Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERJANJIAN

Pada hari senin tanggal dua puluh empat bulan juni tahun dua ribu sembilan belas
telah dilaksanakan perjanjian kerjasama dalam hal rujukan pasien. Yang bertanda tangan
dibawah ini:
Nama : Deni Artika, SKM
NIP : 198401042005012004
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kelekar
Selanjutnya disebut dengan Pihak Pertama (I)

Nama : dr. Yus Ukhrowiyah, Sp.THT


NIP : 197501162002102003
Jabatan : Direktur RSUD Prabumulih
Selanjutnya disebut dengan Pihak Kedua (II)

Pasal I
Kepala UPTD Puskesmas Kelekar (Pihak I) menjalin kerjasama dengan Direktur
RSUD Prabumulih (Pihak II) untuk melakukan rujukan pasien Puskesmas Kelekar.

Pasal II
Pihak I akan mengantarkan pasien rujukan ke Pihak II bersedia menerima pasien
rujukan yang diserahkan oleh Pihak I, sesuai dengan aturan yang berlaku.

Demikian surat kerjasama ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana


mestinya.

Direktur RSUD Prabumulih Kepala UPTD Puskesmas Kelekar


(Pihak II) (Pihak I)

dr. Yus Ukhrowiyah, Sp.THT Deni Artika, SKM


NIP.197501162002102003 NIP.198401042005012004
SURAT PERJANJIAN

Pada hari senin tanggal dua puluh empat bulan juni tahun dua ribu sembilan belas
telah dilaksanakan perjanjian kerjasama dalam hal rujukan pasien. Yang bertanda tangan
dibawah ini:
Nama : Deni Artika, SKM
NIP : 198401042005012004
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kelekar
Selanjutnya disebut dengan Pihak Pertama (I)

Nama : drg. Nana Lilyani


NIP : 19840708201407001
Jabatan : Direktur RSUD Pratama Gelumbang
Selanjutnya disebut dengan Pihak Kedua (II)

Pasal I
Kepala UPTD Puskesmas Kelekar (Pihak I) menjalin kerjasama dengan Direktur
RSUD Pratama Gelumbang (Pihak II) untuk melakukan rujukan pasien Puskesmas
Kelekar.

Pasal II
Pihak I akan mengantarkan pasien rujukan ke Pihak II bersedia menerima pasien
rujukan yang diserahkan oleh Pihak I, sesuai dengan aturan yang berlaku.

Demikian surat kerjasama ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana


mestinya.

Direktur RSUD Pratama Gelumbang Kepala UPTD Puskesmas Kelekar


(Pihak II) (Pihak I)

dr. Yus Ukhrowiyah, Sp.THT Deni Artika, SKM


NIP.197501162002102003 NIP.198401042005012004

Anda mungkin juga menyukai