DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN KOMPREHENSIF PADA

NY “ N” DENGAN NYERI LUKA JAHITAN PERINEUM HARI I

DI PUSKESMAS BONTOMARANNU
TANGGAL 11 FEBRUARI 2017

No register : 022/PKM-BTM/II/2017

Tanggal masuk : 11 Februari 2017 pukul : 02.40 wita

Tanggal partus : 11 Februari 2017 pukul : 12.30 wita

Tanggal pengkajian : 11 Februari 2017 pukul : 15.00 wita

Nama pengkaji : Nini Eka Ahriani

Identitas istri / suami

Nama : Ny “N” / Tn “A”

Umur : 24 tahun / 24 tahun

Nikah / lamanya : 1x / ± 1 tahun

Suku : MKS / MKS

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : DIII / SI

Pekerjaan : Swasta / Honorer

Alamat : Pakatto Ca’di desa Pakatto

DATA SUBJEKTIF (S)

1. Ibu melahirkan tanggal 11 Februari 2017, pukul : 12.30 wita

2. Ibu merasa nyeri pada luka jahitan pada perineum

DATA OBJEKTIF (O)

1. Ekspresi wajah tampak meringis kesakitan apabila bergerak

2. Puting susu menonjol, ASI masih sedikit

3. Tampak hiperpigmentasi pada areola mammae

4. Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar

5. TTV :

TD : 110/70 mmHg S : 36,60C

P : 20x/menit N : 80x/menit

6. Ada pengeluaran lokhia rubra

ASSESMENT (A)

Diagnosa : Postpartum hari pertama

Masalah diagnosa : Nyeri luka jahitan pada perineum

Masalah potensial : Antisipasi terjadinya infeksi luka jahitan perineum

PLANNING (P)

Tanggal 11 Februari 2017, pukul : 15.00 wita

1. Menjelaskan kepada ibu penyebab nyeri

Hasil : Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan

2. Mengobservasi TFU dan pengeluaran lokhia

Hasil : TFU : 1 jrbpst, kontraksi uterus baik teraba keras, dan bundar.

3. Mengobservasi TTV

Hasil : TD : 110/70 mmHg N : 80x/menit

 S : 36, 60C P : 20x/menit

4. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin dan memberikan

ASI

Hasil : Ibu mengerti dan bersedia menyusui bayinya.

5. Menganjurkan ibu unutk mobilisasi dini

Hasil : Ibu mengerti dan bersedia melakukannya.

6. Melakukan vulva hygiene

Hasil : Ibu bersedia unutk di vulva hygiene

7. Memberikan HE tentang :

a. Nutrisi, ibu dianjurkan untuk mengonsumsi gizi seimbang pada ibu

nifas yaitu : nasi, buah-buahan, ikan, tahu, tempe, susu, dan lain-lain.

b. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup minimal ± 1-2 jam tidur

siang, ± 7-8 jam.

c. Menganjurkan ibu untuk tetap menjaga personal hygiene terutama

bagian genetalia, mengganti pembalut apabila terasa penuh, memakai.

celana.

d. Menganjurkan ibu untuk berkemih dan BAB apabila ada keinginan. Dan

apabila cebok menggunakan air dingin.

Hasil : Ibu bersedia melakukan semua anjuran yang diberikan.

8. Memberikan obat anti analgetik, antibiotik, dan fe.

Hasil : Amoxilin, Fe, vit B com, asam mefenamat.

 DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN KOMPREHENSIF PADA
NY “ N” DENGAN NYERI LUKA JAHITAN PERINEUM
DI PUSKESMAS BONTOMARANNU
TANGGAL 12 FEBRUARI 2017

DATA SUBJEKTIF (S)

1. Ibu nasih merasakan nyeri pada luka jahitan perineum

2. Ibu melahirkan tanggal 11 februari 2017, pukul : 12.30 wita

3. Ibu sudah merasa lebih baik dari kemarin

DATA OBJEKTIF (O)

1. Ekspresi wajah ibu ceria

2. Keadaan composmentis

3. Asi masih sedikit

4. Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar

5. TTV :

TD : 110/80 mmHg

P : 20x/menit

S : 36, 8oC

N : 82x/menit

6. Ada pengeluaran lokhia

ASSESMENT (A)

Postpartum hari ke II
PLANNING (P)

Tanggal 12 Februari 2017, pukul : 10.00 wita

1. Melakukan pemeriksaan TTV :

Hasil : TD : 110/80 mmHg

P : 20x/menit

S : 36,8oc

N : 82x/menit

2. Mengobservasi Tfu dan pengeluaran lokhia

Hasil : TFU : 2 jrbpst, kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar

3. Melakukan perawatan payudara

Hasil : Ibu mengerti dan bersedia melakukannya.

4. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin dan memberikan

ASI eksklusif

Hasil : Ibu mengerti dan bersedia melakukannya

5. Melakukan vulva hygiene

Hasil : Ibu bersedia untuk di vulva hygiene

6. Memberikan ibu obat anti analgetik, antibiotik dan Fe.