3.

Intervensi Keperawatan

N Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional

o keperawatan

1 Perubahan Setelah diberikan tindakan 1. Kembangkan lingkungan yang 1. Mengurangi kecemasan dan emosional,
proses pikir keperawatan diharapkan klien mendukung dan hubungan klien- seperti kemarahan, meningkatkan
berhubungan mampu mengenali perubahan perawat yang terapeutik. pengembangan evaluasi diri yang positif dan
dengan dalam berpikir. mengurangi konflik psikologis.
2. Kaji derajat gangguan kognitif,
perubahan
Kriteria Hasil : seperti perubahan orientasi, rentang 2. Memberikan dasar perbandingan yang
fisiologis
perhatian, kemampuan berpikir. akan datang dan memengaruhi rencan
(degenerasi · Mampu memperlihatkan
Bicarakan dengan keluarga mengenai intervensi. Catatan: evaluasi orientasi secara
neuron kemampuan kognitifuntuk
perubahan perilaku. berulang dapat meningkatkan respon yang
ireversibel) menjalani konsekuensi kejadian
negative/tingkat frustasi.
ditandai yang menegangkan terhadap 3. Pertahankan lingkungan yang
dengan hilang emosi dan pikiran tentang diri. menyenangkan dan tenang. 3. Kebisingan merupakan sensori berlebihan
ingatan atau yang meningkatkan gangguan neuron.
memori, hilang · Mampu mengembangkan 4. Lakukan pendekatan dengan cara
konsentrsi, strategi untuk mengatasi perlahan dan tenang. 4. Pendekatan terburu-buru menyebabkan
tidak mampu anggapan diri yang negative. klien bingung, kesalahan persepsi/perasaan,
5. Tatap wajah ketika berbicara
menginterpret terancam.
· Mampu mengenali dengan klien.
asikan perubahan dalam berpikir atau 5. Menimbulkan perhatian, terutama pada
stimulasi dan 6. Panggil klien dengan namanya.
tingkah laku dan factor klien dengan gangguan perceptual.
menilai realitas penyebab. 7. Gunakan suara yang agak rendah
dengan akurat. 6. Nama adalah bentuk identitas diri dan
dan berbicara dengan perlahan pada
· Mampu memperlihatkan menimbulkan pengenalan terhadap realita dan
klien.
penurunan tingkah laku yang klien.
tidak diinginkan, ancaman, dan
kebingungan
8. Gunakan kata-kata pendek,
kalimat dan ulangi instruksi tersebut
sesuai kebutuhan.
9. Berhenti sejenak di antara
kalimat/pertanyaan. Beri isyarat
tertentu, gunakan kalimat terbuka.
10. Dengarkan dengan penuh
perhatian pembicaraan klien.
Interpretasikan pertanyaan, arti, dan
kata. Beri kata yang benar.
11. Hindari kritikan, argumentasi, dan
konfrontasi negative.
12. Gunakan distraksi. Bicarakan
tentang kejadian yang sebenarnya saat
klien mengungkapkan ide yang salah,
jika tidak meningkatkan kecemasan.
13. Hindari klien dari aktivitas dan
komunikasi yang dipaksakan.
14. Gunakan hal yang humoris saat
berinteraksi pada klien.
7. Meningkatkan pemahaman. Ucapan tinggi
dank eras menimbulkan stress/marah yang
mencetuskan konfrontasi dan respons marah.
8. Seiring perkembangan penyakit, pusat
komunikasi dalam otak terganggu sehingga
menghilangkan kemampuan klien dalam
respons penerimaan pesan dan percakapan
secara keseluruhan.
9. Menimbulkan respons verbal,
meningkatkan pemahaman. Isyarat
menstimulasi komunikasi, memberi
pengalaman positif.
10. Mengarahkan perhatian dan penghargaan.
Membantu klien dengan alat bantu proses kata
dalam menurunkan frustasi.
11. Provokasi menurunkan harga diri dan
merupakan ancaman yang mencetuskan agitasi
yang tidak sesuai.
12. Lamunan membantu dalam meningkatkan
disorientasi. Orientasi pada realita
meningkatkan perasaan realita klien,
penghargaan diri dan kemuliaan (kebahagiaan)
personal.
13. Keterpaksaan menurunkan keikutsertaan
dan meningkatkan kecurigaan, delusi.
14. Tertawa membantu dalam komunikasi dan
meningkatkan kestabilan emosi
2 Perubahan Setelah diberikan tindakan 1. Kembangkan lingkungan yang 1. Keterlibatan otak memperlihatkan
persepsi keperawatan diharapkan suportif dan hubungan perawat –klien masalah yang bersifat asimetris menyebabkan
sensori perubahan persepsi sensori terapeutik. klien kehilangan kemampuan pada salah satu
berhubungan klien dapat berkurang atau sisi tubuh (gangguan unilateral). Klien tidak
2. Bantu klien untuk memahami
dengan terkontrol. dapat mengenali rasa lapar.
halusinasi.
perubahan
Kriteria Hasil : 2. Untuk menurunkan kebutuahan akan
persepsi, 3. Beri informasi tentang sifat
halusinasi.
transmisi atau · Mengalami penurunan halusinasi ,hubungannya dengan
integrasi halusinasi. stresor/pengalaman emosional yang 3. Meningkatkan masukan
sensori traumatic,pengobatan dan cara sensori,membatasi /menurunkan kesalahan
(penyakit · Mengembangkan strategi
mengatasi. interpretasi stimulasi
neurologis, psikososial untuk mengurangi
tidak mampu stress atau mengatur prilaku. 4. Kaji derajat sensori atau gangguan 4. Meningkatkan kenyamanan dan
berkomunikasi persepsi dan bagaimana hal tersebut menurunkan kecemasan pada klien.
· Mendemonstrasikan
, gangguan mempengaruhi klien termasuk
respon yang sesuai stimulasi. 5. Meningkatkan koping dan menurunkan
tidur, nyeri) penurunan penglihatan atau
halusinasi.
ditandai · Perawat mampu pendengaran.
dengan cemas, mengidentifikasi factor 6. Untuk membantu klien dalam memahami
5. Ajarkan strategi untuk
apatis, gelisah, eksternal yang berperan halusinasi
mengurangi stress.
halusinasi. terhadap perubahan
6. Anjurkan untuk menggunakan
· Kemampuan persepsi
kaca mata atau alat bantu pendengaran
sensori
sesuai keperluan.

3 Sindrom stress Setelah diberikan tindakan 1. Jalin hubungan saling mendukung 1. Untuk membangun kepercayaan dan rasa
relokasi keperawatan diharapkan klien dengan klien. aman.
berhubungan dapat beradaptasi dengan
2. Orientasikan pada lingkungan dan 2. Menurunkan kecemasan dan perasaan
dengan perubahan aktivitas sehari- hari
rutinitas baru. terganggu.
perubahan dan lingkungan.
dalam aktivitas 3. Kaji tingkat stressor (seperti 3. Untuk menentukan persepsi klien tentang
Kriteria Hasil :
kehidupan penyesuaian diri, krisis perkembangan, kejadian dan tingkat serangan.
sehari-hari
ditandai · Mengidentifikasi
dengan perubahan.
kebingungan,
· Mampu beradaptasi pada
keprihatinan,
perubahan lingkungan dan
gelisah,
aktivitas kehidupan sehari-
tampak cemas,
hari.
mudah
tersinggung, · Mempertahankan rasa
tingkah laku berharga pada diri dan
defensive, identitas pribadi yang positif.
kekacauan
mental, · Membuat pernyataan
tingkah laku positif tentang lingkungan yang
curiga, dan baru
tingkah laku
· Memperlihatkan
agresif.
penerimaan terhadap
perubahan lingkungan dan
penyesuaian kehidupan.
· Mampu menunjukan
tentang perasaan yang
sesuai/tidak cemas dan rasa
takut berkurang.
· Tidak menyimpan
pengalaman menyakitkan.
· Menggunakan bantuan
dari sumber yang tepat selama
waktu pengaturan pada
lingkungan baru
peran keluarga, akibat perubahan
status kesehatan).
4. Tempatkan pada ruangan pribadi
jika mungkin dan bergabung dengan
orang terdekat dalam aktivitas
perawatan, waktu makan, dan
sebaginya.
5. Tentukan jadwal aktivitas yang
wajar dan masukkan dalam kegiatan
rutin.
6. Identifikasi kekuatan klien yang
dimiliki sebelumnya.
7. Berikan penjelasan dan informasi
yang menyenangkan mengenai
kegiatan/peristiwa.
8. Catat tingkah laku, munculnya
perasaan curiga/paranoid, mudah
tersinggung, defensive.
9. Pertahankan keadaan tenang.
Tempatkan dalam lingkungan tenang
yang memberikan kesempatan untuk
“beristirahat”.
10. Atasi tingkah laku agresif dengan
pendekatan yang tenang.
11. Gunakan sentuhan jika tidak
mengalami paranoid/sedang
mengalami agitasi sesaat.
4. Perawatan di rumah sakit mengubah
aktivitas klien dan meningkatkan masalah
tingkah laku. Memberi kesempatan
mengontrol lingkungan dan melindungi dari
kelainan tingkah laku.
5. Konsistensi mengurangi kebingungan dan
meningkatkan rasa kebersamaan.
6. Memfasilitasi bantuan dengan komunikasi
dan manajemen dari kekurangan sekarang
serta selanjutnya.
7. Menurunkan ketegangan,
mempertahankan rasa saling percaya dan
orientasi. Saat klien mengetahui secara
perlahan tentang apa yang terjadi, koping klien
akan meningkat.
8. Stress meningkat, rasa tidak
nyaman/nyeri fisik dan kelelahan mencetuskan
penurunan tingkah laku dan gangguan
komunikasi. Perilaku katastropik ini
menimbulkan panic dan rasa
bermusuhan.Menenangkan situasi dan
member klien waktu untuk memperoleh
kendali terhadap perilaku dan emosinya.
9. Rasa diterima menurunkan rasa takut,
dan respons agresif.
 12. Rujuk ke sumber pendukung
perawatan diri.

4 Perubahan Setelah dilakukan tindakan 1. Jangan menganjurkan klien tidur 1. Hambatan kortikal pada formasi reticular
pola keperawatan diharapkan tidak siang apabila berakibat efek negative akan berkurang selama tidur, meningkatkan
tidur berhubu terjadi gangguan pola tidur terhadap tidur pada malam hari. respons otomatik, karenanya respons
ngan dengan pada klien. kardiovaskular terhadap suara meningkat
2. Evaluasi efek obat klien (steroid
perubahan selama tidur.
Kriteria Hasil : ,diuretik) yang mengganggu tidur.
lingkungan
2. Gangguan tidur terjadi dengan seringnya
ditandai · Memahami factor 3. Tentukan kebiasaan dan rutinitas
tidur dan mengganggu pemulihan sehubungan
dengan penyebab gangguan pola tidur. waktu tidur malam dengan kebiasaan
dengan gangguan psikologis dan fisiologis,
keluhan verbal klien (memberi susu hangat).
· Mampu menentukan sehingga irama sirkadian terganggu.
tentang
kesulitan tidur, penyebab tidur inadekuat. 4. Memberika lingkungan yang
3. Aktivitas fisik dan mental yang lama
terus-menerus nyaman untuk meningkatkan tidur
· Mampu memahami mengakibatkan kelelahan yang dapat
terjaga, tidak (mematikan lampu, ventilasi ruang
rencana khusus untuk meningkatkan kebingungan, aktivitas yang
mampu adekuat, suhu yang sesuai,
menangani/mengoreksi terprogram tanpa stimulasi berlebihan
menentukan menghindari kebisingan).
penyebab tidur tidak adekuat. meningkatkan waktu tidur.
kebutuhan/ 5. Buat jadwal intervensi untuk
waktu tidur. · Mampu menciptakan 4. Risiko gangguan sensori, meningkatkan
memungkinkan waktu tidur lebih
pola tidur yang adekuat dengan agitasi dan menghambat waktu istirahat.
lama(memeriksa tanda vital, mengubah
penurunan terhadap pikiran
posisi). 5. Peningkatan kebingungan, disorientasi,
yang melayang-layang
tingkah laku tidak kooperatif (sindrom
(melamun). 6. Berikan kesempatan untuk tidur
sundower) dapat mengurangi tidur.
sejenak, anjurkan latihan saat siang
· Tampak atau melaporkan
hari, turunkan aktivitas mental/fisik 6. Penguatan bahwa saatnya tidur dan
dapat beristirahat yang cukup.
pada sore hari. mempertahankan kestabilan lingkungan.
Catatan : penundaan waktu tidur diindikasikan
7. Hindari penggunaan “pengikatan”
agar klien membuang kelebihan energy dan
secara terus menerus.
memfasilitasi tidur.
8. Evaluasi tingkat stress/orientasi
sesuai perkembangan hari demi hari.
 9. Buat jadwal tidur secara teratur.
Katakan pada klien bahwa saat ini
adalah waktu untuk tidur.
10. Berikan makanan kecil sore hari,
susu hangat, mandi, dan masase
punggung.
11. Turunkan jumlah minuman sore.
Lakukan berkemih sebelum tidur.
12. Putarkan musik yang lembut atau
“suara yang jernih”.
7. Meningkatkan relaksasi dengan perasaan
mengantuk.
8. Menurunkan kebutuhan akan bangun
untuk berkemih selama malam hari.
9. Menurunkan stimulasi sensori dengan
menghambat suara lain dari lingkungan sekitar
yang akan menghambat tidur
10. Irama sirkadian (siklus tidur-bangun)yang
tersinkronisasi disebabkan oleh tidur siang
yang singkat.

11. Derangement psikis terjadi bila terdapat

penggunaan kortikosteroid, termasuk
perubahan mood, insomnia.

12. Mengubah pola yang sudah terbiasa dari

asupan makan klien pada malam hari terbukti
mengganggu tidur.

5 Kurang Setelah diberikan tindakan 1. Identifikasi kesulitan dalam 1. Memahami penyebab yang
perawatan diri keperawatan diharapkan klien berpakaian/ perawatan diri, seperti: mempengaruhi intervensi. Masalah dapat
berhubungan dapat merawat dirinya sesuai keterbatasan gerak fisik, apatis/ diminimalkan dengan menyesuaikan atau
dengan dengan kemampuannya. depresi, penurunan kognitif seperti memerlukan konsultasi dari ahli lain.
intoleransi apraksia.
Kriteria Hasil : 2. Seiring perkembangan penyakit,
aktivitas,
2. Identifikasi kebutuhan kebersihan kebutuhan kebersihan dasar mungkin
menurunnya · Mampu melakukan
diri dan berikan bantuan sesuai dilupakan.
daya tahan aktivitas perawatan diri sesuai
kebutuhan dengan perawatan rambut /
dan kekuatan dengan tingkat kemampuan. 3. Kehilangan sensori dan penurunan
kuku / kulit, bersihkan kaca mata, dan
ditandai fungsi bahasa menyebabkan klien
· Mampu mengidentifikasi gosok gigi.
dengan mengungkapkan kebutuhan perawatan diri
penurunan dan menggunakan sumber
dengan cara nonverbal, seperti terengah-
 kemampuan pribadi/ komunitas yang dapat 3. Perhatikan adanya tanda-tanda engah, ingin berkemih dengan memegang
melakukan memberikan bantuan. nonverbal yang fisiologis. dirinya.
aktivitas
4. Beri banyak waktu untuk 4. Pekerjaan yang tadinya mudah
sehari-hari.
melakukan tugas. sekarang menjadi terhambat karena
penurunan motorik dan perubahan kognitif.
5. Bantu mengenakan pakaian yang
rapi dan indah. 5. Meningkatkan kepercayaan untuk hidup.

6. Koping Setelah diberikan 1. Kaji perubahan dari gangguan 1. Menentukan bantuan individual dalam
individu tidak asuhan keperawatan persepsi dan hubungan dengan derajat menyusun rencana perawatan atau pemilihan
efektif diharapkan koping individu ketidakmampuan. intervensi.
berhubungan menjadi efektif.
2. Dukung kemampuan koping. 2. Kepatuhan terhadap program latihan dan
dengan
Kriteria Hasil : berjalan membantu memperlambat kemajuan
pemecahan 3. Pernyataan pengakuan terhadap
penyakit. Dukungan dan sumber bantuan dapat
masalah tidak · Mampu menyatakan atau penolakan tubuh, mengingatkan
diberikan melalui ketekunan berdoa dan
adekuat mengkomunikasikan dengan kembali fakta kejadian tentang realitas
penekanan keluar terhadap aktivitas dengan
ditandai orang terdekat tentang situasi bahwa masih dapat menggunakan sisi
mepertahankan patisipasi aktif.
dengan cepat dan perubahan yang sedang yang sakit dan belajar mengontrol sisi
marah, curiga, terjadi. yang sehat. 3. Membantu klien untuk melihat bahwa
mudah perawat menerima kedua bagian sebagai
tersinggung. · Mampu menyatakan 4. Beri dukungan psikologis secara
bagian dari seluruh tubuh. Mengizinkan klien
penerimaan diri terhadap menyeluruh.
untuk merasakan adanya harapan dan mulai
situasi.
5. Bentuk program aktivitas pada menerima situasi baru.
· Mengakui dan keseluruhan hari.
4. Klien Demensia sering merasa malu,
menggabungkan perubahan ke
6. Anjurkan orang yang terdekat apatis, tidak adekuat, bosan dan merasa
dalam konsep diri dengan cara
untuk mengizinkan klien melakukan sendiri. Perasaan ini dapat disebabkan akibat
yang akurat tanpa haraga diri
hal-hal untuk dirinya semaksimal keadaan fisik yang lambat dan upaya yang
yang negatif
mungkin. besar dibutuhkan terhadap tugas-tugas kecil.
Klien dibantu dan didukung untuk mencapai
tujuan yang ditetapkan (seperti meningkatnya
mobilitas).
7. Dukung perilaku atau usaha
seperti peningkatan minat atau
partisipasi dalam aktivitas rehabilitasi.
8. Monitor gangguan tidur
peningkatan konsentrasi, letargi, dan
withdrawal
Kolaborasi
Rujuk pada ahli neuropsikologi dan
konseling bila ada indikasi
5. Bentuk program aktivitas pada
keseluruhan hari untuk mencegha waktu tidur
yang terlalu banyak yang dapat mengarah pada
tidak adanya keinginan dari apatis. Setiap
upaya dibuat untuk mendukung klien keluar
darii tugas-tugas yang termasuk koping dengan
kebutuhan mereka setiap hari dan untuk
membentuk klien mandiri. Apapun yang
dilakukan hanya untuk keamanan sewaktu
mencapai tujuan dengan meningkatnya
kemampuan koping.
6. Menghidupkan kembali perasaan
kemandirian dan membantu perkembangan
harga diri serta mempengaruhi proses
rehabilitasi
7. Klien dapat beradaptasi terhadap
perubahan dan pengertian tentang peran
individu masa mendatang.
8. Dapat mengindikasikan terjadinya
depresi dimana memerlukan intervensi dan
evaluasi lebih lanjut
 Kolaborasi

1. Dapat memfasilitasi perubahan peran

yang penting untuk perkembangan perasaan.
Kerjasama fisioterapi, psikoterapi, terapi obat-
obatan, dan dukungan partisipasi kelompok
dapat menolong mengurangi depresi yang juga
sering muncul pada kejadian ini.

7. Hambatan Setelah diberikan asuhan 1. Kaji kemampuan klien untuk 1. Untuk memudahkan klien dalam
komunikasi keperawatan, diharapkan klien berkomunikasi. memanggil perawat saat membutuhkan
verbal tidak mengalami hambatan bantuan.
2. Menentukan cara-cara
berhubungan komunikasi verbal.
berkomunikasi seperti 2. Untuk menentukan tingkat kemampuan
dengan
Kriteria Hasil : mempertahankan kontak mata, klien dalam berkomunikasi.
perubahan
pertanyaan dengan jawaban ya atau
persepsi · Membuat teknik/metode 3. Untuk membantu proses berkomunikasi
tidak, menggunakan kertas dan
ditandai komunikasi yang dapat dengan klien, dan agar tidak terjadi
pensil/bolpoint, gambar, atau papan
dengan dimengerti sesuai kebutuhan miskomunikasi.
tulis; bahasa isyarat, penjelas arti dari
disorientasi dan meningkatkan kemampuan
komunikasi yang disampaikan.
tempat, orang berkomunikasi
dan waktu. 3. Letakkan bel/lampu panggilan di
tempat mudah dijangkau dan berikan
penjelasan cara menggunakannya.
Jawab panggilan tersebut dengan
segera. Penuhi kebutuhan klien.
Katakan kepada klien bahwa perawat
siap membantu jika dibutuhkan.

Kolaborasi Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan ahli wicara 1. Memberikan terapi bicara pada klien.
bahasa.
8. Risiko Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji pengetahuan klien/keluarga 1. Bantuan diperlukan untuk
terhadap keperawatan diharapkan klien mengenai kebutuhan makan. mengembangkan keseimbangan diet dan
perubahan mendapat nutrisi yang menemukan kebutuhan / makan yang disukai
2. Usahakan/ berikan bantuan dalam
nutrisi kurang seimbang.
memilih menu. 2. Identifikasi kebutuhan untuk membantu
dari kebutuhan
Kriteria Hasil : perencanaan pendidikan.
tubuh 3. Berikan makanan kecil setiap jam
berhubungan · Mengubah pola asupan sesuai kebutuhan. 3. Klien tidak mampu menentukan pilihan
dengan mudah yang benar. kebutuhan nutrisi.
lupa, 4. Hindari makanan yang terlalu
kemunduran · Mendapat diet nutrisi panas. 4. Makan makanan kecil meningkatkan
hobi, yang seimbang. masukan yang sesuai.
Kolaborasi :
perubahn · Mempertahankan/ 5. Makan panas mengakibatkan mulut
sensori. 1. Rujuk atau konsultasikan dengan
mendapat kembali berat badan terbakar atau menolak untuk makan
ahli gizi
yang sesuai.

· Ikut serta dalam aktifitas

yang mempermudah koping
adaptif.

9. Risiko Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji derajat gngguan 1. Mengidentifikasi risiko di lingkungan dan
terhadap keperawatan diharapkan Risiko kemampuan,tingkah laku impulsive dan mempertinggi kesadaran perawat akan bahaya.
cedera cedera tidak terjadi . penurunan persepsi visual. Bantu Klien dengan tingkah laku impulsif berisiko
berhubungan keluarga mengidentifikasi risiko trauma karena kurang mampu memgendalikan
Kriteria Hasil :
dengan terjadinya bahaya yang mungkin perilaku. Penurunan persepsi visual berisiko
kesulitan · Meningkatkan tingkat timbul. terjatuh.
keseimbangan, aktivitas.
2. Hilangkan sumber bahaya 2. Klien dengan gangguan kognitif, gangguan
kelemahan,
· Dapat beradaptasi lingkungan. persepsi adalah awal terjadi trauma akibat
otot tidak
dengan lingkungan untuk tidak bertanggung jawab terhadap kebutuhan
terkoordinasi, 3. Alihkan perhatian saat perilaku
mengurangi risiko keamanan dasar.
aktivitas teragitasi.
kejang. trauma/cedera.
· Tidak mengalami
trauma/cedera.
· Keluarga mengenali
potensial di lingkungan dan
mengidentifikasi tahap-tahap
untuk memperbaikinya
4. Gunakan pakaian sesuai dengan
lingkungan fisik/kebutuhan klien.
5. Kaji efek samping obat, tanda
keracunan (tanda
ekstrapiramidal,hipotensi
ortostatik,gangguan penglihatan,
gangguan gastrointestinal).
6. Hindari penggunaan restrain
terus-menerus. Berikan kesempatan
keluarga tinggal bersama klien selama
periode agitasi akut
3. Mempertahankan keamanan dengan
menghindari konfrontasi yang meningkatkan
risiko terjadinya trauma.
4. Perlambatan proses metabolism
mengakibatkan hipotermia. Hipotalamus
dipengaruhi proses penyakit yang
menyebabkan rasa kedingina.
5. Klien yang tidak dapat melaporkan
tanda/gejala obat dapat menimbulkan kadar
toksisitas pada lansia. Ukuran
dosis/penggantian obat diperlukan untuk
mengurangi gangguan
6. Membahayakan klien, meningkatkan
agitasi dan timbul risiko fraktur pada klien
lansia (berhubungan dengan penurunan
kalsium tulang)