Bogotá D.C.

11 de abril de 2016
Por: Eder Ortiz Roca
Reseña de la lectura: Diderichsen, F., Evans, T., & Whitehead, M. (2002). Bases sociales de
las disparidades en salud. En T. Evans, M. Whitehead, F. Diderichsen, A. Bhuiya, & M.
Wirth (Eds.), Desafío a la falta de equidad en la salud. De la ética a la acción (pp. 13–25).
Publicación Científica N° 585. Washington DC: OPS/OMS: The Rockefeller Foundation.
Este capítulo propone un marco para explicar las vías existentes entre el contexto social y los
resultados de salud en una población, de donde se puedan introducir intervenciones políticas
que aborden, más que las disparidades como propone el título, las inequidades en salud.
Partiendo de la idea que la vinculación sistemática de una peor salud y esperanza de vida más
corta en la población se asocia con posiciones sucesivamente más bajas en cualquier sistema
de estratificación social.
Los autores inician el capítulo planteando que existe un debate sobre cómo abordar la
enfermedad; a través del análisis de sus causas más próximas o con los determinantes más
lejano. En esta discusión, la asistencia sanitaria y la investigación médica mantienen una
excesiva atención a los individuos y sus riesgos, dejando en abandono los segmentos de la
población que podrían dar más respuestas debido su complejidad. En este sentido, el objetivo
del texto quiere realzar el papel del análisis tan lejano como cercano a la enfermedad en el
contexto social.
Amartya Sen (2002, p. 303) menciona que: “Lo que es particularmente grave como injusticia
es que algunos pueden no tener la oportunidad de alcanzar una buena salud debido a acuerdos
sociales y no, digamos, a una decisión personal de no preocuparse particularmente por su
salud.”, esto refiere la necesidad de mirar en el conjunto de los acuerdos sociales, las causas
de las inequidades e injusticias en la salud de las personas.
Teniendo en cuenta que existen determinantes diferenciales en las estratificaciones sociales
e injusticias en salud, un mejor análisis de los orígenes sociales de las diferenciales de salud
podría revelar los puntos de partida políticos para una acción eficaz destinada a corregir las
inequidades. En este sentido los autores, describen los mecanismos de la sociedad para que
se den las inequidades en salud y también proponen en la misma línea, la aplicación de
políticas a dichas inequidades encontradas. Las cuales van a ser resumidas en esta reseña.
El primer mecanismo para la generación de inequidad en salud es la estratificación social, la
cual se da mediante el reconocimiento de la posición social, que puede estar dada
principalmente por una condición laboral, por una etnia o simplemente por el patrimonio que
se posea. Partiendo del hecho que, en todas las sociedades, los recursos más valorados se
distribuyen de manera desigual entre las distintas posiciones sociales. También es más
probable que una persona que forma parte de un grupo étnico minoritario alcance, por
término medio, un nivel educativo más bajo, tenga menores oportunidades laborales y
perciba menos ingresos que un miembro del grupo étnico mayoritario. Por todas estas razones
una condición social inferior implica necesariamente, una mala salud. Si bien esto se puede
dar, los autores no se detienen a pensar en la influencia de la cultura diferencial en cada una
de las categorizadas “posiciones sociales” ya que pueden estar representadas por minorías
étnicas que tengan formas de manejar su salud, dadas por sus tradiciones, permitiendo salirse
del esquema de la determinación de la pobreza como dador de mala salud.
El segundo mecanismo es la exposición diferencial, la cual se relaciona con la idea que cada
posición social tiene sus propios patrones específicos de riesgos para la salud. Un ejemplo es
que la clase baja se asocia a trabajos y viviendas que suponen riesgos mayores de exposición
tóxica.
El tercer mecanismo es la vulnerabilidad diferencial. El impacto de una explosión concreta
dependerá de si existen o no otra causas de riesgo a la salud asociado, un ejemplo es que las
personas de posiciones sociales más bajas suelen estar expuestas a muchos factores de riesgo
diferentes, y como estos pueden interactuar entre sí, la vulnerabilidad al efecto de una causa
específica podría ser mayor en ellas que en los miembros de los sectores sociales más
privilegiados. Esta teoría postula que, aunque un factor de riesgo determinado se distribuya
en forma homogénea entre todos los sectores sociales, su repercusión en la salud puede ser
desigual debido a la variabilidad de la vulnerabilidad en cada estrato social
El cuarto mecanismo menciona que la mala salud se debe al diferencial social y económico
de la población. En un contexto social, la estratificación social puede conducir a una
distribución no equitativa de las consecuencias sociales de la mala salud. Si bien varios
estratos se pueden enfermar de lo mismo, la atención en salud y la recuperación puede ser
muy diferente, ya que los estratos más altos pueden tener sistemas privados que le den un
mejor tratamiento que las clases menos favorecidas.
Los cuatro mecanismos por los cuales se puede hallar las inequidades en la salud de la
población, que plantean los autores, se basan exclusivamente en la forma que actúa la
estratificación socioeconómica del contexto social, en los determinantes sociales de la salud
en cada uno de los estratos. Esta visión aporta los vacíos que deben ser llenados por la política
para atacar las causas o determinantes de la salud de las poblaciones de forma diferenciada,
pero sin tocar el mismo contexto social estratificado como tal.
Estos cuatro mecanismos conceptuales que relacionan el contexto social con la aparición y
afianzamiento de la falta de equidad en salud: estratificación social, exposiciones
diferenciales, vulnerabilidad diferencial y consecuencias sociales diferenciales. Son los
puntos de partida para la generación de políticas encaminadas a superar las inequidades en
salud, explicadas a continuación.
Primero, ¿Cómo influir en la estratificación social?, atendiendo directamente las políticas
relativas al mercado de trabajo, la educación y el bienestar familiar pueden influir en las
oportunidades que disponen los ciudadanos para mejorar su bienestar. Otra forma es la
priorización de las intervenciones hacia las mujeres, ya que producen un efecto positivo hacia
la equidad. También se deben prestar atención a las políticas que previenen la acumulación
de riesgos en los períodos sociales y biológicos críticos, tales como el desarrollo prenatal, el
paso de la escuela primaria a la secundaria, la entrada en el mercado de trabajo y la salida de
este, deben proporcionar una protección especial a las personas más vulnerables.
El segundo se refiere a la disminución de las exposiciones y la vulnerabilidad. Si bien las
políticas de salud no diferencian las estrategias de reducción de la exposición o del riesgo
según la posición social, esto puede generar la disminución del riesgo para los ricos, dejando
a los pobres sin un efecto real. Solo se puede lograr una reducción de la vulnerabilidad con
la disminución de un conjunto de exposiciones o el mejoramiento significativo de las
condiciones sociales relativas.
El tercer punto de partida es la prevención de las consecuencias desiguales de la mala salud
y otras desigualdades sociales. En este caso lo importante no es tanto ajustar los presupuestos
para que la atención en salud sea universal, si no atender de forma diferencial los resultados
finales de salud, abordando prioritariamente, quien tenga menores recursos para atender un
problema de salud.
Los tres puntos de partida para la generación de políticas públicas en salud, encaminadas a
abordar los problemas que suscitan la inequidad en salud, plantean la necesidad de diferenciar
la inversión y los esfuerzos, para ser más eficiente en el uso de los recursos. Pero sigue sin
enfrentar la estratificación social como tal, ya que se menciona es la causante de dicha
inequidad.
El autor a modo de conclusión plantea que, si bien se puede elegir entre conocer o corregir
las inequidades en salud, es claro determinar que son 4 los factores que intervienen: i)
factores que afectan a la estratificación social, ii) exposiciones diferenciales a los factores
que alteran la salud, iii) vulnerabilidades diferenciales que conducen a resultados finales de
salud desiguales y iv) consecuencias sociales diferenciales de la enfermedad. Y plantea que
el mayor desafío consiste en evaluar la gama de puntos de partida políticos a lo largo del
continuo de la base social de las inequidades en salud, con el fin de identificar las sinergias
efectivas y las ventajas comparativas de las políticas dentro de un contexto social concreto.
En términos generales, considero que capitulo es un gran aporte para entender las diferencias
que crean la estratificación social en el contexto de las inequidades en salud, si bien no
profundiza en el problema de la injusticia creada por el mismo sistema clasista, intenta
aportar a la superación de los problemas de salud, usando mecanismo reales y alcanzables,
como las políticas públicas en salud, las cuales se deben usar de forma eficiente e intentan
dar unas recomendaciones en esa línea.
Referencias
Diderichsen, F., Evans, T., & Whitehead, M. (2002). Bases sociales de las disparidades en
salud. En T. Evans, M. Whitehead, F. Diderichsen, A. Bhuiya, & M. Wirth (Eds.), Desafío
a la falta de equidad en la salud. De la ética a la acción (pp. 13–25). Publicación Científica
N° 585. Washington DC: OPS/OMS: The Rockefeller Foundation.
Sen, A. (2002). ¿Por qué la equidad en salud? Revista Panamericana de Salud Pública,
11(5-6), 302–309. http://doi.org/10.1590/S1020-49892002000500005