BAB III

LAPORAN KASUS
A. Indentitas klien
Nama : Ny .R
Umur : 87 th
Tanggal masuk IDG : 06 Maret 2019
Pukul : 10:00 Wib
NO RM : 00.58.62.59

B. Tindakan pre hospital

Klien merupakan rujukan dari rumah sakit umum daerah pringsewu,obat yang suah
diberikan oksigen 4L,Infus RL 20TPM,paracetamol infus,injeksi cyticoline
1ampul,injeksi nocibalime 1ampul.

C. Riwayat Masuk IGD

Klien masuk IGD RSAM pada tanggal 6 maret 2019 jam 10.00 Wib. keluarga
mengatakan pasien badannya lemas dan tubuh bagian kanan tidak bisa digerakan
dikarenakan pasien memiliki stroke.

D. Pengkajian primer
 Kesadaran (AVPU) : Unresposive (Tidak Sadar)
 Nadi Karotis : Teraba
Masalah keperawatan : gangguan perfusi jaringan cerebral
Tindakan : Kaji tingkat kesadaran dengan cara menggunakan Gcs.
Evaluasi : penurunan kesadaran GCS : E1 V1 M4 (stupor)

 Airway : Terdengar suara snoring (suara seperti ngorok karena pangkal lidah
jatuh kebelakang) , gargling (berkumur: cairan), Pada saat inspeksi tampak
sumbatan berupa cairan dan lidah jatuh ke dalam pada jalan napas.
Masalah keperawatan : Bersihan jalan napas tidak efektif
Tindakan :Dilakukan pemasangan OPA, suction untuk
membersihkan sekret, dan pemasangan NGT (keluarga
menolak)

 Brathing : Tampak gerakan dinding dada

Terdengar suara nafas,terasa hembusan nafas RR: 39x
/menit, irama nafas cepat dan dangkal.

Masalah keperawatan : Pola nafas tidak efektif

Tindakan : Dilakukan tindakan pemberian oksigen dan monitoring

respirasi

1
  Circulation : Nadi teraba lambat, akral teraba dingin dan pucat ,TD
180/100, nadi 109x/menit, suhu 38.6oC,RR 38x/M.
Masalah keperawatan : gangguan perfusi jaringan cerebral

Tindakan : Berikan klien posisi semi fowler, kepala ditinggikan 30o.

R/ memberi rasa nyaman dan mencegah peningkatan
tekanan intrakranial.

*ket: klien sudah terpasang infus RL dari rumah sakit

rujukan sebelumnya (RS.umum daerah pringsewu).

 Disability : Kesadaran stupor. GCS : E1 V1 M4

E. Pengkajian sekunder

 Keluhan Utama : Penurunan kesadaran

 Riwayat Kesehatan Sekarang

Keluarga mengatakan sebelum di rujuk ke igd Abdul Muluk klien di rawat di RS
umum daerah pringsewy,klien diberikan obat sesuai program pengobatan oleh
perawat yang berjaga, sebelum tidak sadarkan diri klien makan sesuai diet yang
disediakan oleh pihak rumah sakit di RS umum daerah pringsewu. klien tidak
memiliki alergi terhadap obat atau makanan tertentu. Riwayat penyakit klien
hipertensi.

 Riwayat Kesehatan yang Lalu

Keluarga mengatakan klien memiliki riwayat penyakit hipertensi,stroke 6 bulan
yang lalu dan magh

 Keadaan Umum dan Tanda-tanda Vital

Kesadaran: stupor GCS: E1V1M4, nadi 109x/menit, pernapasan: 39x/menit, suhu
38,60c.

2
  Pengkajian Head to Toe
Kepala (mata, Bentik kepala mesochepal, tidak ada luka, rambut bersih dan tidak
telinga hidung) rontok
 Mata : Isokor, diameter pupil 3mm/3mm,
reflek cahaya +/+, tidak ada cairan yang keluar
 Telinga : Bentuk telinga simetris
 Hidung : bersih tidak ada lesi dan tidak sinus
Leher Tidak terdapat pembesaran pada JVP. Tidak ada nyeri tekan, tidak
ada kaku kuduk
Thorak Simetris antara paru kanan dan paru kiri, terdapat otot bantu
pernapasan
Abdomen Terdapat distensi abdomen, saat diperkusi terdengar suara timpani,
bising usus terdengar 13x/menit
Ekstermitas Tidak ada jejas pada ekstermitas atas maupun bawah, tidak ada
odem, kekuatan otos atas dan bawah
5 1

5 1
Integumen Turgor kulit elastis, warna kulit pucat, tidak ada luka pada kulit

 Pemeriksaan Penunjang
 Laboratorium
Tanggal:05/03/2019 Jam: 23:20:6 Wib

Parameter Hasil Nilai Rujukan

Hemoglobin 13.9 12,00- 16,00
Leukosit 14,05 3,6 - 11
Eritrosit 5,01 3,8- 5,2
Hct 41.9 % 42-52
Mcv 83,6 80-100
Mch 27 26-34
Mchc 32,5 32-36
Trombosit 423 150-440
Rdw-so 41,5 35-47
Rdw-cv 14% 11,5-14,5
Povu 13,2 9,0-13,0
Mpv 10,6 7,2-11,1
P-lcr 29,9 15,0-25,0
Pct 0,45 0.150-0,400

Tanggal: 05/03/ 2019

Jam: 23:20:6
Parameter Hasil Nilai Rujukan
Neut % -% 50-70
Lymph% 11,5%* 20-44
Mono% 20,1%* 2-9
Eo % 0,4* 0-4
Baso -% 0-2
3
6/03/2019
Gula darah sewatktu 103

 Terapi Medis
- Captopril 1x/12,5 mg
- Ranitidine 50mg/12 jam
- Kalnex 500mg/8 jam
- Terpasang infus (ringer lactat 100cc 20 tetes/menit (mikro).
- Paracetamol invus
- Oksigen 7L

4
F. ANALISA DATA

Data Patofisiologis/Pathway Masalah

Pengkajian primer
Penumpukan sekret yang Bersihan jalan nafas tidak
A : Terdengar suara snoring berlebih efektif
dan gargling,terdapat
sumbatan cairan

B : adanya penggunaan otot

bantu pernafasan, ada
gerakan dinding dada,RR :
39x/menit,irama nafas cepat Penekanan saluran nafas
dan dangkal. Pola nafas tidak efektif

C : Nadi teraba lemah,akral

dingin dan pucat, TD :
180/100 mmhg, N :
102X/menit,
D : Penurunan kesadaran.
GCS : E1V1M1 (Koma)
Peningkatan tekanan
intrakranial/
penurunan suplai darah Gangguan perfusi jaringan
dan o2 ke otak cerebral

Pengkajian sekunder

Keluarga mengatakan sebelum

di rujuk ke igd Abdul Muluk
klien di rawat di RS umum
daerah pringsewy,klien
diberikan obat sesuai program
pengobatan oleh perawat yang
berjaga, sebelum tidak
sadarkan diri klien makan
sesuai diet yang disediakan
oleh pihak rumah sakit di RS
umum daerah pringsewu. klien
tidak memiliki alergi terhadap
obat atau makanan tertentu.
Riwayat penyakit klien
hipertensi.
Keluarga mengatakan klien
memiliki riwayat penyakit
hipertensi,stroke 6 bulan yang
lalu dan magh

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN

5
 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekret yang
berlebih
2. Pola nafas tidak efektif berhungan dengan penekanan saluran nafas
3. Gangguan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan peningkatan tekanan intra-
cerebral/ penurunan suplai darah dan o2 ke otak

H. RENCANA KEPERAWATAN

Dx. Keperawatan Tujuan Intervensi

Bersihan jalan Setelah dilakukan tindakan 1. Buka jalan nafas menggunakan
nafas tidak efektif keperawatan di dapatkan teknik head til chin lift.
berhubungan kriteria hasil : R/ membuka jalan napas dan
dengan 1. Menunjukkan jalan nafas Mengetahui adanya sumbatan jalan
penumpukan sekret yang paten napas.
yang berlebih 2. Irama dan frekuensi 2. Posisikan kepala klien ekstensi.
pernafasan dalam batas R/ untuk memaksimalkan ventilasi
normal (RR : 18- 3. Lakukan pemasangan O2
24x/Menit) R/ kebutuhan oksigen klien
3. Tidak ada suara nafas terpenuhi
tambahan atau abnormal 4. Lakukan pemasangan OPA
seperti (Crackles, R/ membuka jalan napas karena
Wheezing,Ronchi, lidah jatuh
pleural friction rub). 5. Lakukan suction.
R/ membersihkan jalan nafas
6. Auskultasi suara nafas tambahan
R/ mengetahui adanya suara nafas
tambahan

Pola nafas tidak Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji pola nafas,irama dan
efektif berhungan keperawatan di dapatkan prekuensi pernafasan
dengan penekanan kriteria hasil : R/ Mengetahui pola sistem
saluran nafas 1. Menunjukkan jalan nafas pernapasan
yang paten (irama dan 2. Pertahankan jalan nafas yang paten
frekuensi pernafasan .
dalam rentang normal ) R/ Mencegah terjadinya gangguan
2. Tidak ada sianosis dan pola nafas
dyspnue 3. Atur pemberian oksigen
3. Mampu bernafas dengan R/ Kebutuhan oksigen dalam batas
mudah normal sesuai kebutuhan
4. Tanda-tanda vital dalam 4. Pertahankan posisi normal
rentang normal R/ mempertahankan kenyamanan
dan proses pemulihan
5. Observasi tanda-tanda
hipoventilasi
R/ Mengetahui tanda-tanda
hivopentilasi sehingga segera
diberi tindakan cepat.
6. Monitoring pola pernafasan
R/ mengetahui rentang pernapasan
dalam batas normal.

6

Gangguan perfusi Setelah dilakukan tindakan
jaringan cerebral keperawatan di dapatkan
berhubungan kriteria hasil :
dengan 1. Tekanan darah ,nadi,RR
peningkatan dan suhu dalam rentang
tekanan intra- normal
cerebral/ 2. Tidak ada tanda-tanda
penurunan suplai peningkatan tekanan
darah dan o2 ke intrakranial
otak 3. Menunjukkan fungsi
sensori motorik cranial
yang utuh : tingkat
kesadaran
membaik,tidak ada
gerakan-gerakan
involunter
7. Monitoring sianosis perifer
R/ Mencegah terjadi gangguan
perpusi jaringan perifer
1. Monitoring tingkat kesadaran
(GCS) .
R/ Mengetahui fluktatif keadaan
klien .
2. Berikan posisi kepala 30-450.
R/ memudahkan klien untuk
bernapas, klien dalam keadaan
rileks, dan sesuai sop.
3. Monitoring adanya tanda-tanda
peningkatan tekanan intrakranial
dan respon neurologis .
4. Monitoring TTV dan status cairan
.
R/ Status cairan dalam bats normal
dan sesuai program terapi.
5. Kolaborasi dengan dokter tentang
pemberian obat :
a. Captopril 1x/12,5mg
b. Ranitidin 50mg/12j
c. Kalnex 500mg/8j

I. PELAKSANAAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Tanggal dan jam Implementasi Evaluasi
06/03/2019

Jam 15:05 1. Membuka jalan nafas S :-

dengan menggunakan
head til chin lift O : - Jalan nafas paten
2. Memposisikan kepala - Tidak terdengar suara nafas
ekstensi tambahan
3. Melakukan - Irama nafas normal
15.10 pemasangan O2 - RR : 30x/menit
4. Melakukan
15. 18 pemasangan OPA A : Masalah bersihan jalan nafas
5. Melakukan suction belum teratasi
15. 25 untu membersihkan
jalan nafas P : Lanjutkan intervensi
6. Mengauskultasi dengan :
15.40 adanya suara nafas - Mengkaji bersihan jalan nafas
tambahan - Melakukan suction secara
berkala
- Memonitoring O2

06/03/2019
1. Mengkaji pola S :-

7
Jam 16:00 nafas,irama dan
frekuensi pernafasan O:
2. Mempertahankan - Terpasang O2
Jam 16:05 jalan nafas yang 7 L/menit
paten - RR : 30x/menit
3. Mengatur - Frekuensi nafas belum normal
pelaksanaan oksigen - A : Masalah pola nafas belum
4. Mempertahankan teratasi
posisi-posisi
semifowler P : Lanjutkan intervensi dengan :
5. Mengobservasi tanda- - Memonitoring frekuensi dan
Jam 16.16 tanda hipoventilasi irama pernafasan
6. Memonitor pola - Lanjutkan pemberian O2
pernafasan abnormal - Kolaborasi dengan dokter
Jam 16.22 untuk pemasangan ventilator
7. Memonitor sianosis
perifer
Jam 16:29
06/03/2019
1. Memonitoring tingkat
Jam 16:30 kesadaran GCS : 6 S :-
E1 V1 M4 kes :stupor
2. Memberikan posisi O: - TD :180/100Mmhg
kepala 30-45o - N : 100x/menit
3. Memonitoring adanya - RR: 30/menit
peningktan tekanan - S : 37,9oC
intrakranial dan - GCS = 6 (E1V1M4)
respon neorologisnya kes : stupor
4. Memonitoring TTV
TD :180/100 mmHg A : masalah gangguan perfusi
Jam 09:25 N :109 x/menit, RR : jaringan cerebral belum teratasi
39 x/ menit,
T : 38,6 oC P : Lanjutkan intervensi
5. Melakukan Dengan :
Kolaborasi dengan - Melakukan kolaborasi
pemberian obat pemberian PCT invus
dengan dokter : - Melakukan pemasangan infus
a. captopril 1. Ringer lactat 500CC 20tpm
Jam 14:10 1x12,5mg (makro)
b. Ranitidin - Melakukan kolaborasi dengan
50mg/12j dokter spesialis bedah syaraf
c. Kalnex 500mg/8j - Memonitoring TTV
d. Melakukan
Jam 14:35 kolaborasi
pemberian PCT
invus

DAFTAR PUSTAKA

8
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: definisi dan

indicator diagnostic edisi 1. Jakarta: dewan Pengurus PPNI

Nanda (2015). Diagnosis keperawatan Definisi & klasifikasi 2015-2017 Edisi 10 editor T

Heater Herdman, Shigemi Kamitsuru. Jakarta: EGC

http://whiteteaindonesia.blogspot.com/2012/02/gejala-dan-cara-mencegah-stroke.html

http://id.scribd.com/doc/66503799/Etiologi-Stroke

Carpenito, 1995 Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan. Jakarta:EGC

Kapitaselekta Kedokteran. 1982. Jakarta: Media Aeskulapius FKUI

Askep Pada Klien dengan Gangguan Sistem Persyarafan. 1996. Jakarta: Depkes