Anda di halaman 1dari 19

BAB I

PENDAHULUAN

Dermatitis statis adalah salah satu penyakit peradangan kulit pada


ekstremitas. Hal ini merupakan manifestasi dari Chronic Venous Disease (CVD)
yang berakibat insufisiensi dan hipertensi vena. Normalnya aliran darah mengalir
dari ke jantung dengan bantuan katup-katup vena. Katup ini berfungsi menjaga
darah tetap mengair menuju jantung melawan gravitasi. Apabila fungsi katup tidak
berjalan semestinya, darah akan mengalir kembali ke bawah (reflux). Reflux
berakibat terjadi penumpukan darah pada vena dan bermanifestasi awal pada kulit
sebagai hiperpigmentasi. 1
Penyakit ini umumnya menyerang pada usia pertengahan dan usia lanjut.
Penyakit ini jarang terjadi sebelum dekade ke lima kehidupan. Kecuali pada
keadaan dimana insufisiensi vena disebabkan oleh pembedahan, trauma, atau
trombosis. Dermatitis statis dapat merupakan prekusor dari keadaan lain seperti
ulkus vena tungkai atau lipodermatoskerosis.2
Beberapa penyakit seperti lipodermatosklerosis, selulitis, dermatisis statis
vena, dermatitis kontak akut mungkin dapat secara bersamaan terjadi pada anggota
gerak bawah, sehingga sulit untuk di bedakan. Untuk itu, disusunlah referat ini yang
bertujuan mengetahui lebih rinci tentang manifestasi klinis dan tatalaksana
dermatitis statis.

1
BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI
Dermatitis statis adalah dermatitis yang terjadi akibat adanya gangguan
aliran darah vena di tungkai bawah (Marwali Harahap, 2000)1. Penyakit ini
sering menyerang pada tungkai bagian bawah karena tempat ini sering terjadi
kelainan insufisiensi vena. 5

B. PATOMEKANISME
Terdapat beberapa teori yang menjelaskan mekanisme timbulnya dermatitis
statis, yaitu:

1. Meningkatnya tekanan hidrostatik dalam sistem vena, terjadinya


kebocoran fibrinogen masuk kedalam dermis. Selanjutnya fibrinogen
diluar pembulu darah akan berpolimerasi membentuk selubung fibrin
perikapiler dan interstisium, sehingga menghalangi difusi oksigen dan
makanan yang dibutuhkan untuk kelangsungan hidup kulit, akibatnya
akan terjadi kematian sel. Tetapi ada data yang kurang mendukung
hipotesis tersebut antara lain, bahwa derajat endapan fibrin tidak ada
hubungan dengan luasnya insufisiensi vena dan tekanan oksigen.
Demikian pula selubung fibrin sekeliling kapiler dermis tidak kontinu
dan tidak teratur, sehingga sulit berperan sebagai sawar terutama
untuk molekul kcil seperti oksigen dan nutrient lain.1
2. Dermatitis stasis terjadi sebagai akibat langsung dari insufisiensi
vena. Terganggunya fungsi sistem 1-arah pada katup di pleksus vena
pada kaki mengakibatkan terjadinya aliran balik darah dari sistem
vena (refluks) sampai ke sistem vena superfisial, dengan disertai
hipertensi vena. Ini hilangnya fungsi katup dapat hasil dari penurunan
berhubungan dengan usia pada kompetensi katup. Atau, peristiwa
tertentu, seperti trombosis vena dalam, pembedahan (misalnya,
operasi vena, artroplasti lutut total, pengambilan vena saphena untuk

2
bypass koroner), atau luka trauma, dapat merusak fungsi dari sistem
vena tungkai. Mekanisme ini merupakan penyebab hipertensi vena
dalam peradangan kulit dermatitis stasis. 1
Pada pasien dengan dermatitis stasis, dapat kita perhatikan pada
bagian betis, karena cedera pada sistem vena karena trauma atau
pembedahan adalah faktor umum yang berkontribusi terhadap
perkembangan dermatitis stasis.2
Teori tentang penyebab peradangan kulit di insufisiensi vena
berpusat pada perfusi oksigen dari tungkai jaringan. Awalnya, sistem
vena yang tidak kompeten dianggap menyebabkan pengumpulan
darah di vena superfisial, dengan arus berkurang dan karenanya
mengurangi tekanan oksigen di kapiler dermis. Kandungan oksigen
menurun darah menggenang menyebabkan kerusakan hipoksia untuk
kulit di atasnya.3
3. Teori hipoksia / stasis itu disangkal oleh bukti bahwa setelah
dikumpulkan, darah stagnan dengan tekanan oksigen rendah, vena
tungkai pada pasien dengan insufisiensi vena telah dikompensasi
dengan peningkatkan laju aliran dan tekanan peningkatan tekanan
oksigen. Shunting arteriovenosa bisa menyumbang temuan ini, tetapi
tidak ada bukti shunting pada pasien dengan insufisiensi
vena. Kurangnya lengkap bukti untuk mendukung teori hipoksia /
stasis telah menyebabkan banyak peneliti menganjurkan
ditinggalkannya teori dermatitis stasis ini.1

C. MANIFESTASI KLINIS

Manifesatsi Klinis pada dermatitis statis adalah: 3,4,5


1. Pelebaran vena atau varises, hal ini diesebabkan oleh tekanan vena
yang meningkat pada tungkai bawah. 5

3
2. Edema pada pergelangan kaki, Hal ini disebabkan kebocoran plasma
ke jaringan ekstrasisial karena meningkatnya permeabilitas kapiler
sebagai komplikasi dari varises kronis. 5
3. Pigmentasi stasis atau hiperpigmentasi, Purpura hiperpigmentasi
kecoklatan atau berwarna merah kehitaman pada tungkai bagian bawa
yang disebabkan ekstravasasi hemosiderin sel darah merah ke dalam
dermis, hal ini bersifat permanen dan asimtomatis. 5

4. Prurity patch yang bermula dari medial tungkai bawah dan ankle yang
proggresif. Hal ini dapat berupa inflamasi akut maupun eksaserbasi
akut. Hal ini disebabkan karena pada bagian medial tungkai bawah
merupakan watersher area dari pembuluh vena yang mempunyai
perdarahan yang buruk dibanding pada bagian bawah. Bagian ini
selalu terkena dampak dari hipertensi vena. 5
5. Stocking erytoderma. Hal ini disebabkan nekrosis dari lemak di
bawah kulit akibat dermatitis statis yang tak tertangani pada stadium
awal sehingga area lesi meluas yang akhirnya melingkar pada tungkai
bawah. Seringkali lesi meluas ke bagian superior sampai kearah tumit.
5

6. Ulserasi dan likenifikasi, kondisi seperti dermatitis lainnya dapat


terjadi akibat dari ekskoriasi yang berulang. Erosi pada kulit dapat
terjadi apabila terjadi trauma yang dalam. Likenifikasi umumnya

4
terjadi karena garukan dengan tungkai maupun dengan tumit
sebelahnya terutama saat pasien duduk. 5

7. Purpura dan ekimosis, Umumnya terjadi akibat trauma saat lesi


digaruk dan dari edema tungkai. 5
8. Lipodermatosclerosis, kelainan ini terdiri dari inflamasi pada dermis
dan subkutis akibat fibrosis. Dapat ditemukan pada dermatitis statis
yang lama (kronis) maupun sebagai tanda manifestasi awal. Awal dari
lipodermatosklerosis tungkai seperti kemerahan dan tegang dan
sangat nyeri. Pada stage kronis didapatkan gambaran “inverted
champagne bottle”, dengan garis parut seperti terikat, dan
hiperpigmentasi, serta edema tanpa sklerotik pada bagian atas dari
tungkai yang terkena.. 5

5
D. DIAGNOSA
a. Kriteria Diagnosis
Anamnesis:
Keluhan awalnya kemerahan pada kulit dan sedikit bersisik, setelah
beberapa minggu atau bulan warna kulit menjadi cokelat gelap, selain
itu timbul penumpukkan darah dan terjadi bengkak. Pasien juga
merasakan kaki seperti diikat kencang dan terasa nyeri.5
Faktor resiko dermatitis stasis pada pasien meliputi faktor risiko
varises yang meliputi: Usia > 50 tahun, wanita multi para, obesitas,
lebih banyak berdiri, penyakit metabolik dan gangguan jantung-
pembuluh darah.2
b. Predileksi
Pada tungkai bawah, dimana bagian tungkai bawah adalah tempat
teresering terjadinya kelainan vena.5
c. Pemeriksaan Fisik
Pada status lokalis didapatkan gambaran UKK meliputi:
Adanya varises dengan patch hiperpigmentasi dengan
hemosiderosis disertai likenifikasi tertutup skuama tebal dan krusta

6
kadang disertai ulcus berbentuk melingkar pada pergelangan kaki
memberikan gambaran stocking erytrodherma sering disertai edema
dan ekomisis pada bagian distal yang memberikan gambaran inverted
champagne bottle serta didapatkannya ulserasi.
d. Pemeriksaan Penunjang
Radiologi/Doppler untuk melihat adanya perubahan (dilatasi) vena
yang dalam, trombosis atau gangguan katup. Pada pemeriksaan
histologis akan ditemukan adanya tanda-tanda inflamasi, agregasi
hemosiderin di dermis atau penebalan arteriol/venula.5

G. PENATALAKSANAAN

PENGOBATAN

Dalam pengobatan dermatitis statis diberikan pengobatan kausatif


dan simtomatis. Pengobatan kausatif berupa penanganan pada
sumbatan vena dapat melalui terapi sederhana maupun dengan operasi,
sedangkan simtomatis dapat menggunakan terapi obat sistemik dan
5
topikal

1. Sistemik

a) Pada kasus ringan dapat diberikan anti histamine, atau dapat


dikombinasikan dengan anti serotonin, anti bradikinin, dan
sebagainya. Hidroksizin hidroklorida 10-50 mg setiap 6 jam
bilamana perlu.7

b) Obat dermatititis yang utama adalah kortikosteroid. Kortikosteroid


merupakan hormon steroid yang dihasilkan oleh korteks adrenal
yang pembuatan bahan sintetik analognya telah berkembang dengan
pesat. Terutama diberikan pada penyakit kasus akut dan berat.7

c) Antibiotik diperlukan apabila terdapat infeksi sekunder.6

2. Topikal

Terdapat beberapa prinsip umum terapi topikal:

7
a) Dermatitis akut/ basah (madidans) harus diobati secara basah
(kompres terbuka), bila subakut diberikan losio (bedak kocok),
krim (terutama pada daerah berambut), dan apabila kronik/kering
diberikan zalf.

i) Kompres, pertama-tama menggunakan kompres dingin


dengan air keran dingin atau larutan burrow untuk lesi-lesi
eksudtif dan basah. Kenakan selama 20 menit tiga kali sehari.
Hindari panas disekitar lesi. 6

ii) Losio topikal yang mengandung mentol, fenol, atau premoksin


sangat berguna untuk meringankan rasa gatal sementara, dan
tidak mensensitisasi, tidak seperti benzokain dan
difenhidramin. Obat-obatan bebas yang dapat digunakan
antara lain lasio atau obat semprot sarna dan lasio Prax Cetapil
dengan mentol 0,25% dan fenol 0,25%. 7

iii) Kortikosteroid topikal, berguna bila daerah yang terkena tidak


terlampau luas atau bila kortikosteroid oral merupakan
kontraindikasi. Pada serangan akut dapat mengunakan steroid
sedang sampai kuat (potensi sedang: mometasone 1% 2 kali
sehari)8

b) Makin berat atau akut penyakitnya, dapat dikombinasi dengan obat


topical jenis lain sesuai simtomnya.7

3. Rujukan; Pasien dengan penyakit kronik yang tidak memberikan


respons terhadap terapi dan penghindaran semua penyebab yang
dicurigai harus dirujuk ke ahli kulit untuk tes tempel.8

4. Penatalaksanaan pada kondisi khusus pada dermatitis stasis


a) Pengobatan Kausatif terhadap gangguan sirkulasi dengan elevasi
tungkai atau menggunakan pembalut elastis.

Untuk mengatasi edema akibat varises, maka tungkai


dinaikkan (elevasi) sewaktu tidur atau duduk. Bila tidur kaki

8
diusahakan agar terangkat melebihi permukaan jantung selama 30
menit dilakukan 3-4 kali sehari untuk memperbaiki mikrosirkulasi
dan menghilangkan edema. Dapat pula kaki tempat tidur disangga
balok setinggi 15-20 cm (sedikit lebih tinggi dibanding letak
jantung). Apabila sedang menjalankan aktivitas, memakai kaos kaki
penyangga varises atau pembalut elastis.

b) Apabila lesi eksudatif, eksudat yang ada dapat dikompres terbuka


dengan permanganas kalikus 1/10.000 dan setelah kering diberi
kortikosteroid topikal potensi rendah sampai sedang.

c) Apabila terdapat infeksi sekunder maka dapat ditangani dengan


pemberian antibiotika sistemik

H. KOMPLIKASI
Dermatitis stasis dapat mengalami komplikasi berupa ulkus diatas
maleolus desebut ulkus venosum atau ulkus varikosum, dapat pula
mengalami infeksi sekunder, misalnya selulitis. Dermatitis stasis dapat
diperberat karena mudah teriritasi oleh bahan kontakan.7
I. PROGNOSIS
Dermatitis stasis sering merupakan penyakit dengan kondisi jangka
panjang (kronis). Kita bisa meminimalkan gejala dengan mengendalikan
kondisi dan pembengkakan.9

9
BAB III
LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : I Putu Yasa
Umur : 33 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Batur Selatan
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMP
Suku Bangsa : Bali, Indonesia
Agama : Hindu
Status : Menikah

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Kulit menghitam serta terasa gatal dan perih pada kaki
Keluhan Tambahan :
Tidak ada keluhan tambahan.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengeluh bercak merah kehitaman yang terasa gatal pada tungkai.
Adanya perubahan warna kulit di tungkai seperti bercak merah kehitaman
sejak 1 tahun yang lalu. Awalnya hanya terlihat merah dan bintik-bintik saja
yang disertai rasa gatal. Karena gatal, pasien menggaruknya dengan tangan
sampai kulit terkelupas. Saat ini kulit menjadi lebih gelap dari kulit
sekitarnya. Selain gatal, pasien juga mengeluhkan kakinya sedikit nyeri.
Kadang-kadang bengkak jika berdiri lama.
Pengobatan yang pernah didapat :
Tidak ada
Riwayat Penyakit Dahulu :
- Keluhan serupa (-)

10
- Riwayat atopi (-)
- Riwayat alergi makanan (-)
- Riwayat alergi obat (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :


- Tidak ada anggota keluarga yang mengeluhkan gejala yang sama
- Riwayat atopi (-)
- Riwayat alergi makanan (-)
- Riwayat alergi obat (-)

III. PEMERIKSAAN FISIK


A. Status Generalis
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4V5M6
Vital sign
 Tekanan darah : tidak dilakukan
 Nadi : 80 kali per menit
 Respirasi : 18 kali per menit
 Suhu : 36,5oC

1. Pemeriksaan Generalisata
a. Kepala
 Bentuk : Normosefali
 Wajah : Simetris
 Rambut : Hitam keabuan, lebat, tidak mudah rontok
 Mata : Konjungtiva anesmis (-/-); Sklera ikterik (-/-); Pupil
bulat isokor; Reflek cahaya langsung (+/+), tidak
langsung (+/+); oedem palpebra (-/-)
 Hidung : Deviasi septum (-); Epistaksis (-/-); Sekret (-/-)
 Telinga : Aurikula normal; MAE lapang; MT tidak diperiksa

11
 Mulut : Simetris; Lidah simetris, tidak kotor; Sianosis (-);
Faring dan laring tidak diperiksa
b. Leher
 Trakea di tengah, tidak tampak pembesaran, kuduk kaku (-)
 JVP : Tidak diperiksa
 KGB : Tidak teraba
 Tiroid : Tidak ada pembesaran
c. Thoraks
 Inspeksi : Bentuk normal; Gerak simetris; Jejas (-); Massa (-)
Retraksi intercostal (-/-)
 Palpasi : Nyeri tekan (-/-); Krepitasi (-/-); VF kanan = kiri
 Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
 Auskultasi : I-II murni, reguler, gallop (-), murmur (-)
d. Abdomen
 Inspeksi : Cembung; Jejas (-); Massa (-)
 Auskultasi : BU (+) normal
 Palpasi : Nyeri tekan (-)
 Perkusi : Timpani
e. Genitalia
Tidak diperiksa
f. Ekstremitas
 CRT < 2 detik
 Oedem pretibial (-/-)
 Sianosis (-/-)

B. Status Dermatologik
- Lokasi : Regio cruris dekstra
- Efloresensi : Patch hiperpigmentasi, plakat, dengan likenifikasi,
ulkus pedis, dan varises (-)

12
IV. DIAGNOSIS BANDING
1. Dermatitis stasis
2. Neurodermatitis
3. Dermatitis kontak alergi
4. Trombosis vena dalam

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Radiologi Doppler
- Uji Tempel
- Darah lengkap
- Glukosa darah
VI. DIAGNOSA KERJA
Dermatitis stasis

VII. PENATALAKSANAAN
A. Medikamentosa
- Topikal
Desoxymethason 0,25 % + Chlorampenicol 2 % diberikan 2 x sehari
- Sistemik/Oral
Interhistin 2 x 50 mg
Methylprednisolon 3 x 4 mg

13
B. Anjuran/Saran
1. Tungkai dinaikkan waktu tidur dan waktu duduk.
2. Bila tidur, kaki diangkat di atas permukaan jantung selama 30 menit,
dilakukan 3 hingga 4 kali sehari untuk mengurangi edema dan
memperbaiki mikrosirkulasi.
3. Saat beraktivitas, dianjurkan menggunakan kaos kaki penyangga
varises atau pembalut elastis.
4. Kompres Nacl 0,9% 3 kali sehari

VIII. PROGNOSIS
- Ad Vitam : Ad bonam
- Ad Sanationam : Dubia ad bonam
- Ad Functionam : Ad bonam

14
FOLLOW UP 27 Juni 2019

PERJALANAN PENYAKIT PENATALAKSANAAN

S/ P/

Kulit masih hitam, nyeri dan gatal sudah Interhistin 2 x 50 mg


berkurang. Pasien mengatakan keadaannya sudah Methylprednisolon 3 x 4 mg
semakin membaik Desoxymethason 0,25 % +
O/ Chlorampenicol 2 % diberikan

Kesadaran : Compos Mentis 2 x sehari

GCS : E4V5M6

Vital sign:

TD : Tidak dilakukan

Nadi : 80 x/menit

Suhu : 36,5°C

Status Dermatologik
Lokasi : Regio cruris dekstra
Efloresensi : Patch hiperpigmentasi, plakat,
dengan likenifikasi, ulkus pedis, dan varises (-)

A/ Dermatitis Stasis

15
BAB IV

PEMBAHASAN

Pasien laki-laki 33 tahun datang dalam keadaan sadar ke poliklinik Kulit


dan Kelamin RSU Bangli dengan keluhan kulit menghitam pada tungkai bawah
sebelah kanan. Keluhan dirasakan sejak 1 tahun yang lalu. Awalnya hanya muncul
bercak-bercak kecil yang gatal. Karena gatal pasien selalu menggaruknya hingga
terkelupas. Lama kelamaan kulit menjadi hitam dan melebar. Saat ini kulit menjadi
lebih gelap dari kulit diseitarnya. Selain gatal, pasien juga mengeluh nyeri sedikit
nyeri pada kakinya. Kadang-kadang bengkak jika berdiri lama.

Bedasarkan teori diagnosis dermatitis stasis ditegakkan anamnesa,


pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesa, keluhan awalnya
kemerahan pada kulit dan sedikit bersisik, setelah beberapa minggu atau bulan
warna kulit menjadi cokelat gelap, selain itu timbul penumpukkan darah dan terjadi
bengkak. Pasien juga merasakan kaki seperti diikat kencang dan terasa nyeri. Hal
ini sesuai dengan kasus, dimana diawali bercak kemerahan disertai rasa gatal pada
kulit.
Berdasarkan pemeriksaan fisik, pada dermatitis stasis didapatkan adanya
varises dengan patch hiperpigmentasi dengan hemosiderosis disertai likenifikasi
tertutup skuama tebal dan krusta kadang disertai ulcus berbentuk melingkar pada
pergelangan kaki memberikan gambaran stocking erytrodherma sering disertai
edema dan ekomisis pada bagian distal yang memberikan gambaran inverted
champagne bottle serta didapatkannya ulserasi. Jika dihubungkan dengan kasus,
beberapa gambaran seperti patch hiperpigmentasi, ulkus, edema, likenifikasi
didtemukan pada pasien.
Sedangkan pada pemeriksaan penunjang, dapat dilakukan pemeriksaan
Radiologi/Doppler untuk melihat adanya perubahan (dilatasi) vena yang dalam,
trombosis atau gangguan katup. Pada pemeriksaan histologis akan ditemukan
adanya tanda-tanda inflamasi, agregasi hemosiderin di dermis atau penebalan

16
arteriol/venula. Selain itu dapat juga dilakukan uji tempel untuk meyingkirkan
diagnosis banding dermatitis kontak alergi. Pada beberapa kasus dilakukan juga
pmeriksaan glukosa darah, untuk menyingkirkan diagnosa banding ulkus
diabetikum.
Faktor resiko dermatitis stasis pada pasien meliputi faktor risiko varises
yang meliputi: Usia > 50 tahun, wanita multi para, obesitas, lebih banyak berdiri,
penyakit metabolik dan gangguan jantung-pembuluh darah. Pada pasien ini, faktor
resikonya adalah obesitas, dimana pasien memiliki berat badan 126 kg dengan BMI
46,32. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit jantung – pembuluh darah, ataupun
penyakit-penyakit metabolik.

17
BAB V

KESIMPULAN

Dermatitis stasis adalah dermatitis sekunder yang penyebab


utamanya akibat insufiensi kronik vena dan hipertensi vena yang sering
terjadi di ekstremitas bawah (tungkai). Dermatitis Stasis lebih banyak
terjadi pada wanita usia pertengahan atau lanjut lebih dari 50 tahun ,
kemungkinan karena efek hormonal serta kecenderungan terjadinya
thrombosis vena dan hipertensi contohnya saat kehamilan.
Dermatitis stasis dapat didiagnosa melalui pengolahan informasi
anamnesis dan pemeriksaan fisik.. Pemeriksaan fisik didapatkan
gambaran khas berupa varises, edema, hiperpigmentasi, ulserasi,
purpura ekimosis, stocking eritroderma, dan gambaran inverted
champagne bottle serta diperkuat dengan pemeriksaan penunjang pada
tungkai bawah dengan USG doppler menjadikan diagnosis dermatitis
stasis dapat ditegakkan. Diagnosis dan tatalaksana yang tepat dapat
mengurangi komplikasi yang terjadi.
Pengobatan tidak hanya di titik beratkan kepada simtom-simtom
yang terjadi, akan tetapi pada penyebab dari dermatitis statis itu sendiri.
Pengobatan medika mentosa dengan menggunakan kortikosteroid, anti
histamin, dan antibiotik dan juga non medikamentosa dengan metode
compress serta modifikasi posisi tidur untuk mengurangi edema.

18
DAFTAR PUSTAKA

1. Djuanda, Adhi. 2008. Ilmu Penyakit Kulit Dan Kelamin. Balai Penerbit
FKUI. Indonesia: Jakarta
2. PERDOSKI. 2011. Panduan Pelayanan Medis Dokter Spesialis Kulit
dan Kelamin. Jakarta : Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin
FKUI.
3. Fitzpatrick, T. B., Jonhson, R. A., Polano, M.K., Suurmond, D., Wolff,
K. 1992. Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology: Common
and Serious Disease Second Edition. United States of America :
Mc.Graw-Hill.
4. Daili, Emmy S. S., Menaldi, Sri L., Wisnu, Made. 2005. Penyakit Kulit
Yang Umum di Indonesia : Sebuah Panduan Bergambar. Jakarta Pusat
: PT Medical Multimedia Indonesia.
5. Rudikoff D, Steven RC, Scheinfeld N, 2014, Atopic Dermatitis and
Eczematous Disorders,United States of America : CRC Press.
6. Lyons F, Ousley Lisa, 2015, Dermatology for the Advanced Practice
Nurse, New York: LLC
7. Craft N, Lindy P, Fox, Lowell A, Goldsmith, et all., 2013, VisualDx:
Essential Adult Dermatology (VisualDx: The Modern Library of Visual
Medicine), Visual Dx
8. Jean L. Joseph L, Ronald P, 2003, Dermatology, United States of
America: Elsevier’s Health Service Philadelphia.
9. Davey P., 2003, At a Glance Medicine, Jakarta:Gramedia

19