
- Anak
mengatakan
tidak lagi
terbangun di
tengah malam
saat tidur.
O : - Lingkaran
hitam di sekitar
mata sedikit
hilang.
A : Masalah teratasi.
P : Pertahankan
Intervensi.
I:
- Mengingatkan
pada ibu klien agar
duduk/

42
 mendampingi anak
saat anak akan
tidur sampai anak
tertidur.
- Memastikan
makanan/minuman
yang mengandung
kafein dihilangkan
dari diet anak.
E : Setelah dilakukan
intervensi anak
tampak membaik
dengan kondisi
bugar.
15 April 3 S:
2017 - Ibu klien
mengatakan
bahwa anak
masih tidak kenal

43
 lelah.
- Ibu klien
mengatakan
bahwa anak masih
sering bergerak
dan berlari-lari..
- Anak mengatakan
masih tidak
mampu
berkonsentrasi
pada suatu
aktifitas.
O : Anak tampak
tidak mau diam
saat dikaji dan
terlihat sangat
hiperaktif.
A: Masalah teratasi
sebagian.

44
P : Lanjutkan
intervensi.
I:
- Mengobservasi
perilaku anak.
- Mengobservasi
perilaku-perilaku
yang mengarah
pada tindakan
yang
membahayakan.
- Mengingatkan ibu
klien untuk
menyingkirkan
semua benda-
benda yang
berbahaya dari
lingkungan.
- Mencoba untuk

45
 mengarahkan
perilaku kekerasan
fisik untuk
ansietas anak (mis
: latihan tinju,
jogging, bermain
sepak bola.)
- Mengingatkan ibu
klien agar
mengusahakan
untuk bisa tetap
bersama anak jika
tingkat
kegelisahan dan
tegangan anak
mulai meningkat.
E : Anak masih
terlihat hiperaktif.

46