Laporan Studi Kasus
Laporan Studi Kasus
Disusun Oleh:
1102013239
Pembimbing:
DR.Rifqatussa’adah SKM.,M.Kes
Laporan hasil studi kasus pasien dengan judul “Penatalaksanaan Retensio Urine ec Benign
Prostate Hyperplasia (BPH) pada Pasien Ditinjau dari Aspek Resiko Eksternal dengan
Pendekatan Kedokteran Keluarga di Puskesmas Kecamatan Menteng ” telah disetujui oleh
pembimbing untuk dipresentasikan dalam rangka memenuhi salah satu tugas Kepaniteraan
Kedokteran Keluarga Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas
YARSI.
DR.Rifqatussa’adah SKM.,M.Kes
ii
KATA PENGANTAR
iii
3. Dr. Dian Mardhiyah, M.KK selaku wakil ketua dan koordinator bagian
Kepaniteraan Ilmu Kedokteran Keluarga Universitas YARSI.
4. Prof. Qomariyah, MS PKK AIFM, dr. Dini Widianti, M.KK, DR. Kholis
Ernawati, S.Si, M.Kes, dr. Hj. Sophianita, MKK, PKK, dan staf pengajar
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Masyarakat Komunitas Fakultas Kedokteran
Universitas YARSI.
5. Seluruh tenaga kesehatan yang terkait di Puskesmas Kecamatan Menteng,
Jakarta Pusat.
6. Seluruh rekan sejawat yang telah memberikan motivasi dan kerjasama
sehingga tersusun laporan ini.
Penulis
iv
BAB I
LAPORAN KASUS
I. BERKAS PASIEN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. A
Usia : 65 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Status : Menikah
Agama : Islam
B. ANAMNESIS
Dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 04 Juli 2018 pukul 10.30 WIB di
Puskesmas Kecamatan Menteng. Seorang pasien laki-laki berusia 65 tahun datang
ke poliklinik lansia Puskesmas Kecamatan Menteng.
Keluhan Utama
Keluhan Tambahan
5
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Puskesmas Menteng dengan keluhan sulit buang air kecil (BAK)
sejak ± 6 hari yang lalu. Saat ingin BAK pasien harus mengedan dan menunggu
lama baru air kencingnya keluar. Air kencing berwarna kuning keruh dengan
pancaran lemah namun tidak bercabang dan kadang berhenti kemudian keluar lagi.
Setelah BAK kadang ada air kencing yang menetes dan pasien sering merasa BAK
nya tidak tuntas serta frekuensi meningkat terutama pada malam hari.
Keluhan kencing berdarah, kencing batu, nyeri diujung kemaluan saat BAK, timbul
benjolan di lipat paha dan dubur yang disertai perdarahan disangkal. Pasien
mengaku bahwa ia belum mendapatkan pengobatan.Pasien merasa khawatir akan
penyakit yang dialaminya, dan takut bila keadaan memburuk. Pasien berharap
dengan berobat ke dokter dan meminum obat secara teratur dapat mengatasi
penyakit yang dialaminya sehingga ia sembuh seperti sedia kala.
6
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Pengobatan
Riwayat Alergi
Pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat-obatan, bahan atau jenis
makanan apapun.
Sosial Ekonomi:
Tn. A tinggal dalam satu rumah bersama istri Ny. S (54 Tahun) , anak Tn. H (32
Tahun) dan menantunya Ny. M (25 Tahun). Rumah yang ditempati Tn. A
merupakan rumah pribadi miliknya. Tn. A dan Ny. S sehari-hari tidak bekerja, Tn.
H bekerja sebagai tukang ojek online, dan menantunya Ny. M bekerja sebagai
pedagang, dengan penghasilan keluarga rata-rata perbulan Rp. 3.500.000 – Rp.
5.500.000/bulan.
Lingkungan:
7
berada di depan rumah Tn. A. Kebersihan rumah cukup dan jarak antara kamar
mandi tidak terlalu dekat.
Riwayat Kebiasaan:
Tn. A sehari-hari bangun pagi pukul 04.00 WIB untuk shalat tahajud dan berlanjut
solat subuh di mesjid. Sepulang solat subuh Tn. A beristirahat dan tidur. Setelah
kembali bangun tidur, Tn. A sarapan dan rutin meminum segelas kopi hitam. Tn. A
jarang berpergian keluar rumah dan berolah raga. Tn. A berkata semenjak ia
pensiun, ia kurang menikmati kegiatan sehari-harinya oleh karena sering merasa
bosan dirumah dengan kegiatan yang monoton. Tn. A biasa tidur pada malam hari
pukul 21.00 WIB dan sering tidak pulas serta terbangun untuk membuang air kecil
akhir-akhir ini.
Tn. A makan tiga kali sehari dan rutin meminum kopi dua kali sehari saat pagi dan
sore. Keluarga Tn. A sehari-hari makan makanan buatan rumah. Tn. A merupakan
perokok aktif sejak ia berusia 17 tahun.
C. PEMERIKSAAN FISIK
8
d. Berat Badan Ideal (BBI) = 90 % x (160-100)
= 90 % x 60
= 54
e. Status Gizi = Obese
Status Generalis
Kepala : Normocephal
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-), pupil bulat, isokor
Hidung : Septum tidak deviasi, tidak terdapat sekret
Telinga : Tidak terdapat sekret
Mulut : Bibir tidak sianosis, lidah tidak kotor, tonsil T1-T1
Leher : Tidak teraba pembesaran KGB
Paru-paru :
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri
Palpasi : Fremitus taktil dan vokal simetris kanan dan kiri
Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru, peranjakan paru-hati (+)
Auskultasi : Vesikuler kanan dan kiri, rhonki (-/-), wheezing (/)
Jantung:
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS V linea midklavikula sinistra
Perkusi : Batas jantung normal, tidak terdapat pembesaran jantung
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal, tidak terdapat murmur atau gallop
Abdomen:
Inspeksi : Perut cembung, simetris, tidak ada sikatrik
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada pembesaran hepar atau lien
Perkusi : Timpani diseluruh lapang abdomen
Auskultasi : Bising usus normal
VU : Teraba penuh
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-), sianosis (-)
9
Rectal Toucher:
Spincter baik
Ampula recti tidak kolaps
Mukosa recti tidak teraba benjolan
Nyeri tekan (-)
Teraba pembesaran prostat
Handscoon: feses (-) darah (-) lendir (-)
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hematologi Rutin
Hb : 16 g/dl 12 ~ 16 g/dl
Ht : 48 % 40 ~ 52 %
Leukosit : 7.480/mm3 5000 ~ 10.000/mm3
Trombosit : 326.000 /mm3 150,000 ~ 440,000
Eritrosit : 4.99 juta/mm3 3.6 ~ 5.8
Pemeriksaan Urin Rutin
10
E. DIAGNOSIS KLINIS
F. TERAPI KLINIS
Nama : Tn. A
Umur : 65 tahun
Status : Menikah
Pekerjaan : Pensiunan
Pendidikan : SMA
Suku : Betawi
11
b. STRUKTUR KOMPOSISI KELUARGA
Bentuk keluarga ini menurut Friedman adalah Extended Family yaitu keluarga
yang terdiri dari suami, istri, anak kandung dan menantu.
c. FUNGSI KELUARGA
1. Biologis:
Keluarga Tn A baik dari keluarga ayah maupun ibu tidak memiliki kecatatan dan
tidak ada yang sedang memiliki penyakit menular. Tn.A mempunyai 3 orang anak
dari pernikahannya dengan Ny. S. Tn.A tinggal bersama istri, anak kedua, dan
menantunya.
2. Psikologis:
Tn. A berusaha untuk memberikan kasih sayang dan rasa aman bagi istri, anak-
anak, dan menantunya. Meskipun Tn. A sudah tidak bekerja, Tn. A berusaha untuk
tidak merepotkan keluarganya, senantiasa memberikan perhatian, dan mengayomi
12
keluarganya terutama apabila ada masalah. Meskipun Tn. A sudah tidak bekerja,
keluarga tetap menghargai dan mengormati Tn. A.
Komunikasi antara Tn. A dan anak pertamanya tergolong jarang, oleh karena anak
pertama Tn. A tidak tinggal serumah dengan Tn. A,dan bertempat tinggal di luar
kota. Baik Tn. A dan anak pertama Tn. A jarang berkomunikasi melalui handphone.
Tn. A terkadang merasa bosan oleh karena tidak memiliki kegiatan dan kerap
melakukan hal yang monoton dirumahya, namun keluarga senantiasa memiliki
waktu untuk menemani Tn. A dan komunikasi antar keluarga di dalam rumah
tergolong cukup akrab.
3. Ekonomi:
Penghasilan keluarga ini didapatkan dari penghasilan tidak tetap yang didapatkan
per-bulannya rata-rata Rp. 3.500.000 – Rp. 5.500.000/bulan yang didapatkan dari
hasil kerja Tn. H (anak kedua Tn. A) sebagai pengemudi ojek online dan istrinya
Ny. M (Menantu Tn. A) sebagai pedagang. Penghasilan keluarga cukup untuk
mencukupi kebutuhan sehari-hari.
4. Pendidikan:
13
2. PENILAIAN STATUS SOSIAL DAN KESEJAHTERAAN HIDUP
a. LINGKUNGAN TEMPAT TINGGAL
Tabel 1.2. Lingkungan Tempat Tinggal
KOMPONEN
NO RUMAH YG KRITERIA NILAI BOBOT
DINILAI
I KOMPONEN RUMAH 31
3 Lantai a. Tanah
b. Papan/anyaman bambu dekat dengan tanah/plesteran
yang retak dan berdebu.
c. Diplester/ubin/keramik/papan (rumah panggung). 2 62
14
Tabel 1.2. Lingkungan Tempat Tinggal (lanjutan)
KOMPONEN
NO
RUMAH KRITERIA NILAI BOBOT
YG DINILAI
II SARANA SANITASI 25
Jamban (saran
2 pembua- a. Tidak ada.
ngan kotoran). b. Ada, bukan leher angsa, tidak ada tutup, disalurkan ke
sungai / kolam
c. Ada, bukan leher angsa, ada tutup, disalurkan ke sungai
atau kolam
d. Ada, bukan leher angsa, ada tutup, septic tank
e. Ada, leher angsa, septic tank. 4 100
3 Sarana Pembuangan a. Tidak ada, sehingga tergenang tidak teratur di halaman
Air Limbah (SPAL) b. Ada, diresapkan tetapi mencemari sumber air (jarak 1 25
sumber air (jarak dengan sumber air < 10m).
c. Ada, dialirkan ke selokan terbuka
d. Ada, diresapkan dan tidak mencemari sumber air (jarak
dengan sumber air > 10m).
e. Ada, dialirkan ke selokan tertutup (saluran kota) untuk
diolah lebih lanjut.
15
Tabel 1.2. Lingkungan Tempat Tinggal (lanjutan)
KOMPONEN
NO
RUMAH KRITERIA NILAI BOBOT
YG DINILAI
44
III PERILAKU PENGHUNI
Keterangan :
Hasil Penilaian : Nilai x Bobot = 1005
Kriteria : Rumah Tidak Sehat (< 1068)
Kesimpulan :
Rumah Tn. A (Total score 1005) termasuk dalam kategori rumah tidak sehat dengan
kurangnya 3 faktor yang mendukung rumah sehat yaitu komponen fisik rumah,
sarana sanitasi, dan perilaku penghuni.
16
b. KEPEMILIKAN BARANG BERHARGA
Keluarga ini memiliki barang-barang antara lain 1 TV, 3 unit kipas angin, 1
kulkas, dan 4 unit handphone.
17
3. PENILAIAN PERILAKU KESEHATAN KELUARGA
a. PERILAKU TERHADAP SAKIT DAN PENYAKIT
Jika ada salah satu anggota keluarga yang sakit terkadang mereka menunda
pengobatan dan tidak langsung memeriksakan diri ke dokter/fasilitas layanan
kesehatan lainnya.
Keluarga Tn. A memiliki kebiasaan makan 3 kali sehari. Makanan pada umumnya
merupakan makanan rumahan yang dibuat oleh istri dan menantu Tn. A. Keluarga
Tn. A rutin memakan sayuran namun jarang memakan buah-buahan.
Tn. A dan keluarga tinggal di rumah milik pribadi yang berada di lingkungan padat
penduduk. Rumah Tn. A cukup nyaman untuk dihuni oleh empat orang anggota
keluarga. Rumah Tn. A memiliki 2 kamar tidur, 1 kamar mandi, 1 dapur yang
terdapat jamban didalamnya. Rumah Tn. A memiliki ventilasi yang cukup, dimana
terdapat 6 buah ventilasi di dalam rumah serta penerangan yang cukup serta
terdapat satu pintu utama. Keluarga Tn. A menggunakan air PAM untuk kegiatan
mandi, cuci, kakus (MCK) sehari-hari. Terdapat tempat sampah di dapur dan di
depan rumah Tn. A.
18
Menerapkan pola gizi seimbang : keluarga Tn. A kurang menerapkan pola
makan dengan gizi seimbang. Keluarga Tn. A jarang memakan buah-buahan.
b. MENERAPKAN POLA GIZI SEIMBANG
Food record Tn. A selama 3 hari terakhir:
Tabel 1.4. Food record Tn. A selama 3 hari terakhir
Berat
Rincian Total
Hari/Tanggal Pagi Bahan Karbohidrat Protein Lemak
Bahan Kalori
(gr)
Nasi Goreng Nasi 150 30 3 130
Minyak 10 10 100
Telur 60 10 6 95
Kopi Gula 20 80
Siang
(10.00 WIB)
Bakwan
Tepung 15 10 1 35
Goreng
Minyak 10 10 100
Siang
(13.00 WIB)
Nasi Putih Nasi 200 40 4 175
Sayur Bening
Senin, Bayam 50 5 1.5 25
Bayam
6 Juli 2018 Ikan Gurame Ikan
40 7 2 150
Goreng Gurame
Minyak 10 10 100
Sore
Kopi Gula 20 80
Malam
Nasi Putih Nasi 200 40 4 175
Tumis
Kangkung 50 2.5 0.5 12.5
Kangkung
Minyak 3 3 33
Telur Ceplok Telur 60 10 6 95
Minyak 10 10 100
Pisang Pisang 75 10 40
137.5 44 54 1525.5
19
Tabel 1.4. Food record Tn. A selama 3 hari terakhir (Lanjutan)
Berat
Rincian Total
Hari/Tanggal Pagi Bahan Karbohidrat Protein Lemak
Bahan Kalori
(gr)
Pagi
Nasi Uduk Nasi 150 40 4 175
Santan 20 1 10
Tempe
Tempe 100 14 10 6 150
Goreng
Minyak 20 20 200
Kopi Gula 20 80
Siang
Nasi Putih Nasi 200 40 4 175
Tumis
Buncis 50 2.5 0.5 12.5
Buncis
Minyak 3 3 33
Ayam
Selasa, Ayam 45 7 13 150
Goreng
7 Juli 2018
Minyak 10 10 100
Kopi Gula 20 80
Malam
Nasi Putih Nasi 200 40 4 175
Ayam
Ayam 45 7 13 150
Kecap
Minyak 3 3 33
Tumis
Buncis 50 2.5 0.5 12.5
Buncis
Minyak 3 3 33
Tahu
Tahu 50 3 3 1.5 35
Goreng
Minyak 5 5 50
Total 142 40 78.5 1654
20
Tabel 1.4. Food record Tn. A selama 3 hari terakhir (Lanjutan)
Berat
Rincian Total
Hari/Tanggal Pagi Bahan Karbohidrat Protein Lemak
Bahan Kalori
(gr)
Pagi
Ayam 20 4 7 90
Minyak 5 5 50
Kopi Gula 20 80
Siang
(10.00 WIB)
Pisang
Pisang 75 10 40
Goreng
Minyak 10 10 100
Siang
(12.00 WIB)
Nasi Putih Nasi 200 40 4 175
Rabu,
8 Juli 2018 Balado Ikan Ikan 40 7 2 50
Minyak 10 10 100
Tumis
Bayam 50 5 1.5 25
Bayam
Minyak 3 3 33
Sore
Kopi Gula 20 80
Malam
Minyak 10 10 100
Tumis Labu
Labu 50 2.5 0.5 12.5
Siam
Minyak 3 3 33
77.5 26 52 1178.5
21
Stress Metabolik
Aktivitas Ringan : + 10% dari kalori basal = + 162 Kkal
Jumlah Kalori yang harus terpenuhi terhadap pasien adalah 1620 – 162 –
324 + 162 = 1296 kkal
Untuk Kebutuhan Harian:
– Karbohidrat (60-70%) = 60% x 1296 Kkal = 777.6 Kkal
– Protein (10-15%) = 10% x 1296 Kkal = 129.6 Kkal
– Lemak (20-25%) = 20% x 1296 Kkal = 259.2 Kkal
– Kalori selama tiga hari = 1525.5 Kkal + 1654 Kkal + 1178.5 Kkal = 4358
Kkal
– Rata – rata konsumsi kalori pasien per hari = 1452.67 Kkal/hari
– Kelebihan kalori pasien = 1452.67 Kkal – 1296 = 156.67 Kkal/ hari
22
5. POLA DUKUNGAN KELUARGA
a. FAKTOR PENDUKUNG TERSELESAIKANNYA MASALAH DALAM
KELUARGA
Pasien memiliki keinginan untuk sembuh dan memiliki kemauan untuk mencari
pengobatan. Pelayanan kesehatan pasien tidak dikenakan biaya karena keluarga
pasien memiliki BPJS.
b. FAKTOR PENGHAMBAT TERSELESAIKANNYA MASALAH
DALAM KELUARGA
Pasien tidak langsung berobat ke puskesmas dikarenakan ia merasa bahwa
awalnya keluhannya dirasa tidak terlalu mengkhawatirkan dan dapat sembuh
tanpa pengobatan.
B. FUNGSI KETURUNAN (GENOGRAM)
1. BENTUK KELUARGA
Bentuk keluarga ini adalah keluarga besar (extended family) yang terdiri dari
Tn. A tinggal dalam satu rumah bersama istri Ny.S, anak kandung Tn. H dan
menantunya Ny. M.
2. TAHAPAN SIKLUS KELUARGA
Menurut tahap dan siklus tumbuh kembang keluarga dikutip dari Duvall dan
Miller (1998), tahapan siklus keluarga pasien termasuk pada tahap VI yaitu
keluarga dengan anak yang sudah dewasa (anak tertua berusia 35 tahun).
23
Genogram Keluarga Tn. A
Tn. H Ny. M
Fungsi keluarga:
a. Fungsi Biologis
Keluarga Tn. A baik dari keluarga ayah maupun ibu tidak memiliki kecatatan
dan tidak ada yang sedang memiliki penyakit menular. Tn. A mempunyai 2
orang anak dari pernikahannya dengan Ny. S. Tn. A tinggal dengan istri, anak
kedua Tn. H , dan menantunya Ny. M.
b. Fungsi Psikologis
Intensitas Tn. A bertemu dengan istri, anak (Tn.H) dan menantu (Ny.M)
tergolong sering, oleh karena mereka bertemu setiap hari. Komunikasi antara
keluarga Tn. A terjalin dengan baik. Hubungan antara Tn. A dengan anak
24
pertamanya tergolong jarang, karena Tn. A maupun anak pertamanya jarang
bertemu maupun berhubungan melalui handphone. Hubungan Tn. A dengan
Ny. S dirasa dekat karena setiap harinya Ny. S selalu meluangkan waktu
untuk mengobrol dan memasakkan makanan untuk Tn. A dan keluarga.
Apabila Tn. A ada masalah, Tn. A selalu menceritakannya kepada Ny. S.
c. Fungsi Sosialisasi
Lingkungan tempat keluarga Tn. A tinggal termasuk lingkungan padat
penduduk di dalam sebuah gang yang cukup untuk ukuran 1 mobil. Keluarga
cukup sering bersosialisasi dengan tetangga dekat rumahnya saat waktu
luang/libur.
d. Fungsi Ekonomi
Penghasilan keluarga ini didapat dari gaji Tn. H dan Ny. M yang didapatkan
per bulan ± Rp. 3.500.000,- sampai dengan Rp. 5.500.000,- cukup untuk
memenuhi kebutuhan sehari-hari selama 1 bulan dan untuk sewa warung Ny.
M. Kebutuhan biaya berobat keluarga Tn. A dapat di selesaikan oleh BPJS.
e. Fungsi Pendidikan
Saat ini pasien sudah pensiun. Pendidikan terakhir Tn. A adalah SMA, dan
Ny. S adalah SMP. Anak kedua Tn. A, yaitu Tn. H adalah SMK sedangkan
menantunya Ny. M adalah SMA.
C. IDENTIFIKASI PERMASALAHAN YANG DI DAPAT DALAM
KELUARGA
1. Jika ada salah satu anggota keluarga yang sakit terkadang mereka menunda
pengobatan dan tidak langsung memeriksakan diri ke dokter/fasilitas layanan
kesehatan lainnya.
2. Keluarga Tn. A jarang memakan buah-buahan.
3. Tn. A dan keluarga tinggal di rumah milik pribadi yang berada di lingkungan
padat penduduk.
4. Hubungan komunikasi antara Tn. A dengan anak pertamanya tergolong
jarang, karena Tn. A maupun anak pertamanya jarang bertemu maupun
berhubungan melalui handphone.
25
BAB II
2. ASPEK KLINIK
a. Diagnosis Kerja :
Retensio urin e.c BPH
b. Diagnosis banding :
Karsinoma Prostat
Urolithiasis
26
Makanan yang disediakan oleh keluarga melebihi kebutuhan kalori
pasien.
27
B. RENCANA PENATALAKSANAAN
28
Tabel 1.5 Rencana Penatalaksanaan (Lanjutan)
KHUSUS
29
Tabel 1.5 Rencana Penatalaksanaan (Lanjutan)
30
Tabel 1.5 Rencana Penatalaksanaan (lanjutan)
Pasien memiliki kebiasaan Mengedukasi pasien bahwa merokok dapat meningkatkan risiko Pasien mengurangi kebiasaan
merokok sejak pasien berusia terkenanya penyakit Benign Prostate Hyperplasia (BPH). merokoknya, dari satu bungkus perhari
17 tahun. menjadi 5 batang perhari.
31
Tabel 1.5 Rencana Penatalaksanaan (lanjutan)
32
C. PROGNOSIS
33
Lampiran
34