Anda di halaman 1dari 5

VACUN-117; No.

of Pages 5
ARTICLE IN PRESS
v a c u n a s . 2 0 1 8;x x x(x x):xxx–xxx

Vacunas

www.elsevier.es/vac

Revisión

La vacuna sublingual de la gripe

J. Reina
Unidad de Virología, Servicio de Microbiología, Hospital Universitario Son Espases, Facultad de Medicina, Universitat Illes Balears, Palma
de Mallorca, Baleares, España

información del artículo r e s u m e n

Historia del artículo: A partir de los estudios sobre la respuesta inmunitaria innata y adaptativa de la mucosa oral
Recibido el 3 de septiembre de 2018 se han iniciado experimentos sobre la utilización de la ruta sublingual en la administración,
Aceptado el 26 de octubre de 2018 absorción e inmunización de una vacuna frente al virus humano de la gripe. A diferencia
de la administración intranasal, la ruta sublingual es eficaz y segura, y no redirecciona el
Palabras clave: antígeno o el adyuvante al sistema nervioso central. Los primeros estudios realizados con
Vacuna gripe proteínas solubles procedentes del virus gripal A asociadas a un adyuvante demostraron que
Vía sublingual inducían una amplia e intensa respuesta inmunitaria en todas las mucosas y tejidos extra-
Efectividad mucosales, incluyendo la producción de anticuerpos secretores (IgA-s) y no secretores (IgG),
inmunidad sistémica y respuesta en linfocitos T citotóxicos específicos (Th1 y Th2). Los dife-
rentes estudios han comprobado que la respuesta inmunitaria sublingual es igual de eficaz
si se utilizan otras presentaciones antigénicas (proteína M2, vectores recombinantes o virus
atenuado). La facilidad de administración por esta ruta, ya sea en su presentación líquida
como en tabletas, facilitaría la aceptabilidad y la adhesión de la población, especialmente
la infantil, a la vacunación de toda la población frente a la gripe.
© 2018 Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

The sublingual influenza vaccine

a b s t r a c t

Keywords: From the studies on the innate and adaptive immune response of the oral mucosa, expe-
Influenza vaccine riments have been initiated on the use of the sublingual route in the administration,
Sublingual route absorption and immunization of a vaccine against the human influenza virus. Unlike intra-
Effectiveness nasal administration, the sublingual route is effective and safe and does not redirect the
antigen or adjuvant to the central nervous system. The first studies conducted with soluble
proteins from the influenza A virus associated with an adjuvant showed that they induced
a broad and intense immune response in all mucous membranes and extramucosal tissues,
including the production of secretory (IgA-s) and non-secretory (IgG) antibodies, systemic

Correo electrónico: jorge.reina@ssib.es


https://doi.org/10.1016/j.vacun.2018.10.002
1576-9887/© 2018 Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

Cómo citar este artículo: Reina J. La vacuna sublingual de la gripe. Vacunas. 2018. https://doi.org/10.1016/j.vacun.2018.10.002
VACUN-117; No. of Pages 5
ARTICLE IN PRESS
2 v a c u n a s . 2 0 1 8;x x x(x x):xxx–xxx

immunity and response in specific cytotoxic T lymphocytes (Th1 and Th2). Different studies
have shown that the sublingual immune response is equally effective if other antigenic
presentations are used (M2 protein, recombinant vectors or attenuated virus). The ease of
administration by this route, either in its liquid presentation or in tablets, would facilitate
the acceptability and adhesion of the population, especially children, to the vaccination of
the entire population against influenza.
© 2018 Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.

La gripe es una de las principales enfermedades infeccio- Se conocen muchos adyuvantes con capacidad para esti-
sas de etiología viral que representa un importante problema mular la respuesta inmune frente a los virus gripales a nivel
de salud pública. Las epidemias estacionales y las pande- de las mucosas orales. Entre ellos se incluye la toxina colérica
mias ocasionales determinan un incremento significativo de (CT), la enterotoxina lábil de Escherichia coli (LT), los adyuvan-
las enfermedades respiratorias agudas asociadas a proble- tes aceite-agua, los complejos inmunoestimuladores (ISCOM),
mas de saturación y aumento de los ingresos hospitalarios. las citosinas, los liposomas, las alfa-galactosilceramidas, el
Debido a que la gripe es una zoonosis, su reservorio natural interferón tipo i, los agonistas del TRL (MPL) y los protolinos
son las aves migratorias salvajes, no vamos a poder erradi- (protosomas combinados con la LPS)8,9 . La infección gripal,
carla nunca por completo. Por ello la única y mejor forma virus completo, induce preferentemente una respuesta inmu-
de prevenir su enfermedad es a través de los programas de nitaria del tipo T-helper 1 (Th1y Th17), pero las subunidades
vacunación1,2 . gripales (como la hemaglutinina) se asocian a una respuesta
En la actualidad, prácticamente solo existen 2 presen- inmune tipo Th2. La mayoría de los adyuvantes inducen una
taciones farmacológicas de las vacunas antigripales de uso respuesta Th2 cuando se administran en zonas de mucosas10 .
rutinario. La mayoritaria (inactivada) se administra a cualquier A pesar de ello, la transferencia de linfocitos Th1 promueve la
edad mediante inyección intramuscular y la infantil (ate- recuperación de la infección letal de la gripe en el ratón, fenó-
nuada) se aplica solo por vía intranasal. Para facilitar el acceso meno no observado con las células Th2. Sin embargo, parece
y aumentar la aceptabilidad de la vacuna frente a la gripe se aceptado que las vacunas gripales de aplicación en muco-
han desarrollado formulaciones diversas que exploran vías o sas, nasal y sublingual actúan preferentemente a través de la
rutas de administración diferentes (fig. 1)3 . Actualmente ya inducción de células Th1 o en combinación entre ambos tipos
existen vacunas que se administran por vía oral y cuya eficacia celulares8,9 .
protectora se basa en la respuesta inmunitaria inducida a nivel Los primeros estudios realizados con proteínas solubles
local (tabla 1). A partir de los estudios sobre la respuesta inmu- procedentes del virus gripal A (hemaglutinina y proteína M2)
nitaria innata y adaptativa de la mucosa oral, se han iniciado asociadas a un adyuvante demostraron que inducían una
nuevos experimentos sobre la utilización de la ruta sublingual amplia e intensa respuesta inmunitaria en todas las mucosas
en la administración, absorción e inmunización de una vacuna y tejidos extramucosales, incluyendo la producción de anti-
frente al virus humano de la gripe4 . cuerpos secretores y no secretores, inmunidad sistémica y
La respuesta inmunitaria innata y adaptativa mucosal respuesta en linfocitos T citotóxicos específicos (Th1 y Th2)11 .
viene determinada por la ruta de administración, la natura- Song et al.12 han observado en el modelo murino que la
leza del antígeno, el tipo de células presentadoras del antígeno administración sublingual del virus A/PR/8 (H1N1) atenuado
(células dendríticas CD11c y células de Langerhans) y por o inactivado induce una intensa respuesta en anticuerpos
el microambiente tisular (saliva, proteasas)4,5 . Las diferentes IgA-secretores (IgA-s) en todo el tracto respiratorio. Aunque
estructuras orales, como el especio sublingual o la mucosa la administración parenteral clásica de la vacuna de la gripe
encial, han sido propuestas como rutas de administración de induce una respuesta mayoritariamente en anticuerpos IgG,
fármacos, incluidas las vacunas, debido básicamente a que en parece ser suficiente para proteger frente a esta enfermedad.
estas zonas las proteínas y los péptidos no son degradados tal Sin embargo, la ruta sublingual produce cantidades elevadas
y como ocurre en el tracto gastrointestinal. La ruta sublingual de IgA-s heterotípicas que parecen aportar una protección cru-
se utiliza habitualmente para los tratamientos inmunotera- zada más amplia frente al virus gripal13 .
péuticos en las personas alérgicas, ya que los antígenos se La administración sublingual de la vacuna inactivada
absorben de forma muy rápida y van al torrente vascular sin A/PR/8 (H1N1) junto al adyuvante mucosal CT o los menos
pasar previamente por el intestino o el hígado, de forma que tóxicos mCTA/LTB) (TC modificada) inducen una eficaz
no provocan una tolerancia alérgeno-específica. Sin embargo, respuesta inmunitaria sistémica y mucosal en el tracto res-
todavía deberían desarrollarse formulaciones mucoadhesivas piratorio movilizando la población linfocitaria T citotóxica
que incrementaran la permeabilidad de los antígenos vacu- y protegiendo a los ratones de la administración posterior
nales para facilitar el contacto con el epitelio sublingual y del propio virus gripal activo11,14 . La utilización del adyu-
la respuesta inmunitaria local5-7 . A diferencia de la adminis- vante CT determina una importante movilización de células
tración intranasal, la ruta sublingual es eficaz y segura, y no dendríticas hacia la zona de absorción del antígeno que favo-
redirecciona el antígeno o el adyuvante al sistema nervioso rece el inicio del paso de la respuesta innata a la adaptativa.
central6,7 . Estas células activadas emigran a los nódulos linfáticos más

Cómo citar este artículo: Reina J. La vacuna sublingual de la gripe. Vacunas. 2018. https://doi.org/10.1016/j.vacun.2018.10.002
VACUN-117; No. of Pages 5
ARTICLE IN PRESS
v a c u n a s . 2 0 1 8;x x x(x x):xxx–xxx 3

Figura 1 – Nuevas rutas de administración de las futuras vacunas humanas.

Tabla 1 – Vacunas mucosales aprobadas de aplicación humana


Compañía Infección

Vacuna poliomielitis atenuada Varias Poliomielitis


V. cholerae O1 inactivada + subunidad B toxina colérica SBL Vacunas Cólera
V. cholerae O1 HgR CVD 103 atenuada Berna Institute Cólera
Vacuna atenuada Ty2 Berna Institute Tifoidea
Vacuna atenuada cold-adapted gripe MedImmune Gripe
Vacuna rotavirus atenuada monovalente GSK Rotavirus
Vacuna rotavirus pentavalente atenuada MSD Rotavirus

próximos, submaxilares y cervicales superficiales, distribu- estructural 1 (NS1) (DeltaNS1), que actúa como antagonista del
yendo el antígeno vacunal para incrementar su respuesta interferón celular. A pesar de esta deleción, los virus gripales
sistémica4-7 . son capaces de inducir una respuesta inmunitaria protectora,
En un ensayo clínico en el que se administró una vacuna siendo las vacunas basadas en ellas seguras, inmunogénicas
inactivada de la gripe por vía intranasal, asociada a un adyu- y bien toleradas tanto en animales como en humanos19 . La
vante mucosal, se observó que, además de inducir una potente administración de una sola dosis sublingual de la vacuna Del-
respuesta inmunitaria en algunos pacientes, se producía una taNS1 induce protección en el ratón frente al mismo subtipo
parálisis de Bell. Este fenómeno parece que es debido al redi- vacunal; sin embargo, se requieren de 2 dosis para obtener
reccionamiento del antígeno hacia el sistema nervioso central una protección completa frente a diferentes subtipos gripa-
(nervio o epitelio olfatorio y cerebro). Las fibras del nervio facial les. Estas observaciones parecen indicar que la aplicación de la
pueden absorber el antígeno o el adyuvante y determinan la vacuna líquida no se distribuye uniformemente en la superfi-
lesión neuronal y su transporte retrógrado al cerebro15 . Esta cie epitelial del espacio lingual, o bien su respuesta puede estar
posibilidad, aunque de presentación poco frecuente, puede influida por la cantidad de saliva que produce cada animal
haber frenado los estudios sobre la vía intranasal en cierto analizado. La protección obtenida con esta vacuna sublingual
tipo de vacunas7,12 . Sin embargo, los estudios posteriores pare- se asocia a la detección de elevados títulos de anticuerpos
cen confirmar la eficacia y la seguridad de la ruta sublingual inhibidores de la hemaglutinación (IgG) a nivel sistémico y
en la administración y la protección experimental frente a la mucosal, y de IgA-s a lo largo del parénquima pulmonar. La
gripe7,10-14 . vacuna DeltaNS1 es totalmente segura, ya que el antígeno
En el estudio experimental realizado por Shim et al.16 vacunal no se redirecciona a ninguna estructura del sistema
se ha demostrado que la administración sublingual de una nervioso y la administración de una dosis viral elevada de
vacuna recombinante tetramérica conteniendo la proteína M2 2 × 105 unidades formadoras de placas (ufp) del virus A/PR/8
del virus de la gripe (proteína conservada que forma el canal (H1N1) no determina ninguna morbilidad ni mortalidad en los
iónico viral), asociada al adyuvante CT, induce protección total ratones estudiados19 .
frente a la administración posterior del virus gripal activo. Esta La posible utilización de la ruta sublingual para la inmu-
protección parece ser superior a la inducida por la vacuna- nización frente a la gripe ha sido estudiada por Kim et al.20
ción sistémica17 ; aunque los títulos de anticuerpos específicos mediante el empleo de una vacuna recombinante vectorial
frente a la M2 son algo inferiores a los obtenidos por vía paren- formada por un adenovirus y la región globular de la hema-
teral, su producción y el tipo IgA-s en la saliva, el lavado nasal glutinina del virus gripal A/PR/8 (H1N1). La administración
y el lavado broncoalveolar determinan una mayor protección sublingual o intranasal de esta vacuna comportó la inducción
frente a la gripe a lo largo de todo el tracto respiratorio12,16 . de niveles elevados de anticuerpos IgA-s e IgG dirigidos contra
La utilización de vacunas atenuadas de la gripe (cold- la proteína viral. Esta inmunidad sostenida permitió proteger
adapted) ha mostrado una elevada eficiencia protectora a a los ratones de las dosis letales del virus gripal homólogo.
nivel de la mucosa respiratoria18 . Una posibilidad de ate- Estos autores concluyen que la vía sublingual es altamente efi-
nuar al virus gripal es mediante la deleción de la proteína no caz en la inducción de una respuesta inmunitaria protectora

Cómo citar este artículo: Reina J. La vacuna sublingual de la gripe. Vacunas. 2018. https://doi.org/10.1016/j.vacun.2018.10.002
VACUN-117; No. of Pages 5
ARTICLE IN PRESS
4 v a c u n a s . 2 0 1 8;x x x(x x):xxx–xxx

Tabla 2 – Retos de futuro en el desarrollo de vacunas


antigripales sublinguales
Retos Áreas de investigación

Obtener más información en Pauta de dosis


los aspectos farmacocinéticos Concentración antígeno
y farmacodinámicos Respuesta adyuvantes
Expresión del antígeno
Vectores genéticos

Obtener información de la Papel células dendríticas


respuesta inmune Captación antígeno
Transporte antígeno
Interacciones antígeno
Inmunidad innata
Inmunidad adquirida
Figura 2 – Administración sublingual de una vacuna frente Respuesta en mamíferos
a la gripe A humana. Respuesta en humanos

Optimización en el desarrollo Eliminación del antígeno


de formulaciones vacunales Difusión del antígeno
orales Estabilidad vacunal
frente a la gripe y que la presencia del adenovirus recom- Mucoadherencia vacunal

binante facilita la adhesión y la vehiculización del antígeno Desarrollo de ensayos Elección zona adecuada
gripal al interior de las células epiteliales de la zona. Además, predictivos sobre inmunidad Ensayos IgA-s oral
se pudo confirmar la no transferencia de la hemaglutinina mucosal Validación de datos

ni del adenovirus a las terminaciones nerviosas olfatorias ni Comparación de resultados Marcadores de Inmunidad
locales. obtenidos entre vacunación Relación IgG/IgA-s
La administración de la proteína HA1 expresada en bacte- sublingual/parenteral Protección cruzada
Inmunidad de memoria
rias (sHA1) por vía sublingual junto al adyuvante CT en ratones
y cerdos ha mostrado tener capacidad de inducción de inmu-
nidad secretora (IgA-s) y sistémica (IgG), y de proteger a estos de gripe; su estabilidad y fácil administración la hacen ser una
animales en una infección gripal posterior. Este estudio, al candidata destacada de las nuevas vacunas gripales del futuro.
igual que el anterior, confirma que el tipo de proteína o su Aunque la ruta sublingual parece una de las más sencillas
conjugación con otros elementos biológicos no modifican la y aceptables para los procesos de vacunación, todavía deben
respuesta de las células dendríticas a nivel de la mucosa lin- ensayarse y estudiarse muchos aspectos de la misma (tabla 2).
gual. Por lo tanto, debería buscarse aquella forma biológica o Inicialmente, sería una ruta fácilmente aceptable por la pobla-
bioquímica de la proteína candidata a la vacuna antigripal que ción y especialmente por la infantil, ya que la no necesidad de
mejor capacidad de fijación a estas células presente, indepen- utilizar la vía parenteral (inyectable) facilitaría la aplicación de
dientemente de su obtención o producción farmacológica21,22 . este tipo de vacunas. Además, permitiría la autovacunación ya
Una novedad no estudiada es la utilización de la vacuna fuera en forma de producto líquido o bien como tableta sublin-
antigripal no como presentación líquida que se adminis- gual, no precisando del personal sanitario para la aplicación
tre directamente en el espacio sublingual (fig. 2), sino como de la misma.
una tableta sólida que depositada en esa misma zona se A pesar de todo ello, todavía se carece de información
vaya deshaciendo lentamente favoreciendo la liberación de experimental suficiente sobre los mecanismos de respuesta
los antígenos gripales. Esta posibilidad ha sido analizada inmunitaria a nivel sublingual y si los anticuerpos induci-
por Murugappan et al.23 , que han elaborado una tableta dos (preferentemente IgA-s) aportan una protección en el ser
vacunal conteniendo 2 virus gripales completos inactiva- humano más allá de los 3 meses. Además debe estudiarse muy
dos con beta-propiolactona (A/Vietnam/1203/2004 (H1N1) y específicamente la posibilidad de la interacción de alguno de
A/turkey/Turkey/1/2995 (H5N1). Las tabletas contenían 30 mg los componentes de la vacuna con las terminaciones nerviosas
de las cepas gripales liofilizadas (25%), celulosa microcristalina locales y su posible redireccionamiento al sistema nervioso
(55%), manitol (10%) y carboximetilcelulosa (10%). La admi- central; este parece ser el punto débil de las primeras vacu-
nistración sublingual de esta tableta vacunal a los ratones nas ensayadas en humanos por vía sublingual, aunque parece
demostró que a los 5 días ya podían detectarse anticuer- haberse modificado en las de nueva generación5,7,14 .
pos secretores respiratorios y sistémicos que permanecían La facilidad para la administración vacunal por vía sublin-
al menos durante 28 días. Los estudios de protección mos- gual permitiría que se utilizara en un período mucho más
traron que todos los ratones estaban protegidos frente a los cercano al inicio de la epidemia gripal o de una forma más
2 virus utilizados y que la inmunidad permanecía al menos secuencial. Para conseguir aumentar las tasas de vacunación
durante 2 meses. Las tabletas eran estables a temperatura frente a la gripe debemos facilitar a la población no solo el
ambiente y a 4 ◦ C durante al menos 3 meses y podían almace- acceso a la vacuna, sino en lo posible su aplicación. De este
narse como cualquier otro fármaco con estas características. modo la ruta sublingual, al igual que ocurre con la ruta intra-
Por lo tanto, esta nueva formulación vacunal aporta todas las nasal en la población infantil, acercaría a la población reacia
ventajas logísticas para poder ser utilizada en una pandemia a las inyecciones y evitaría los efectos colaterales en el punto

Cómo citar este artículo: Reina J. La vacuna sublingual de la gripe. Vacunas. 2018. https://doi.org/10.1016/j.vacun.2018.10.002
VACUN-117; No. of Pages 5
ARTICLE IN PRESS
v a c u n a s . 2 0 1 8;x x x(x x):xxx–xxx 5

de inoculación, que siempre son molestos para las personas and mucosal immune responses in mice. Vaccine.
vacunadas. 2007;25:8598–610.
12. Song JH, Nguyen HH, Cuburu N, Horimoto T, Ko SY, Park SH,
et al. Sublingual vaccination with influenza virus protects
Conflicto de intereses mice against lethal viral infection. PNAS. 2008;105:1644–9.
13. Yuki Y, Kiyono H. Mucosal vaccines: Novel advances in
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. technology and delivery. Expert Rev Vaccines. 2009;8:1083–97.
14. Van Cinkel FW, Jackson RJ, Yuki Y, McGhee JR. Cutting edge:
The mucosal adjuvant cholera toxin redirects vaccine
bibliograf í a proteins into olfatory tissues. J Immunol. 2000;165:4778–82.
15. Mutsch M, Zhou W, Rhodes P, Bopp M, Chen RT, Linder T, et al.
Use of inactivated intranasal influenza vaccine and the risk of
1. Wright PF, Neumann G, Kawaoka Y. Orthomyxoviruses. En: Bell’s palsy in Switzeland-. N Engl J Med. 2004;350:896–903.
Knipe DM, Howley PM, editores. Fields virology5 th edition. 16. Shim BS, Choi YK, Yun CH, Lee EG, Jeon YS, Park SM, et al.
Philadelphia: Wolters Kluwer; 2007. p. 1691–740. Sublingual immunization with M2-based vaccine induces
2. Belshe RB. Influenza as a zoonosis: How likely is a pandemic? broad protective immunity against influenza. PLoS One.
Lancet. 1998;351:460–1. 2011;6:e27953.
3. Ortiz de Lejarazu R, Tamames S. Vacunación antigripal, 17. Reina J. La vacuna universal frente al virus Influenza A
efectividad de las vacunas actuales y retos de futuro. Enferm basada en la proteína de matriz M2. Vacunas. 2006;7:69–71.
Infecc Microbiol Clin. 2015;33:480–90. 18. Reina J. Vacunas atenuadas (cold-adapted) de la gripe.
4. Reina J. El papel de la inmunidad innata en las infecciones Vacunas. 2002;3 Supl. 1:51–61.
gripales humanas. Vacunas. 2010;11:25–9. 19. Park HJ, Ferko B, Byun YH, Song SH, Han GY, Roethl E, et al.
5. Brandtzaeg P. Induction of secretory immunity and memory Sublingual immunization with a live attenuated influenza A
at mucosal surfaces. Vaccine. 2007;25:5467–84. virus lacking nonstructural protein 1 induces broad
6. Kweon HN. Sublingual mucosa: A new vaccination route for protection immunity in mice. PLoS One. 2012;7:e39921.
systemic and mucosal immunity. Cytokine. 2011;54:1–5. 20. Kim IY, Choi Y, Nguyen HH, Song MK, Chang J. Mucosal
7. Kraan H, Vrieling H, Czerkinsky C, Jiskoot W, Kernsten G, immunization with recombinant adenovirus encoding soluble
Amorij JP. Buccal and sublingual vaccine delivery. J Control globular head of hemagglutinin protects mice against lethal
Release. 2014;190:580–92. influenza virus infection. Immune Netw. 2013;13:275–82.
8. Pedersen GK, Ebensen T, Gjeraker IH, Svindland S, Bredholt G, 21. Shim BS, Choi J, Song HH, Park SM, Cheon IS, Xung JE, et al.
Guzman CA, et al. Evaluation of the sublingual route for Sublingual administration of bacterial-expressed influenza
administration of influenza H5N1 virosomes in combination virus hemagglutinin (HA1) induces protection against
with the bacterial second Messenger c-di-GMP. PLoS One. infection with 2009 pandemic (H1N1) influenza virus. J
2011;6:26973. Microbiol. 2013;51:130–5.
9. Pedersen GK, Cox RJ. The mucosal vaccine quandary. Hum 22. Kim H, Kim JK, Song H, Choi J, Shim S, Kang B, et al.
Vaccin Immunother. 2012;8:689–93. Preliminary study about sublingual administration of
10. Gallorini S, Taccone M, Bonci A, Nardelli F, Gisini D, Bonificio bacteria-expressed pandemic H1N1 influenza vaccine in
A, et al. Sublingual immunization with a subunit influenza miniature pigs. J Microbiol. 2014;52:791–800.
vaccine elicits comparable systemic immune responses as 23. Murugappan S, Patil SP, Frijlink HW, Huckriede A, Hinrichs LJ.
intramuscular immunization, but also induces local IgA and Simplifying influenza vaccination during pandemics:
Th17 responses. Vaccine. 2014;32:2382–8. Sublingual priming and intramuscular boosting of immune
11. Cuburu N, Kweon MN, Song JH, Hervouet C, Luci C, Sun JB, responses with heterologous whole inactivated influenza
et al. Sublingual immunization induces broad-based systemic vaccine. AAPS J. 2014;16:342–9.

Cómo citar este artículo: Reina J. La vacuna sublingual de la gripe. Vacunas. 2018. https://doi.org/10.1016/j.vacun.2018.10.002

Anda mungkin juga menyukai