BAB 18

Implan Emas
Don Liu

Indikasi Pembedahan
Nervus Facialis atau cabangnya dapat terluka oleh trauma, operasi, tumor, stroke,
infeksi, maupun idiopatik. Hal ini menyebabkan penurunan kemampuan kelopak mata untuk
menutup sepenuhnya, berkurangnya refleks berkedip, sekresi air mata, dan ektropion pada
palpebra inferior. Hilangnya fungsi kelopak mata dapat bersifat parsial atau total, lesi dapat
bersifat sementara atau permanen tergantung pada penyebab spesifik dan keparahan.
Pasien dengan fungsi kelopak mata yang hilang umumnya datang dengan keluhan dengan
mata merah, iritasi dan mata berair. Bagi pasien seperti ini, perlindungan kornea dan
pemulihan penampilan normal adalah prioritas utama. Untuk tujuan tersebut, banyak teknik
bedah yang telah dirancang. Berbagai teknik bedah yang dapat diimplementasian antara lainn
adalah tarsorrhaphy, silicon band, tantalum wiredan mesh implant, palpebral stainless steel
spring, golden weight lid load, pemindahandan cangkok otot, perbaikan nervus Facialis,
pencangkokan saraf lintas-wajah, pencangkokan saraf autogenous, dan crossover saraf.
Masing-masing prosedur ini memiliki indikasi, manfaat, kontraindikasi, dan komplikasinya
masing-masing. Golden weight lid load atau implantasi emas adalah salah satu prosedur yang
paling sederhana untuk dilakukan. Prosedurini juga reversibel dan hanya memiliki sedikit
komplikasi serius.
Implantasi emas diindikasikan pada pasien yang kehilangan fungsi kelopak mata akut
dan berat yang memerlukan perlindungan kornea segera. Prosedur ini juga diindikasikan pada
pasien yang kemungkinan pemulihan fungsi kelopaknya sangat kecil dan untuk pasien yang
dengan pengobatan medikamentosa maksimal tidak adekuat untuk menjaga kesehatan
korneaminimal.
Implantasi emas memiliki beberapa kelebihan dibandingkan prosedur lainnya.
Sebagai prosedur yang cukup mudah dan reversibel, prosedur ini dapat memberikan simulasi
kedipan dan hasil yang baik dari segi kosmetik. Lebih penting lagi, ini dapat digunakan
sebagai prosedur sekunder ketika prosedur lain tidak memberikan hasil yang memuaskan;
misalnya, silicon bandyang telah mengikis jaringan palpebra atau palpebral stainless-steel
spring yang telah rusak. Perangkat-perangkat ini harus terlebih dahulu dilepas sebelum
implan emas dipasang. Demikian pula, ketika seorang pasien dengan tarsorrhaphy lateral
tidak puas dengan penampilan kosmetik, tarsorrhaphy dapat dibuka dan implan emas
dipasang secara sekunder. Pada pasien tertentu dengan ophthalmopati dysthyroid, implan
emas merupakan alternatif untuk prosedur pemanjangan palepbra ireversibel lainnya.
Implantasi emas dikontraindikasikan pada pasien dengan anestesikornea. Implantasi
emas merupakan kontraindikasi relatif pada pasien dengan kulit yang sangat tipis dan pucat
atau dengan atrofi otot orbicularis oculi. Pada pasien-pasien ini, warna implan emas
akanmenyebabkan perubahan warna kelopak mata dan penonjolan akibat implant akan lebih
prominen. Dan terakhir, jikapenutupan kelopak mata pasien tidak sempurnaakibat kelainan
bawaan atau jaringan parut pada palpebra, maka penyebab ini harus dikoreksi terlebih dahulu
dan implantasi emas tidak dapat menjadi solusi tunggal.
Pada semua pasien yang menjalani implantasi emas, akan terjadi ptosis pasca operasi
dari ringan sampai sedang. Pasien harus memahami ini konsekuensi ini dan mau
menerimanya.
Implan emas (atau platinum) saat ini telah tersedia secara komersial. Implan ini
memiliki ketebalan 0,6 hingga 1,0 mm, lebar 4,5 mm, dan panjangnya bervariasi menurut
beratnya. Bobotnya berkisar dari 0,6 hingga 2,0 g dengan kelipatan 0,2 g. Implan yang lebih
berat dapat dipesan khusus dari berbagai produsen. Implan dibuat melengkung untuk
menyesuaikan kelengkungan permukaan tarsal. Implan emas ini telah dimurnikan dan dipoles
untuk meminimalkan masalah ekstrusi dan erosi. Beberapa implan memiliki tiga lubang dan
alur untuk fiksasi jahitan superior. Beberapa produsen juga memiliki set model implan emas
dengan strip perekat double-stick, yang digunakan saat pra-operasi untuk memudahkan
prosespenentuan beban implan yang dibutuhkan.

Evaluasi Pra-operatif
Riwayat medis dan pemeriksaan mata yang menyeluruh diperlukan sebelum operasi.
Selain pemeriksaan visus dan slit-lamp, fungsi lakrimal harus diperiksa secara hati-hati.
Refleks berkedip, termasuk frekuensi dan penutupan kelopak mata harus diperhatikan.
Sekresi air mata dasar dan total serta tear breakup timejuga harus diukur. Adanya asimetri di
alis, lipatan nasolabial, dan kerutan dahi juga harus diperhatikan. Untuk menilai derajat
kelumpuhan N VII, pasien diminta untuk menaikkan alis atau menggembungkan mulutnya.
Untuk menilai lagophthalmos, pasien diminta untuk menutup matanya dengan
perlahanlaluapabila mata tidak dapat menutup dengan sempurna maka bagian mata yang
tidak tertutup diukur dengan penggaris milimeter. Setelah itu, pasien diminta menutup
kelopak mata dengan rapat. Jika ada penutupan tidak sempurna, maka pembukaan diukur
lagi. Fenomena Bell diamati dengan cara pasien diminta menutup mata dengan rapat lalu
pemeriksa membuka kelopak mata pasien menggunakan jari. Fungsi otot orbikularis juga
dapat dinilai secara subyektif.
Untuk pasien yang belum pernah menjalani operasi kelopak mata sebelumnya,
menentukan berat yang diperlukan untuk penutupan kelopak mata secara lengkap merupakan
proses yang sederhana. Implan emas dipilih dan pita perekat kecil digunakan untuk
melekatkannya ke kelopak mata atas yang mengalami gangguan. Tepi atas dari implan
diposisikan tepat di bawah lipatan palpebra. Pita perekat dilekatkan secara horizontal
sehingga tidak akan mengganggu pembukaan kelopak mata secara mekanis. Jika
menggunakan setpengukuran dari produsen, lekatkan strip perekat ke kelopak mata atas
sesuai dengan instruksi.
Pasien diminta membuka dan menutup kelopak mata di posisi duduk dan terlentang.
Posisi tutup dan penutupan kelopak mata dinilai. Hasil yang ideal adalah ptosis minimal
dalam posisi duduk dengan penutupan kelopak yangsempurna pada posisi terlentang. Jika
berat yang dipilih terlalu berat, maka akan tumbul ptosis berat, atau apabila terlalu ringan
maka akan mengakibatkan penutupan kelopak yang tidak sempurna, apabila beban yang
dipilih belum tepat maka beban dilepaskan dengan lembut dari kelopak mata dan beban yang
lain dilekatkan pada kelopak dengan cara yang sama. Ini dapat dilakukan berulang-ulang dan
cepat tanpa kesulitan. Ketika berat yang benar berhasil diperoleh, maka pasien diinstruksikan
untuk memakainya selama 30 hingga 45 menit sebelum diperiksa ulang posisinya. Seringkali
diperlukanbeban yang sedikit lebih berat untuk penutupan kelopak mata yang sempurna. Oleh
karena itu, disarankan untuk menyiapkan setidaknya dua implan dengan berat yang berbeda
dan telah disterilisasi untuk operasi.

Tekhnik Pembedahan
Kelopak mata bagian atas pasien diidentifikasi dan ditandai. (Untuk orang Asia tanpa
lipatan palpebra atas atau siapa saja yang tidak ingin memiliki lipatan kelopak mata, maka
dilakukan insisi suprasiliar sejauh 2 mm di atas tepi palpebra).Lidokain 2% (Xylocaine)
dengan epinefrin 1: 100.000 sejumlah 0,2 hingga 0,4 ml disuntikkan secara subkutan
sepanjang marking.
Gambar18 -1. Sebuah sayatan kulit sepanjang 15 hingga 20 mm dibuat di sepanjang lipatan
markingdengan blade No. 15. Tepi kulit ditarik denganforcep 0,5, dan musculus orbicularis
oculi dibuka dengan gunting berujung tumpul. Kemudian dibuat kantung antara musculus
orbicularis oculidan lempeng tarsal dengan diseksi tumpul dan tajam sepanjang 4-5 mm di
sisi inferior. Diseksi ini harus berada setidaknya 2 mm lebih tinggi dari margo palpebra untuk
menghindari cedera pada folikel bulu mata dan untuk mencegah berat emas agar tidak
“tenggelam” ke arah margo palpebra. Kantung buatan kemudian diperpanjang 4 hingga 8 mm
(disesuaikan pada ukuran implan yang dipilih)secara medial dan lateral. Penyayatanbagian
profunda dari musculus orbicularis oculike arah superior memungkinkan penutupan implan
secara menyeluruh oleh lapisan otot. Penyayatan harus diperhatikan sehingga perluasan
aponeurosis atau aponeurosis itu sendiri tidak ikut rusak.Implan emas yang telah disterilisasi
lalu direndam dalam solusi Neosporin (polymyxin-neomycin-ramicidin).

Gambar18-2.Implan emas dimasukkan ke dalam “kantung”secara perlahan.

 Gambar 18-3. Jahitan nilon 7-0 tunggal digunakan untuk memfiksasiimplant untuk
sementara ke lempeng tarsal kemudiansayatan pada kulit ditutup dengan simpul slip-knot.

Pasien diminta membuka dan menutup matanya baik dalam posisi duduk maupun
terlentang untuk menilai penutupan palpebra. Jika timbul ptosis4 mm atau lebih dalam posisi
duduk, maka implan yang dipilih terlalu berat. Selama kelopak mata dapat ditutup secara
sempurna ketika pasien dalam posisi terlentang, maka beban yang lebih ringan harus
digunakan. Sebaliknya, jika dalam posisi terlentang kelopak mata tidak dapat menutup
dengan sempurna, maka beban yang lebih berat harus digunakan.
Untuk mendapatkan kelengkungan palpebra terbaik, implan dapat diposisikan baik
secara medial maupun lateral. Ketika kelengkungan palpebrasudah dirasa memuaskan,
jahitan nilon 7-0 digunakan untuk mengaitkan berat secara permanen. Batas superior implan
harus pada tingkat atau sedikit lebih rendah dari batas superior lempeng tarsal. Jahitan dibuat
hingga ke perluasan aponeurosis di permukaan anterior tarsus, bukan di dalam pelat tarsal itu
sendiri. Dua atau tiga lubang digunakan untuk fiksasi. Beberapa jahitan interrupted 7-0
digunakan untuk menutup lapisan otot di atas implan. Benang nilon atau gut 7-0 digunakan
untuk menutup luka insisi kulit dengan cara terputus.
Pasien diberikan kompres dingin segera setelah operasi. Salep Maxitrol
(dexamethasone-neomycin-polymyxin B) dioleskan pada luka dan atau pada mata. Pasien
kemudian diminta untuk control kembali di poliklinik untuk pengangkatan jahitan dan
pemeriksaan lanjutan dalam 5 hingga 7 hari. Kornea, kelengkungandan tinggi palpebra, dan
penutupan palpebrasertakemampuan berkedip dinilai kembali pada tahap ini.
Komplikasi
Masalah perdarahan sangat jarang terjadi. Meskipun epinefrin dan anestesi lokal
membantu proses hemostasis, injeksi pada otot itu sendiri atau vena kecil dapat menyebabkan
hematoma. Adanya hematom dapat menyebabkan ptosis mekanis. Untuk menghindari ini,
pastikan injeksi diberikan secara subkutan. Untuk menghindari penambahan beban, distorsi
anatomi, dan stimulasi otot Müller, maka digunakan jumlah anestesi yang minimal.
Kantung untuk pemasangan implan harus dibuat secara terpusat pada palpebra, di
antara lapisan otot dan lempeng tarsal. Jika dibuat di dalam lapisan otot, akan ada lebih
banyak pendarahan, dan implan dapat berpindah posisinya, menimbulkan benjolan yang
nyata dari luar. Gunting ujung tumpul lebih disukai untuk menghindari penetrasi secara tak
sengaja pada lempeng tarsal dan konjungtiva. Jika ini terjadi, maka akan terjadi peningkatan
reaksi inflamasi, fibrosis, atau kemungkinan kontaminasi pada luka dan implan. Semua ini
dapat menyebabkan infeksi, ekstrusi implan, atau cacat kosmetik.
Implan emas dirancang dengan kelengkungandanaluruntuk jahitan sehingga tidak
akan terbalik atau salah posisi. Lubang jahitan memungkinkan pemasangan implant yang
tepat. Luka harus diperhatin agar tidak ada benda asing masuk ke luka. Infeksi jarang terjadi
dan apabila timbul harus ditangani dengan tepat. Jika infeksi tetap ada meskipun dengan
terapi antibiotic yang intensif, maka implan harus dilepaskan. Reaksi hipersensitivitas atau
reaksi alergi terhadap implan jarang ditemukan. Adanya reaksi hipersensitivitas juga
merupakan indikasi untuk pencabutan implan. Ekstrusi, migrasi, dan erosi implan melalui
palpebra merupakan komplikasi yang sering ditemui.
Undercorrection atau overcorrection jarang terjadi. Kedua hal tersebut dapat dicegah
dengan mudah melalui pengukuran yang hati-hati dan tepat sebelum operasi dan pada saat
intraoperatif. Demikian pula, jika kelengkungan palpebra terganggu, maka implan harus
diposisikan ulang. Keluhan yang paling sering muncul adalah benjolan di kelopak mata.
Sangat jarang, pasien berkulit tipis mungkin menunjukkan perubahan warna pada kelopak
mata. Secara teori, adanya beban di palpebra superior dapat menyebabkan mata pasien
terbuka ketika pasien berada dalam posisi supinasi. Dalam praktiknya, penulis belum pernah
melihat ini terjadi. Hal tersebut dapat diprediksikan sebelum operasi dan selama operasi oleh
karena itu seharusnya dapat dicegah.
Singkatnya, implantasi beban emas adalah cara yang sederhana dan efektif untuk
memperbaiki lagophthalmos dan untuk mensimulasikan kedipan pada kebanyakan pasien
dengan masalah kelopak mata paralitik. Prosedur ini mudah untuk dilakukan, reversibel, dan
memiliki sedikit komplikasi.
 BAB 19

Reanimasi Kelopak Mata Dengan Spring Palpebra

Robert E. Levine

Ketidakmampuan mata untuk menutup (lagofthalmus) atau untuk mengedip

menyebabkan komplikasi serius pada kornea termasuk ketidaknyamanan kronis pada mata,
ulkus kornea, dan kebutaan. Selain itu, penetesan cairan secara rutin, pengolesan mata secara
berkala atau saat malam hari dibutuhkan untuk tatalaksana lagofthalmus. Hal ini sering
ditemui pada orang-orang yang mengalami trauma, tumor otak, atau kelemahan wajah untuk
meminimalkan masalah mata yang dialaminya supaya tidak mengganggu kegiatan sehari-
hari. Tatalaksana lagofthalmus menjadi penting tidak hanya untuk mencegah kebutaan tapi
dalam rehabilitasi pasien.

Tarsoraphy

Pembedahan yang biasa digunakan untuk lagoftalmus adalah tarsoraphy, seperti

halnya pembedahan yang biasa digunakan untuk katarak adalah afakia. Sayangnya,
tarsoraphy seperti afakia, menyelesaikan masalah dengan menimbulkan masalah baru.

Pasien dengan tarsoraphy lateral minimal, secara visual kurang puas dengan hasilnya.
Pasien yang dilakukan tarsoraphy luas pada dasarnya kehilangan fungsi mata tersebut. Orang
yang dilakukan laser tarsoraphy mengeluhkan kelainan lapang pandang.

Tarsoraphy menambah keparahan dan kesulitan menyesuaikan secara psikologis pada

kelemahan wajah. Pada pasien yang fungsi wajah bagian bawah sembuh sehingga wajah
bawah tampak normal, pada dasarnya tarsoraphy memperparah kondisinya. Kemudian, selain
dari sisi fungsi, kosmetik, dan psikologis, pasien masih mendapat ketidaknyamanan kronis
dari terpapar keratitis.

Metode Reanimasi Kelopak

Karena kekurangan dari tarsoraphy, banyak metode yang dikenalkan untuk

menggerakkan kembali kelopak yang lumpuh. Yang paling masuk akal untuk solusi ini
adalah reinervasi kembali kelopak. Tetapi, meski ada metode reinervasi seperti anastomosis
fasial hiplogossus yang berhasil menggerakkan wajah bagian bawah, metode tersebut bisa
tidak berhasil apabila diterapkan pada kelopak atas yang digunakan untuk menutup dan
mengedip. Transplantasi otot temporal ke kelopak atas juga memiliki tingkat keberhasilan
yang rendah. Penutupan dapat dilakukan oleh pasien yang sadar, tapi harus melakukan
sesuatu untuk menutup dan mengedip secara fisiologis. Implantasi magnet dapat dilakukan
untuk menutup kelopak di malam hari, tetapi hal ini akan membuat kelopak menutup juga
setiap harinya.

Prosedur paling berhasil dalam menggerakkan bola mata adalah dengan mencoba
membuat kekuatan didalam kelopak mata untuk melawan otot levator. Contohnya, logam
atau platinum kecil dapat ditempatkan di bawah atau di atas tarsal. Ketika pasien dengan
posisi tegak, berat dari kelopak tersebut dapat melawan otot levator sehingga mempengaruhi
kelopak untuk menutup. Tetapi, prosedur ini kurang efektif karena bergantung pada posisi
pasien (tidak akan menutup jika pasien dalam posisi supinasi) dan mengenai ukuran logam
yang ditempatkan harus sesuai tanpa membuat kerusakan. Pemberian logam lebih berhasil
ketika lagoftalmus tidak berat dan kebutuhan untuk penutupan kelopak mata tidak berat.
Pasien dengan kornea anastesi (neurotropik kornea) yang melibatkan lima nervus
membutuhkan penutupan total baik ketika posisi tegak maupun supinasi, sehingga akan lebih
baik jika dilakukan spring dibandingkan dengan pemberian logam.

Silastik (polimerik silikon) protesa elastik dirancang oleh Arison menggunakan 1 mm

benang sebagai kekuatan melawan otot levator. Benang dijahitkan melalui tendon canthal
media, kemudian melewati antara orbikularis dan tarsus di atas kelopak. Lalu akhir dari
benang di tempatkan pada awal dan dibawa melewati kelopak lateral dimana disitu akan
dikaitkan dengan periosteum. Yang lain berakhir sama yaitu melewati bawah kelopak dan
berhenti. Secara umum, implantasi bekerja cukup baik. Tetapi, kekurangan dari hal ini adalah
hilangnya elastisitas dari silastik atau kehilangan ketegangan dari benang saat bergerak
sedikit ke tengah dari tendon. Prosedur ini cocok untuk orang-orang yang diperkirakan
penyembuhan fungsi wajah dalam waktu 6 bulan. Tetapi sayangnya, kebanyakan pada
kelemahan wajah yang tiba-tiba, sulit untuk diprediksi waktu sembuhnya.

Alat yang paling berhasil dalam menyajikan reanimasi kelopak yang lama adalah
implantasi spring palpebral. Konsep awal dari spring ini dideskripsikan oleh Morel-Fatio dan
Laraldrie. Tekniknya telah dimodifikasi oleh Levine.
 Spring palpebral dapat diandakan untuk perbaikan kelopak jangka panjang, tanpa
memperhatikan posisi dari pasien. Ini uga dapat memberikan simulasi berkedip. Karena
tekanan menutup lebih dari tekanan membuka, seringnya terdapat pseudoptosis. Namun,
kelopak dapat membuka cukup untuk memperjelas axis visual dan hasil kosmetik yang dapat
diterima. Ekstrusi dan kerusakan spring ( seperti robekan mata yang kuat atau kelemahan dari
logam) jarang terjadi. Spring yang terselip ke batas kelopak dapat terjadi, tapi hal ini
bukanlah suatu masalah. Jika hal itu terjadi, dapat dibetulkan dengan reposisi dan hal itu
merupakan manuver yang mudah.

Indikasi Untuk Implantasi Spring

Spring palpebral diindikasikan untuk pasien dengan lagoftalmus karena kelemahan

wajah yang diperkirakan akan berlanjut hingga lebih dari 6 bulan, dan untuk pasien yang
tidak dapat dilakukan penetesan atau pengolesan salep pada matanya. Hal ini juga dapat
digunakan untuk solusi pada mata yang memiliki masalah dalam menutup yang diperkirakan
tidak ada perbaikan.

Ketika perbaikan fungsi wajah terjadi dan spring tidak dibutuhkan lagi sehingga dapat
dilepaskan. Jika sebagian fungsi wajah, spring dapat dipertahankan dan disesuaikan kembali.
Jika pasien gagal untuk mendapatkan fungsi dari kelopaknya kembali, maka spring dapat
digunakan selamanya. Pasien dengan defisit kelima nervus (penurunan sensibilitas kornea)
atau fenomena Bell’s membutuhkan penutupan kelopak komplit untuk melindungi kornea.
Bagaimanapun, pada pasien dengan lagoftalmus sedang dapat diindikasikan untuk implantasi
spring.

Pasien dengan paralisis berat yang diperkirakan penyembuhan fungsi <6 bulan tetapi
manajemen konserfatifnya tidak efektif, dapat juga diindikasikan untuk implantasi spring.
Contohnya, pasien yang beberapa bulan dapat menutup mata dengan taping, kemungkinan
penutupan mata tersebut tidak dapat berlangsung terus menerus sehingga implantasi spring
perlu dipertimbangkan.

Keputusan pemasangan spring palpebral harus dibuat secara hati-hati, karena untuk
pasien yang sering menggunakan MRI Orbita, spring tersebut dapat mengaburkan gambaran
pada area tersebut. Spring yang saat ini digunakan (alloy 35 NLT dari Ft. Wayne Metals,
www.fwmetals.com) non-ferrous dan tidak beresiko berpindah dengan MRI.
Teknik Implantasi Spring Palpebra

Persiapan Spring

Spring disiapkan di awal pembedahan, hal ini bukan hanya untuk mempersingkat
waktu operasi tapi juga untuk mengkonfigurasi kecocokan dari spring dengan anatomi pasien
ketika belum di anastesi dan dan belum ada pembengkakan kelopak. Desain spring,aspek
lingkaran posterior merupakan akhir dari superior. Kecocokan kawat non-ferrous 35 NLT
(Ft. Wayne Metals, diameter 0.009-0.012 inci) dipilih berdasarkan kebutuhan. Kawat yang
lebih tebal dapat digunakan untuk melawan levator yang lebih kuat, dan kawat yang lebih
ringan dapat digunakan untuk levator yang lemah. Kebanyakan pasien menggunakan kawat
ukuran 0.011 inci. Diameter <0.010 tidak digunakan bila levator tebal. Kelengkungan kawat
harus sesuai dengan kelengkungan kelopak. Tempatkan spring pada kelopak yang tertutup
dan sesuaikan benang dengan kawat.

Tekanan sebelum operasi dibuat lebih kencang dari yang dibutuhkan, karena saat
operasi spring lebih mudah dilonggarkan daripada di kencangkan. Spring harus didesain
supaya dapat sesuai jalur sehingga kelopak atas dapat membuka dan menutup.

Mempersiapkan Pasien

Pasien dipersiapkan sebagaimana akan dilakukan pembedahan kelopak. Mata dilindungi

dengan scleral-shell. Lidokain 2% dengan epinefrin dicampur sehingga setara dengan jumlah
0.5% Marcaine diinfiltrasikan sepanjang dua pertiga lateral di lipatan kelopak atas.
Tambahan anastesi diinfiltrasikan sepanjang tarsus di pusat kelopak mata. Infiltasi anastesi
juga diberikan pada rima orbita lateral. Jumlah infiltrasi anastesi harus diminimalkan, untuk
menghindari distorsi dari kelopak anatomi atau fungsi levator. Sedasi basal, diberikan
sebelum operasi harus diminimalkan untuk short acting agents yang tidak mengganggu
tingkat kesadaran pasien selama prosedur, sejak operasi dibutuhkan membuka dan menutup
mata dan untuk duduk di meja operasi.
Implantasi Spring

Gambar 19-1 Dengan perlindungan scleral shell, sebuah insisi dibuat sepanjang dua pertiga
lateral dari lipatan kelopak dan dilakukan didepan rima orbita lateral. Diseksi dilakukan ke
bawah pada medial insisi untuk membuka tarsal plate. Diseksi juga dilakukan ke atas dan
lateral untuk membuka rima orbita.

Gambar 19-2 Jarum tumpul ukuran 22 dengan dengan stylette ditempatkan melalui medial
diseksi untuk memunculkan bidang lateral antara orbikularis dan tarsus. Bagian yang lakukan
harus bagian tengah tarsus. Jarum sedikit miring ke bawah pada sisi lateral. Jalur keluarnya
jarum harus dekat dengan periosteum rima orbital. Kelopak harus eversi untuk
mengkonfirmasi bahwa jarum tidak menembus tarsus. Sebelumnya, kawat spring yang sudah
disterilisasi, baik dengan gas atau sterilisasi suhu rendah, dilewatkan melalui jarum dan jarum
ditarik.

Gambar 19-3 Potongan melintang kelopak menggambarkan penempatan jarum di atas tarsus
di bidang antara tarsus dan orbikularis. Kawat spring harus bertumpu pada permukaan
epitarsal tapi tidak menekannya.

Gambar 19-4 Scleral shell dilepas dan titik tumpu spring dibawa ke dalam posisi yang
diinginkan sepanjang rima orbita. Spring harus ditempatkan pada posisi kelengkungan yang
sesuai dengan kontur kelopak mata. Titik tumpu spring dijaga sampai rima orbita lateral
 dengan tiga benang 4-0 merseline, dengan mengambil periosteum dalam setiap jahitan.
Bagian bawah spring harus berhenti pada titik yang sesuai dengan garis pupil dalam jarak
pandang primer. Loops dibuat pada setiap ujungnya dan spring dipotong sesuai ukuran. Loops
harus rata dan tertutup rapat supaya tidak meninggalkan tepi yang tajam. Medial loops
diliputi oleh bahan patch Dacron setebal 0.2 mm, yang dijaga dengan tiga 7-0 benang nilon
yang terikat internal. Bahan patch Dacron dilipat dalam Gelfoam sebelum operasi dan di
autoclave dengan peralatan lain. Dacron yang terlipat di potong sesuai ukuran selama operasi.
Lipatan material patch harus diarahkan ke bawah sehingga spring dan patch dapat
menghasilkan permukaan bawah yang halus. Ujung loop dibagian bawah diarahkan ke atas
dengan alasan yang sama. Penjahitan loop dengan Dacron dilakukan dengan meletakkan
Dacron pada retraktor.

Gambar 19-5 Ujung spring dengan lipatan Dacron dijaga oleh tarsus dengan benang nilon 7-
0. Adhesi dari ujung spring akan diperkuat oleh jaringan granulasi yang berintegrasi ke
dalam patch Dacron.

Loop atas harus tegak lurus dengan titik tumpu, sehingga dapat menekan rima orbita superior.
Loop atas spring dijaga dengan permukaan bawah periosterum rima orbita superior dengan
tiga benang mersiline 4-0. Sedikit periosteum dapat diambil dalam setiap jahitan sebelum
diikat. Ketika menempatan benang untuk menjaga baik titik tumpu maupun loop atas spring
dengan periosteum rima orbita, lebih aman jika menjahit searah dengan bola mata.
Menambah Spring Palpebra

Saat ini, pengencangan levator sering dikombinasikan dengan implantasi spring.

Prosedur ini disebut “penambahan implantasi spring palpebral”. Tiga benang double levator
mersiline 5-0 ditempatkan di tarsus menggunakan levator. Dua benang medial ini
ditempatkan melalui Dacron patch(yang akan membantu mengencangkannya) yang akan
berlanjut ke levator. Menambahkan levator akan menambah kecepatan berkedip dan
mengurangi pseudoptosis. Hal ini juga untuk memastikan tegangan spring dengan
menambahkan tegangan benang levator.

Dengan pasien duduk, setelah loop atas di kencangkan, benang levator juga
dikencangkan ke titik terpendek maka telah tertambat ke kelopak. Hal ini merupakan
kekuatan keseimbangan terbaik. Jika mata terlalu terbuka atau kecepatan berkedip melambat,
benang levator bisa menjadi longgar.

Gambar 19-6 Penambahan implantasi spring palpebral. (A) Aponeurosis Levator

(AL) dan aspek inferior dari bagian otot levator terbuka. Bagian tarsus juga terbuka. Benang
merseline 5-0 dobel ditempatkan melalui midtarsus. (B) DUa bagian benang di bawa melalui
 Dacron (polyester) menutupi spring. (C) Kemudian lewatkan kembali melalui Dacron dan
berlanjutk ke atas melalui levator untuk muncul tepat diatas titik dimana aponeurosis
bertemu dengan otot levator. Simpul sementara diikat. Jika diperlukan, tambahkan benang
lateral dan mungkin tambahan benang medial ditempatkan di tempat yang sama melalui
tarsus dan levator. Sisipan : jalur jahitan digambarkan di penampang melintang. Dokter bedah
harus memastikan bahwa jahitan tidak menembus tarsus atau konjungtiva (PAF,
preaponeurosis fat ; S, orbital septum)

Jaringan yang lebih dalam diatasnya spring ditutup dengan menggunakan 5-0 jahitan
usus halus untuk memastikan bahwa spring dan jahitan mersiline tertutup dengan baik. Kulit
dan otot ditutup dengan jahitan usus halus 6-0 yang cepat diabsorbsi atau jahitan prolone 6-0.

Pengobatan Post Operasi

Antibiotic intravena digunakan selama operasi dan antibiotik profilaksis oral di

lanjutkan hingga 10 hari. Streroid intravena diberikan selama operasi dan Medrol dose pack
digunakan setelah operasi. Antibiotik salep digunakan pada luka dua kali sehari sampai luka
sembuh dan jahitan kulit terabsorbsi atau hilang. Kompres es digunakan di kelopak selama 48
jam pertama setelah operasi. Kompres hangat (atau benda yang hangat) diberikan setelahnya
sampai bengkaknya hilang.
 BAB 20

Mohs Micrographic Surgery

Peter B. Odland Duane C. Whitaker

Mohs micrographic surgery (MMS) adalah teknik bedah khusus dengan

menggabungkan pembedahan tumor secara teliti dan mempertahankan jaringan normal secara
maksimal dengan tingkat penyembuhan paling tinggi dari perawatan kanker kulit yang ada.
Teknik ini sangat cocok untuk neoplasma kulit periokuler dengan pola pertumbuhan yang
berdekatan (yaitu, neoplasma dengan potensi metastasis terbatas). Ahli bedah mikrografi dan
Ophtalmic plastic surgeon (OPS) dapat menggabungkan keterampilan mereka sehingga
pasien dapat memperoleh manfaat dari kedua spesialis tersebut. Melalui pembagian kerja ini,
ahli bedah mikrografi dapat berkonsentrasi secara eksklusif pada ekstirpasi tumor secara
akurat, dan ahli bedah plastik mata dapat berkonsentrasi pada pemulihan fungsi dan kosmetik
melalui rekonstruksi defek yang diterjadi.

Indikasi

Pasien dapat dirujuk ke ahli bedah micrografik untuk berbagai jenis lesi. Meskipun
karsinoma sel basal (BCC) mewakili sekitar 90% tumor ganas pada kelopak mata, tumor
kelopak mata primer lainnya termasuk karsinoma sel skuamosa (SCC); karsinoma in situ
(CIS atau penyakit Bowen); keratoacanthoma (KA); karsinoma sebasea; melanoma maligna;
dan tumor eccrine, apocrine, atau yang berasal dari kelenjar lakrimal aksesorius.

Secara umum, setiap tumor kelopak mata yang dapat diinterpretasikan secara reliable
oleh potongan beku (frozen section) dan yang menunjukkan pola pertumbuhan berdekatan
dapat ditangani dengan MMS. Eksisi operasi Mohs mikrografi diikuti dengan perbaikan
okuloplastik adalah metode pengobatan yang diterima secara luas untuk BCC periokuler,
SCC, CIS, dan KA. Karsinoma kelenjar keringat, meskipun jarang, umumnya dapat
diinterpretasikan dengan metode histopatologi pada potongan beku dan, oleh karena itu, juga
dapat ditangani dengan MMS. Karsinoma sebasea dan melanoma maligna, karena
karakteristik pertumbuhannya yang tidak berdekatan, potensi metastase, dan kesulitan
diinterpretasi dengan potongan beku, menyebabkan kontroversi mengenai kesesuaiannya
untuk MMS. BCC dan SCC dapat diklasifikasi berdasarkan penampilan klinis atau
histopatologis. Berdasarkan pola biologisnya, BCC morpheaform dan SCC yang
berdiferensiasi buruk terkenal dengan penyebaran mikroskopisnya yang luas, jauh di luar
batas yang terlihat secara klinis. BCC jauh lebih umum pada kelopak mata bagian bawah,
tetapi kedua tumor dapat terlihat pada kelopak mata atas ataupun bawah. Karsinoma sebasea
menimbulkan masalah khusus karena pola pertumbuhannya yang multifokal, menjadikan
setiap metode eksisi menjadi sulit. Ini dapat juga menunjukkan penyebaran pagetoid,
perubahan histologis yang sulit untuk diidentifikasi, bahkan pada bagian permanen..

Evaluasi Preoperatif

Pasien biasanya dilihat untuk evaluasi pra operasi oleh tim MMS dan OPS. Biopsi,
jika belum dilakukan oleh dokter perujuk, dapat dilakukan baik oleh MMS atau OPS.
Riwayat anamnesis dan pemeriksaan fisik yang relevan dilakukan dan tes laboratorium pra
operasi dilakukan. Setelah histopatologi tumor dikonfirmasi, sifat tumor dan teknik MMS
serta pilihan rekonstruksi dibahas secara rinci dengan pasien. Penting bagi pasien untuk
memahami bahwa ukuran luka bedah tidak dapat diprediksi secara akurat, dan itulah
sebabnya operasi dilakukan dengan kontrol mikroskopis. Oleh karena itu, OPS akan dapat
mendiskusikan pertimbangan rekonstruksi secara umum. Di sebagian besar pusat kesehatan,
MMS dan rekonstruksi oleh OPS dijadwalkan pada hari yang terpisah. Dalam kasus tumor
yang kurang luas, MMS dan rekonstruksi OPS dapat diselesaikan dalam 1 hari; namun,
sebaiknya pasien merencanakan prosedur dalam 2 hari.

Prosedur

Tumor yang terlihat secara klinis dilakukan debulking, jika perlu, dengan kuret,
skalpel, atau gunting jaringan halus. Seringkali, tumor yang terlihat berukuran kecil sehingga
debulking tidak diperlukan. Dalam kasus-kasus seperti ini, atau setelah semua tumor yang
terlihat dilakukan debulking, batas 1 hingga 43 mm (tergantung pada jenis sel, durasi, ukuran,
dan jenis tumor primer atau berulang) ditandai secara melingkar di sekitar tumor yang terlihat
secara klinis atau pada luka awal. Dengan pisau bedah pada sudut miring 45 ° ke arah
pangkal luka dengan tidak tegak lurus, sayatan dangkal dibuat di sepanjang tanda. Dari
sayatan miring, sebuah spesimen berbentuk piring, setebal 1 hingga 43 mm dieksisi dengan
hati-hati. Orientasi dipertahankan, dan spesimen ditempatkan pada kasa yang dilembabkan
(yang juga ditandai untuk mempertahankan orientasi). Hemostasis dicapai dengan
elektrokoagulasi bipolar, dan perban diterapkan.
 Diagram (peta) digambar sesuai dengan orientasi spesimen dalam kaitannya dengan
luka. Spesimen kemudian dibagi menjadi potongan-potongan yang cukup kecil untuk
dipasang pada slide mikroskop standar. Subspecimens ini secara hati-hati diwarnai dan diberi
nomor yang sesuai dengan diagram pasien (peta), sehingga setiap tumor yang kemudian
terlihat pada pemeriksaan mikroskopis spesimen dapat secara tepat berada dari diagram
pasien tersebut. Jaringan ini kemudian diserahkan ke ahli histoteknik untuk dilakukan
potongan beku horizontal. Ahli histoteknik memastikan bahwa seluruh permukaan dalam dan
perifer dari spesimen disajikan dalam satu bidang sebagai bagian yang diwarnai dan dipasang
pada kaca slide. Komunikasi dan konsultasi yang erat antara dokter dan teknisi sangat penting
untuk mempertahankan orientasi jaringan yang sangat teliti. Ahli bedah micrographic
kemudian membaca dan menafsirkan slide frozensection untuk penentuan margin. Jika tidak
ada tumor, pasien dirujuk ke ahli bedah okuloplastik untuk dilakukan rekonstruksi. Jika
tumor diidentifikasi secara mikroskopis pada salah satu slide, lokasi diberi kode warna pada
diagram, yang berfungsi sebagai panduan untuk tahap Mohs berikutnya. Ahli bedah
mikrografi kemudian kembali ke pasien dan melakukan eksisi ulang jika tumor masih
diidentifikasi, mempertahankan semua jaringan dan struktur anatomi lainnya. Langkah-
langkah pemetaan, pengkodean warna, pemrosesan jaringan, pemeriksaan mikroskopik, dan
eksisi ulang fokus tumor diulang sampai semua bagian bebas tumor.

Masalah Khusus

Mengobati kanker kulit pada daerah periokular dilakukan dengan tujuan

menyembuhkan pasien, mempertahankan penglihatan, dan meminimalkan deformitas atau
disfungsi. Dalam banyak kasus, tujuan ini tercapai, dan seringkali, pasien hampir tidak
mengalami gangguan kosmetik setelah operasi. Namun, jika tumor meluas ke sistem drainase
lakrimal, regio cantial medial yang dalam, jaringan lunak orbital yang lebih dalam, atau
tulang orbita, maka risiko tertentu dapat terjadi.

Tidaklah tidak lazim untuk tumor kelopak mata bawah terletak sangat dekat dan
kadang-kadang langsung pada, punctum lakrimal. Juga, tumor dari daerah canthal medial
sering luas dan sangat invasif, sehingga sistem kanalikuli harus diinterupsi atau bahkan
dieksisi untuk pengambilan tumor. Dalam upaya untuk mempertahankan fungsi sistem
lakrimal ini selama operasi tumor, beberapa ahli bedah Mohs merekomendasikan
menempatkan probe melalui punctum dan ke dalam kanalikuli. Menurut pendapat penulis
melakukan probing seperti itu dapat membawa risiko penyebaran tumor lebih dalam dan
melebihi sistem kanalikuli. Oleh karena itu, cara tersebut tidak secara rutin dilakukan, tetapi
sebagai gantinya, sistem kanalikuli diidentifikasi dan secara teliti melakukan eksisi tumor
seperlunya pada saat operasi.

Walaupun sebagian besar neoplasma periorbital dapat ditangani dengan teknik Mohs,
beberapa keganasan kulit dengan durasi yang relatif pendek dapat menyerang orbita melalui
perluasan langsung ke lemak periorbital, otot ekstraokular, periorbita, kelenjar lakrimal, dan
bahkan bola mata. Tumor yang perlu invasi pada orbital dianggap harus dipelajari dengan
computed tomography atau magnetic resonance imaging. Invasi orbital paling sering terjadi
dengan tumor cathal medial atau neoplasma rekuren. Meskipun jarang pada lesi primer kecil
untuk menyerang jaringan orbital yang dalam, hal tersebut dapat terjadi pada tumor primer
yang besar atau terabaikan. Risikonya jauh lebih besar dengan tumor yang berulang, yaitu
mereka yang pernah dirawat sebelumnya dengan pembedahan, terapi radiasi, atau teknik
destruktif lainnya. Jika ada kekhawatiran bahwa tumor dapat menyerang jauh ke dalam
orbita, rincian lengkap harus didiskusikan dengan pasien dan anggota keluarga yang tepat
sebelum operasi. Pasien harus menyadari bahwa jika penyembuhan adalah tujuannya, dapat
beresiko pada penglihatannya. Begitu tumor telah menyerang lemak periorbital, bahkan jika
belum menembus bola mata atau otot ekstraokular, pengangkatan sel tumor yang terbatas,
namun dapat diandalkan, dari dalam orbita biasanya tidak mungkin. Salah satu prinsip
onkologi orbital adalah bahwa jika tumor telah menyerang lemak orbital, otot ekstraokular,
bola mata, atau kelenjar lakrimal, maka eksenterasi semua isi orbita adalah satu-satunya
manuver yang dapat memastikan seluruh pengangkatan tumor.

Keberadaan tumor di orbita bukanlah indikasi mutlak untuk eksenterasi. Sebagai

contoh, beberapa pasien usia lanjut merasa mereka memiliki harapan hidup yang terbatas dan
mungkin dapat dimengerti menolak eksenterasi orbita. Namun, ini perlu didiskusikan secara
rinci sehingga keinginan pasien dapat dihormati dan pilihan yang paling sesuai dengan
perawatan medis dan hak-hak kemanusiaan dapat ditawarkan. Tumor-tumor tersebut
memberikan pertimbangan manajemen yang sangat sulit kepada tim bedah, pasien, dan
anggota keluarga yang terlibat.

Tumor yang menyerang periorbita (yaitu periosteum yang melapisi tulang orbita),
tetapi masih dapat mempertahankan isi orbita tanpa cedera, juga menimbulkan masalah
manajemen. Dalam hal ini, pemberantasan tumor mungkin memerlukan pembedahan tulang
orbital. Dan meskipun dimungkinkan untuk mempertahankan bola mata dan saraf optik,
gangguan pada tulang orbita mungkin terlalu berat sehingga pasien akan mengalami
dysplasia bola mata, gerakan bola mata yang berkurang, atau penglihatan binokular yang
terganggu. Sekali lagi, masalah yang dapat dterjadi harus didiskusikan dalam istilah yang
cukup sederhana dan mudah dengan pasien sehingga dia dapat memahami status fungsional
apa yang akan terjadi sesudahnya.

Teknik Standar vs Teknik Mohs

Sebagian besar operasi kanker didasarkan pada asumsi bahwa pertumbuhan tumor
adalah sferis, yang tidak sepenuhnya akurat pada tumor kulit. Banyak faktor yang mungkin
memengaruhi pertumbuhan tumor, seperti predisposisi genetik dan status imunologi. Namun,
juga tampak bahwa faktor fisik, seperti bidang fusi embriologis, dapat memiliki efek. Selain
itu, fascia otot, periosteum, dan bidang jaringan lainnya dapat menghalangi penyebaran tumor
sementara, dan sebagai konsekuensinya, pertumbuhan dan konfigurasi tumor sering asimetris
dan tidak teratur. Dengan demikian, secara klinis, tidak mungkin untuk menilai batas bedah
secara akurat.

Teknik frozen section standar merupakan pendekatan tradisional untuk mengevaluasi

batas bedah. Ini biasanya digunakan di ruang operasi dengan pasien di bawah anestesi lokal
atau umum, di mana banyak sekali waktu yang tidak dapat dikhususkan untuk pemrosesan
jaringan. Oleh karena itu, dalam prakteknya ahli patologi menerima specimen, biasanya
secara potongan vertical, jaringan di daerah yang paling mencurigakan yang ditunjukkan oleh
ahli bedah. Dan juga, spesimen dapat dibelah dan kemudian dilakukan "bread-loafed" pada
interval untuk memeriksa margin. Jenis teknik ini, tidak peduli seberapa hati-hati dilakukan,
tidak dapat secara mikroskopis memeriksa semua margin jaringan. Sebaliknya, pemeriksaan
representatif dilakukan yang menghasilkan potensi yang lebih besar untuk sisa tumor yang
tertinggal di margin operasi.

Pada MMS, ahli bedah mengeksisi tumor, mengarahkan sampel, dan kode warna
subspecimen. Diagram ahli bedah mikrografi dan memetakan defek bedah dan spesimen
bedah sehingga ahli histoteknik yang terlatih dengan teknik Mohs secara tepat dapat
memotong spesimen secara horisontal, yang memungkinkan ahli bedah (yang bertindak
sebagai ahli patologi) untuk memeriksa 100% dari batas bedah di bawah mikroskop. Tidak
ada keacakan pada teknik MMS; sebaliknya, ciri khasnya adalah kombinasi dari
penghilangan tumor yang teliti dan tepat dengan mempertahankan jaringan secara hati-hati.
Keterbatasan

Meskipun MMS memiliki tingkat kesembuhan yang sangat tinggi untuk tumor yang
tumbuh secara berdekatan dan tanpa banyak potensi metastasis, tumor yang tidak berisiko
terkena penyebaran mungkin, dalam keadaan tertentu, kambuh setelah operasi ini. Contoh
situasi seperti itu adalah BCC morfeaform yang berulang. Tumor semacam itu mungkin akan
memiliki pola perilaku yang sangat agresif dan mungkin, karena perawatannya yang
sebelumnya, memiliki sifat multifokal, sehingga menyebabkan operasi dengan margin
kontrol ketat sulit. Meskipun demikian, MMS masih merupakan gold standard pengobatan
untuk tumor seperti itu.

Karena MMS digunakan, kadang-kadang, untuk mengobati tumor agresif dan hal ini
mengurangi kemungkinan untuk menyembuhkan dengan modalitas tunggal, terapi tambahan
mungkin diperlukan sesekali. Hal ini juga menguntungkan dalam mengobati tumor yang
belum diakui secara klinis sebagai metastasis, tetapi sel tumor yang mungkin "in transit".
Kebutuhan untuk terapi tambahan bukan hanya eksklusif untuk MMS tetapi juga diperlukan
untuk operasi ekstirpasi tumor dalam situasi tertentu.

Seperti disebutkan sebelumnya, tumor dengan pola pertumbuhan yang tidak

berdekatan cenderung kambuh dengan operasi pengangkatan dengan margin yang
dikendlikan, terutama yang secara tepat dan untuk mempertahankan jaringan seperti MMS.
Contoh dari hal ini adalah karsinoma kelenjar sebasea dan extramammary Paget’’s disease.

Tumor luas yang timbul di kulit secara efektif dapat diobati dengan MMS; namun,
dengan tumor yang sudah lama, angka kesembuhan menurun. Selain itu, karena luasnya
tumor tidak dapat diprediksi dengan akurat dalam kasus-kasus seperti itu, luka bedah yang
dihasilkan mungkin terlalu banyak untuk dapat diterima pasien.

Ketika MMS diterapkan pada tumor yang sulit diinterpretasikan dengan teknologi
frozen section (misalnya, tumor fibrosa; lentigo maligna melanoma), rekonstruksi mungkin
harus ditunda sementara bagian histologis permanen disiapkan dan dibaca. Penundaan seperti
ini tidak mengurangi tujuan MMS, tetapi penundaan berkaitan dengan penjadwalan terkadang
sulit ditoleransi oleh pasien.

Agregat padat dari sel-sel inflamasi reaktif kadang-kadang mengaburkan sel-sel tumor
yang ada pada frozen section Mohs, sehingga kesulitan dalam membedakan perubahan reaktif
ganas yang kadang-kadang dapat menyebabkan lebih banyak lapisan yang perlu diambil,
dengan demikian memperbesar luka bedah. Ini mungkin berimplikasi pada rencana untuk
bedah rekonstruktif.

Miskonsepsi

Sebagian besar kebingungan tentang MMS saat ini berasal dari istilah awal
“chemosurgery”. Teknik aslinya, meskipun jarang digunakan di unit bedah dermatologi
modern, termasuk fiksasi jaringan in vivo, dalam durasi hari antar lapisan (bukan menit),
ekstirpasi tumor bisa memakan waktu 1 hingga 2 minggu untuk selesai, dan luka yang
dibiarkan sembuh dengan tujuan sekunder karena fiksasi mengakibatkan perlambatan
penyembuhan jaringan. Dengan pengembangan “fresh tissue technique", kebutuhan untuk
fiksasi kimia jaringan secara in vivo jarang diperlukan, sehingga memungkinkan rekonstruksi
segera atau hari berikutnya.
Penggunakan istilah chemosurgery secara terus menerus menyebabkan kebingungan
pada beberapa pasien dan dokter, karena mereka mengira kemoterapi termasuk di dalamnya
dan mungkin mereka khawatir ketika tidak mendapatkan kemoterapi tersebut. Dalam upaya
untuk memperbaiki kesalahpahaman ini dan yang lainnya, Mohs Surgery Governing Body
baru-baru ini diganti menjadi American College of Mohs Surgery.
Masih ada beberapa ahli bedah yang merasa MMS tidak memiliki kelebihan
dibandingkan bedah standar dengan frozen section. Pemikiran ini mungkin disebabkan karena
sebagian dari pemahaman yang tidak lengkap tentang MMS seperti yang dijelaskan di atas.
Kunci keberhasilan MMS adalah kombinasi mengorientasikan potongan horizontal frozen
section dan ahli bedah yang membaca slidenya sendiri, yang tidak dilakukan pada teknik lain.
 BAB 22

Punktoplasti

Steven M. Gilberg
David T. Tse

Epifora akuisita adalah keluhan umum yang memerlukan pendekatan klinis yang logis
dan anatomi untuk memahami kondisi dan melakukan manajemen terhadapnya. Keluarnya
air mata (nrocos) dapat disebabkan oleh produksi air mata yang berlebih maupun drainase air
mata yang tidak adekuat. Ahli bedah harus dapat membedakan di mana antara kedua kondisi
tersebut yang menyebabkan epifora sebelum mengawali suatu intervensi.

Produksi yang Berlebihan

Sekresi air mata yang berlebihan dapat menyebabkan kondisi epifora dengan
membanjiri sistem drainase air mata yang normal. Penyebab paling sering dari meningkatnya
produksi air mata adalah iritan lingkungan, alergen, gangguan emosional maupun sistem
saraf pusat, obat-obatan kolinergik, gangguan inflamasi okular, dan paling sering adalah
mekanisme paradoks hipersekresi air mata karena defisiensi cairan aqueous. Identifikasi dan
eliminasi dari faktor-faktor tersebut dapat menyelesaikan masalah epifora pasien.

Obstruksi Sistem Drainase Lakrimalis

Ketika overproduksi air mata dapat disangkal sebagai faktor kausatif, ahli bedah dapat
tinggal mendiagnosis dan melakukan manajemen terhadap gangguan anatomi yang
menyebabkan obstruksi aliran air mata relatif maupun absolut. Evaluasi dari sistem drainase
lakrimalis dimulai dari pemeriksaan eksternal dan slit-lamp untuk mencari jawaban dari
pertanyaan seperti: Apakah pasien berkedip secara adekuat? Apakah posisi punktum sudah
tepat? Apakah punktum terbuka atau tertutup? Apakah saccus lacrimalis dapat teraba ataukah
ada material yang tampak dari punctum dengan tekanan pada saccus? Ketika menjawab
pertanyaan tersebut, maka dapat ditentukan apakah obstruksi terjadi pada bagian atas (upper)
atau bawah (lower) dari sistem lakrimal.
Obstruksi Sistem Lakrimal Atas
Mekanisme pompa lakrimal bergantung pada kontraktur yang sering dari pretarsal dan
preseptal musculus orbicularis ketika berkedip untuk berfungsi secara tepat. Pasien dengan
akinesia fasial generalisata, seperti penyakit Parkinson atau progressive supranuclear palsy,
dapat menunjukkan manifestasi epifora karena tidak efektifnya pompa lakrimal. Pada
kelumpuhan nervus VII, ektropion kelopak mata bawah paralitik, tonus yang buruk dari m.
Orbicularis, dapat berkontribusi terhadap gejala epifora.
Kontur normal kelopak, dengan posisi anatomi yang tepat dari punctae dengan tear
meniscus, dibutuhkan untuk drainase air mata yang adekuat. Tidak beradanya suatu punctum
pada posisi normal paling sering menyebabkan ektropion kelopak mata bawah. Evaluasi dan
koreksi bedah yang tepat dari malposisi kelopak mata harus dilakukan sebelum melakukan
perbaikan pada sistem drainase lakrimal. Ketika terjadi stenosis punctum sebagai suatu
fenomena sekunder, yang disebabkan oleh eversi punctum yang kronis, koreksi simpel dari
malposisi kelopak yang mendasari disertai dilasi punctal merupakan manajemen yang cukup
untuk memperbaiki drainase.
Sebagai tambahan, selain dengan pemeriksaan eksternal dan slit-lamp, lokasi
obstruksi dari sistem drainase lakrimal dapat diidentifikasi dari tes-tes fungsional berikut:

Fluorescein dye disappearance test

Tes tersebut merupakan tes cepat, metode skrining semi kuantitatif untuk memeriksa
adakah obstruksi sistem drainase lakrimal. Tes tersebut paling baik dilakukan dengan secara
simultan meneteskan larutan fluorescein 2% ke dalam setiap fornix inferior. Lima menit
setelah diteteskan, derajat klirens fluorescein dapat diukur. Mengobservasi pasien dengan
sinar kobalt biru slit lamp dapat membantu untuk melihat perbedaan yang sangat sedikit.
Setiap kondisi asimetri dari mata atau adanya keterlambatan klirens yang nyata dari kedua
mata dapat dengan mudah dilihat. Keterlambatan yang simetris lebih sulit untuk didiagnosis
dan membutuhkan tes yang lebih detil dengan tes celup Jones primer dan sekunder.
Apabila fluorescein dye disappearance test ini dapat menunjukkan keterlambatan fungsional
dengan adanya kondisi stenosis punctum, pencarian faktor etiologis yang paling mungkin
harus diutamakan. Stenosis punctum dapat disebabkan oleh trauma, penggunaan lama
inhibitor kolinesterase topikal maupun obat antiviral,pemfigoid okular, infeksi seperti herpes
zoster, dan adanya membran punctal kongenital.
 Dengan menghilangkan faktor etiologi dan adanya bukti blok fungsional, stenosis
punctum dapat dimanajemen dengan prosedur punktoplasti. Usaha untuk melebarkan
punctum secara berulang seringkali mengawali kondisi restenosis dan risiko trauma
iatrogenik dan pembuatan jalan aliran yang salah. Teknik punktoplasti didiskusikan
kemudian pada bab ini.

Obstruksi Sistem Lakrimal Bawah

Apabila punctum sudah dievaluasi dan dinyatakan normal, evaluasi diarahkan pada
saccus lacrimalis dan ductus lacrimalis. Pada individu normal, saccus lacrimalis tidak pernah
teraba. Seharusnya pemeriksaan awal dari pasien yang mengeluh epifora menunjukkan
distensi saccus lacrimalis, obstruksi ductus nasolacrimalis hampir selalu terjadi. Demikian
juga, adanya discharge purulen dengan tekanan yang lembut pada saccus lacrimalis
patognomonik terhadap obstruksi ductus nasolacrimalis. Apabila tidak ada stenosis punctum
maupun distensi saccus, maka tes celup Jones I dan II diperlukan untuk menentukan lokasi
obstruksi.

Tes Jones I
Tes primer Jones merupakan metode kedua untuk menentukan patensi dari sistem
drainase lacrimal dan menguatkan hasil dye disappearance test. Pertama, mukosa nasal
dianestesi dengan kokain 4% aerosol. Larutan fluorescein yang sebelumnya diteteskan pada
fornix pada dye disappearance test akan melalui inferior turbinate. Ketika menyebar pada
naris eksternal dengan speculum hidung, swab kalsium alginate disisipkan pada inferior
turbinate. Ujung aplikator diperiksa untuk membuktikan adanya celupan fluorescein.
Adanya celupan dideskripsikan sebagai hasil positif, yang mengindikasikan sistem
drainase paten dan membutuhkan tes lanjutan. Hasil negatif menunjukkan 2 kemungkinan,
pertama fluorescein tidak dapat melalui saccus lacrimalis karena obstruksi sistem bagian atas
(punctum, canaliculi). Pada kondisi ini, keterlambatan klirens pada dye disappearance test
seharusnya menguatkan temuan tersebut. Kedua, fluorescein dapat melewati saccus namun
tidak dapat melalui inferior turbinate karena obstruksi ductus nasolacrimalis parsial maupun
komplet. Pada kedua kondisi itu, klirens fluorescein juga terhambat. Untuk menentukan
lokasi obstruksi atau membedakan obstruksi ductus nasolacrimalis parsial atau komplet,
dilakukan tes Jones II
Tes Jones II
Setelah hasil negatif pada tes Jones I, fornix diirigasi dari sisa fluorescein. Canul
irigasi lacrimal (ukuran 23-27) dengan syringe 3cc berisi salin diinsersikan melalui punctum
bawah dan ke kanalikuli. Ketika kepala pasien dimiringkan ke depan, dan hidung diposisikan
di atas sebuah baskom, salin secara perlahan diirigasikan pada saccus. Terdapat 3
kemungkinan:
1. Didapatkan kembali cairan berwarna seperti celupan (dye-tinged fluid) dari hidung
yang mengindikasikan sistem kanalikuli paten, namun obstruksi parsial ductus
nasolacrimalis. Bahan celupan dapat melalui saccus namun secara pasif tidak dapat
muncul pada hidung, karena itu, tes Jones I negatif, karena adanya resistensi pada
ductus nasolacrimalis. Meskipun begitu, pada kondisi ini, resistensi dilawan dengan
tekanan dari cairan irigasi
2. Didapatkan kembali hanya cairan jernih (clear fluid) dari hidung yang
mengindikasikan stenosis relatif pada kanalikuli bagian atas, biasanya pada punctum
maupun canaliculi communis. Pada kondisi ini, bahan celup tidak dapat melewati
saccus, sehingga tidak didapatkan kembali pada hidung dengan irigasi aktif dari
saccus. Keterlambatan klirens bahan celup bersamaan dengan deteksi striktur
kanalikuli pada pemeriksaan perlu dikonfirmasi.
3. Tidak didapatkan kembali cairan dari hidung, dengan cairan refluks kembali keluar
dari kanalikuli. Ada 3 kemungkinan pada keadaan ini:
 Refluks cairan jernih di sekitar kanul irigasi, tanpa distensi saccus lacrimalis. Kondisi
ini mengindikasikan striktur kanalikuli yang parah, melibatkan kanalikuli terintubasi
dengan kanul irigasi.
 Refluks cairan jernih dari kanalikulus tak terintubasi, tanpa distensi saccus lacrimalis.
Biasanya, cairan dapat terlihat refluks keluar dari kanalikuli bagian atas ketika irigasi.
Kondisi ini mengindikasikan striktur komplet pada canaliculi communis.
 Refluks cairan jernih atau berwarna bahan celupan, dengan distensi saccus lacrimalis.
Hal ini sugestif untuk obstruksi ductus nasolacrimalis komplet. Adanya cairan
celupan pada cairan yang refluks mengindikasikan bahan celup dapat memasuki
saccus, namun menjadi stagnan pada saccus karena adanya obstruksi pada saluran
keluarnya.
Berdasarkan hasil tes fungsional tersebut, dapat diidentifikasi titik obstruksi dan
menginisiasi terapi yang tepat. Pada bab ini, didiskusikan tentang terapi untuk stenosis
punctum. Manajemen obstruksi ductus nasolacrimalis parsial maupun komplet direview pada
bab berikutnya.

Punktoplasti
Beberapa prosedur punktoplasti sudah dideskripsikan sebelumnya. Pada prosedur
one-snip, insisi vertikal tunggal ke ampulla dibuat melalui dinding belakang punctum dengan
gunting Westcott tajam. Pada banyak kondisi, irisan tersebut akan menutup setelah prosedur.
Variasi kedua, punktoplasti two-snip Jones, dilakukan dengan membuat celah V-shaped pada
posterior setinggi 2mm. Bahkan dengan eksisi dari irisan jaringan punctum, penutupan
aposisi punctum masih dapat terjadi. Untuk mengurangi insidensi penutupan post operatif,
dapat dilakukan punktoplasti three-snip diikuti penanaman sten silicon (analog penempatan
sten untuk memastikan patensi ostium internum setelah dacryocystorhinostomi). Stent silicon
tidak hanya mencegah penutupan aposisi karena proses healing tapi juga secara mekanis
melebarkan kanalikuli yang mengalami stenosis.

Prosedur three-snip punktoplasti

Setelah pemberian anestesi topikal, infiltrasi peripunctal dari punctum inferior dilakukan
dengan lidokain 2% dengan epinefrin. Punctum terdilatasi dengan punctum dilator.

Gambar 1. Tepi posterior punctum dijepit dengan forcep 0.12 mm dan satu bilah gunting
Westscott tajam diinsersikan pada ampulla. Insisi guntingan vertical dibentuk dari aspek
lateral tepi posterior
 Gambar 2. Insisi kedua dilakukan pada aspek medial dari punctum ketika menjepit tepi
posterior dengan forcep 0.12 mm

Gambar 3. Flap posterior jaringan dijepit dengan forcep 0.12 mm dan dieksisi dengan
guntingan ketiga horizontal yang menggabungkan margin inferior dengan 2 potongan
sebelumnya. Irisan eksisi jaringan dibuat dengan ampulla dan tidak pada bagian horizontal
canaliculus. Hal yang penting untuk memvisualisasikan garis epithelial ampulla.

Gambar 4. Celah yang baru terbentuk merupakan defek pada dinding posterior ampulla,
diposisikan secara tepat untuk menyediakan tempat bagi drainase air mata. Sinar kauter
 bipolar dapat digunakan untuk mengontrol perdarahan. Stent silikon donat sirkuler dapat
ditempatkan pada sistem bagian atas untuk memastikan patensi

Penempatan Pigtail probe dan stent silikon donat sirkular

Intubasi donat silikon dideskripsikan sebagai bentuk dari stent setelah diintubasikan
ke sistem lakrimal atas dan melingkari 360 derajat. Stent melalui dari satu punctum melalui
canaliculus sisi yang sama ke canaliculus sisi yang berlainan dan keluar dari punctum yang
lain, membentuk lingkaran sempurna. Lingkaran Worst, digunakan pigtail probe. Penting
untuk menghindari penggunaan crocheted probe karena kerusakan iatrogenik canaliculi
sering terjadi. Penggunaan Pigtail probe Worst membutuhkan pengetahuan mengenai
anatomi sistem drainase lakrimal atas. Pada sebagian besar pasien (90%), canaliculi
bergabung membentuk canaliculi communis sebelum memasuki saccus lacrimalis. Pada
sekitar 10%, canaliculi tumbuh langsung memasuki saccus lacrimalis sendiri, kemudian
sistem drainase lanjutan yang memfasilitasi penempatan probe tidak ada. Kelompok ini
sangat sulit, dan mustahil dilakukan intubasi dengan pigtail probe.
Pigtail probe dimasukkan pada punctum bagian atas dan dirotasikan melalui sistem
kanalikuler setelah infiltrasi peripunctal anestetik. Tidak diperlukan tekanan yang berlebihan
dan kesulitan intubasi menunjukkan stenosis atau obstruksi kanalikuli. Apabila ditemukan
tahanan, perlu dilakukan intubasi dari canaliculus inferior. Jangan pernah mencoba menekan
probe pada sistem kanalikuli. Ketika ujung pigtail probe memasuki kanalikuli, tangkainya
secara otomatis akan melingkar untuk maju agar ujung menuju saccus. Bagian spiral dari
probe harus dijaga pada bidang yang sama dengan canaliculi. Penting diingat bahwa
canaliculus communis berada tepat pada posterior tendon medial canthal. Sedikit rotasi probe
langsung ke belakang dapat memfasilitasi lintasan tersebut. Bila probe tidak didapatkan
kembali dari canaliculi sisi lain setelah berkali kali mencoba, prosedur sebaiknya dihentikan
untuk meminimalkan trauma pada sistem kanalikuler.
Gambar 22-5. Rotasi probe diteruskan menyebabkan ujung keluar dari punctum sisi lainnya.
Jahitan Prolene 5-0 dengan benang melalui lubang mata

Gambar 22–6. Pigtail probe kemudian dirotasikan dengan cara retrograde, menarik jahitan
Prolene melalui sistem kanalikuler. Salep mata antibiotik steril dioleskan pada salah satu
ujung jahitan Prolene sebagai pelumas dan potongan 25 mm tabung silikon dijahitkan pada
jahitan Prolene. Untuk mencegah pemindahan jahitan, kedua ujung di-hemostat
Gambar 22-7. Jahitan Prolene diteruskan keluar dari salah satu punctum, saat mempercepat
stent pada punctum sisi lain, menyebabkan rotasi dari stent silikon pada sistem kanalikuli

Setelah intubasi, sekitar 2.00 mm stent harus menonjol keluar dari masing-masing
punctum. Kelebihan dapat dihilangkan dengan secara parsial menggunting melalui tabung
(tanpa menggunting jahitan), kemudian menjepit kelebihan dengan forceps bergigi, dan
mengavulsi dari sisa stent. Hemostat kemudian dilepaskan dan kelebihan tabung dibuang.
Secara hati-hati tanpa membuang jahitan.

Gambar 22-8A. Jahitan Prolene kemudian diikat dengan empat lilitan, kemudian
menggabungkan ujung stent untuk membentuk konfigurasi sirkuler. Jahitan dipotong dekat
dengan knot
Gambar 22.8B. Knot menarik kembali ke lumen tabung
 Gambar 22-9. Stent donat dirotasikan 180 derajat ke posisi anastomosis di regio canaliculi
communis. Rotasi ini mencegah erosi punctum dan iritasi konjungtiva

Stent silikon diangkat setelah 8-12 minggu. Ketika mengangkat, stent dirotasikan ke
knot yang tereskpos dan ujung tabung. Jahitan kemudian digunting, menyebabkan jahitan dan
tabung keluar sebagai satu unit.
Teknik intubasi stent silikon pada bab ini juga dapat digunakan pada repair laserasi
kanalikuler traumatik. Stent silikon dimaksudkan untuk mengurangi konstriksi pada
anastomosis kanalikuler.