FORMAT PENGKAJIAN

RESUME KEPERAWATAN ANAK

Nama Mahasiswa : Rosdiana Ruangan : irna III A

NIM : 018.02.0859 No. Register : 105363

Tanggal Pengkajian : 17-06-2019 Jam : 10 : 30 Wita

IDENTITAS KLIEN

Nama An “S”

Jenis Kelamin Laki-laki

Tempat Tgl. Lahir 01-01-2012

Umur 7 tahun

Anak Ke Anak ke 1

Nama Ayah Tn. H

Nama Ibu Ny. Z

Pendidikan Ayah SD

Pendidikan Ibu SMP

Agama Islam

Suku/Bangsa Sasak

Alamat Dasan Cermen

Tgl MRS 16-06-2019

Diagnosa Medis Gastro enteritis akut

Sumber Informasi Ibu Klien

RIWAYAT KEPERAWATAN
No PENGKAJIAN DATA PASIEN

1 Keluhan Utama Mencret 5-6x/hari

2 Riwayat Kesehatan Anak S usia 7 tahun masuk rumah sakit dengan

Sekarang
4 Riwayat Penyakit dahulu
keluhan diare sejak 2 hari yang lalu dengan
frekuensi 5-6 kali per hari. Orang tua klien
mengatakan klien telah muntah 8 kali, dan demam
setiap malam.
TTV S: 37,9˚C; N:120x/menit; RR: 28x/menit;
TD tidak terkaji .
Ibu mengatakan anaknya pernah dirawat di
rumah sakit waktu umur 1 tahun karena
kejang.

5 Riwayat kesehatan keluarga Klien merupakan anak Pertama (1) dan

menurut ibu klien tidak ada anggota keluarga
yang sedang menderita penyakit yang serupa

6 Hasil pemeriksaan Fisik a. Kedaan umum

Klien tampak lemah

b. Kesadararan: compos mentis GCS = E4

V5 M6
TTV : Nadi : 134x/mnt
RR :28 x/mnt
S : 37,9oC
SPO2 : 94%

Kepala
- Bentuk simetris ubun-ubun cekung lesi
tidak ada, trauma kepala tidak ada.
Mata
- Bentuk simestris, dapat menggerakan
bola mata, konjungtiva anemis, sklera
ikterik, pupil sama besar (bulat isokor)
Telingan
- Bentuk simestris,tidak terdapat
 serume,cairan tidak ada,pendengaran
jelas
Mulut
- Mukosa bibir kering
Leher
- Bentuk simestris pergerakan
bebas,tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid.
Sistem pernafasan
- Bentuk hidung simetris tidak ada
serume, penciuman normal, bentuk
dada simetris, pergerakan teratur,
frekuensi nafas 28x/ menit, suara
vesikuler disemua lapangan paru, tidak
ada kesulitan nafas.
Genetalia
- Jenis kelamin laki-laki
Anus
- Terdapat lubang anus

6 Hasil pemeriksaan
penunjang

7 STATUS NUTRISI Nasi /bubur 3x/hari

8 STATUS CAIRAN Air putih 5 gelas/hari

8 TERAPI Tetapi yang di berikan :

 Infus RL 1200
 Paracetamol
 Ampicilin
 Lacbon
 Zink ser
Analisa data
No DATA ETIOLOGI MASALAH
1 DS : Gastro enteritis Kekurangan volume
Ibu mengataka anaknya BAB >5x/ cairan.
hari Diare
Ibu mengatakan anakya mual
DO: Frekuensi BAB
- Klien tampak rewel
meningkat
- BAB klien cair
- BB sebelum sakit 15kg Hilang cairan
- BB saat sakit 12kg
elektrolit berlebihan .

Kekurangan volume
cairan.

2. Gastroenteritis
DS: Nyeri perut

DO:
Diare
- Klien tampak meringis
- Skala nyeri 5 (0-10)
- Klien tampak rewel
Reflex spasmen otot
- Abdomen klien tampak
kembung dinding perut

Nyeri akut.

3.
Gastroenteritis
Gangguan pola tidur
DS:
Ibu mengatkan anaknya susah tidur
Diare
DO: Reflex spasme
- Klen tampak lemas
dindingn perut
- Mata klien terlihat sayup
Nyeri akut

Gangguan pola tidur

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
DIAGNOSA TUJUAN & KRITERIA RENCANA TINDAKAN EVALUASI
KEPERAWATAN HASIL
1. Monitor status 1. Memonitor S: ibu klien megatakan
1. 1. Kekurangan volume Setelah dilakukan tindakan
dehidrasi (kelembaban status dehidrasi . anaknya masih BAB cair
cairan berhubungan keperawatan selama 1x24
membrane mukosa. lebih dari 3x/ hari.
dengan kehilangan cairan jam masalah kekurangan
2. Monitor masukan 2. Memonitor
aktif. volume cairan teratasi
makanan/cairan dan masukan O: - klien tampakmasih
dengan criteria hasil:
hitung kalori harian makanan/cairan dan rewel
-Nadi suhu tubuh dalam
hitungan kalori - BAB klien masih
batas normal.
harian. cair
- Tidak ada tanda-tanda 3. Kolaborasi pemberian 3. Mengkolaborasi - BB klien 12 kg
dehidrasi,elastisitas turgo cairan IV pemberian cairan IV A: masalah belum teratasi
kulit baik. 4. Monitor staus nutrisi 4. Memenitor
-berat badan mengalami
status nutrisi. P: L anjutkan intervensi
perubahan. 5. Kolaborasi dengan 5. Mengkolabori - Memonitor status nurisii
dokter dengan dokter - Mengkolabprasi
pemberian therapy medis
2. Nyeri berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan pengkajian nyeri 1. Melakukan
dengan reflex spasme keperawatan selama 1x24 secara komprehensif S:- ibu mengatakan
pengkajian nyeri
otot dinding perut termasuk lokasi nyeri anaknya sudah tidak
jam diharapkan nyeri secara
rewel.
teratasi dengan criteria komperehensif
-nyeri berkurang ditandai
hasil: termasuk lokas
2. Ajarkan tentang tehnik dengan tidak rewel.
- Klien tidak rewel 2. Mengajarkan ibu
non farmakologi, O: -klien tampak lebih
- Nyeri berkurang tentang tehnik non
kompres hangat
tenaang.
farmakologi
- Perut klien tampak
kompres hanga
masih kembung
3. tingkatkan istirahatn 3. Meningkatkan istiraha
- BAB klien masih
4. kolaborasi dengan dokter 4. Mengkolaborasi
jika ada keluhan dan cair
dengan dokter dalam
tindakan nyeri yang tidak - Skala nyeri 5(0-10)
pemberian obat.
berhasil A: masalah belum teratasi
P:lanjutkan intervensi
- Mengajarkan ibu
tentang tehnik nnon
farmako logi.
- Menkolaborasi dengan
dokter dalam
pemberian obat
 3. Gangguan pola Setelah dilakukan tindakan 1. Jelaskan penting tidur 1. Menjelaskan pentinya S : ibu mengatakan
tidur berhubungan keperawatan selama 1x24 yang adekuat kepada tiduryang adekuat anaknya sudah bisa tidur 2-
dengan nyeri jam ganguan pola tidur orangtuanya. kepada keluaraganya 3 jam
. teratasi dengan kriteriahasil: 2. Ciptakan lingkungan 2. Menciptakan
O: klien tampak tidur
- Jumlah jam tidur yang nyaman. lingkungan yang
nyenyak
dalam batas normal nyaman
A: masalah teratasi
- Klien merasa 3. Anjurkan orang tua klieb 3. Mengangjurkan orang
sebagaian
nyaman dalam melakukan tehnik tua melakukan tehnik
P: intervensi di lanjutkan
- Perasaaan segar distraksi. distrajsi
- Menginstruksikan orang
susudah tidur 4. Intuksikan untuk 4. Mengintruksikan
istirahat memonitor tidur pasien. untuk memonitor tidur tua untuk memonitor tidur

pasien pasien