PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KELEKAR
JL. AMD MANUNGGAL IV DESA MENANTI KEC.KELEKAR KAB.MUARA ENIM
PROVINSI SUMATERA SELATAN

PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
UPTD PUSKESMAS KELEKAR

DENGAN
RSUD PRATAMA GELUMBANG

TENTANG
PELAYANAN RUJUKAN PASIEN
NOMOR : /PKM/KLKR/VI/2019
NOMOR : /RSUD/GLB/VI/2019

Pada hari ini Senin tanggal 24 Juni 2019, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Deni Artika,SKM

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kelekar
Alamat : Jl. AMD Manunggal IV Desa Menanti Kecamatan Kelekar

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPTD Puskesmas Kelekar yang selanjutnya disebut sebagai
“PIHAK PERTAMA”

Nama : drg. Nana Lilyani

Jabatan : Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Pratama Gelumbang
Alamat : Jl. Lingkar Pasar Pagi Gelumbang Kecamatan Gelumbang

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Pratama Gelumbang yang
selanjutnya disebut sebagai “PIHAK KEDUA”

Kedua belah pihak terlebih dahulu menerangkan:

 Bahwa Pihak Pertama adalah UPTD Puskesmas Kelekar memberikan pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama
 Bahwa Pihak Kedua adalah Rumah Sakit Umum Daerah Pratama Gelumbang memberikan pelayanan
Kesehatan Tingkat Rujukan
 Bahwa Kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan kerjasama pelayanan pasien yang memerlukan
rujukan dari UPTD Puskesmas Kelekarsebagai perujuk pasien ke RSUD Pratama Gelumbang
sebagaipenerima rujukan pasien.

Berdasarkan hal – hal tersebut diatas, maka kedua belah pihak sepakat untuk melaksanakan perjanjian
kerjasama dengan ketentuan – ketentuan sebagai berikut:

PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN

Pihak Pertama akan merujuk pasien kepada Pihak Kedua, dimana Pihak Pertama akan melakukan perujukan
setelah melaksanakan pelayanan, pengobatan dan perawatan sesuai dengan standar dan sumber daya yang
dimiliki oleh Pihak Pertama berdasarkan ketentuan yang disepakati.

PASAL 2
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

Cakupan pelayanan bagi pasien yang dirujuk oleh Pihak Pertama adalah sesuai kewenangan dan kompetensi
dari pihak Kedua.
 PASAL 3
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

Hak PIHAK PERTAMA

1. Merujuk pasien dan membuat surat rujukan kepada pasien yang tidak bisa ditangani oleh pihak Pertama.
2. Mendapatkan Surat Rujuk Balik (SRB) dari PIHAK KEDUA apabila telah menangani pasien dengan
maksimal.
3. Mendapatkan Surat Rujuk Balik (SRB) dari PIHAK KEDUA untuk peserta BPJS yang dilengkapi
dengan resep obat serta SEP untuk pelayanan obat rujuk balik di pihak Pertama.
4. Apabila pasien masih membutuhkan penanganan pihak Kedua, maka pihak Pertama berhak
mendapatkan Surat Keterangan Masih Dalam Perawatan.
5. Pihak Kedua memberikan informasi jenis dan jadwal layanan kepada pihak Pertama.
6. Pihak kedua memberikan informasi dengan benar tentang ketersediaan ruang inap di di pihak Kedua
tergantung kondisi pasien yang dirujuk.
7. Pihak Pertama berhak memberikan penilaian kinerja atas layanan pihak Kedua dalam jangka waktu
tertentu.
8. Kewajiban PIHAK PERTAMA
9. Membuat surat rujukan kepada Pihak Kedua yang ditujukan kepada poli tertentu sesuai dengan
kebutuhan pasien.
10. Menangani pasien secara maksimal sebelum dirujuk kepada pihak Kedua.
11. Melakukan komunikasi kepada pihak Kedua untuk menginformasikan akan merujuk pasien.
12. Pihak pertama dapat merujuk pasien program rujuk balik kepada pihak Kedua.
13. Melayani pasien PRB yang dirujuk balik oleh pihak Kedua.

PASAL 4
MASA BERLAKU

(masa berlaku perjanjian )

PASAL 5
KEADAAN MEMAKSA ( FORCE MAJEURE )

(menyebutkan keadaan diluar kendali para pihak yang mungkin terjadi yang dapat membatalkan perjanjian)

PASAL 6
ADDENDUM

(ketentuan tambahan yang belum atau tidak dimuat)

PASAL 8
PENUTUP

Demikian surat perjanjian ini dibuat oleh kedua belah pihak telah disepakati dan ditandatangani di atas materai
dalam dua rangkap dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

Pihak Pertama Pihak Kedua

Deni Artika, SKM drg. Nana Lilyani

NIP. 198401042005012004 NIP. 19840708201407001