SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN, RENOVACIÓN O MODIFICACIÓN EN EL REG

NACIONAL DE CONSULTORAS AMBIENTALES, EN EL MARCO DEL SISTEMA N

DE EVALUACIÓN DE IMPACTO AMBIENTAL - SEIA Y DECLARACIONES JUR

(Decreto Supremo N° 011-2013-MINAM, que aprueba el Reglamento del Registro de Entidades Autorizadas para la Elabor
Formulario DRA-01 Ambientales, en el marco del SEIA y sus modificatorias)

I. DATOS DE SOLICITUD
Tipo de solicitud (*) Sector Subsector

INNSCRIPCION MINERIA MINERIA

TRANSPORTE TRANSPORTE

(Se podrá adicionar más filas de ser necesario)

(*) Tipo de solicitud: Inscripción (I), Renovación (R) o Modificación (M).

(**) Llenar solo cuando se trate del subsector Energía: Electricidad o Hidrocarburos

II. DATOS DE LA ENTIDAD

Razón social CONSYMIN INGENIEROS SAC

Correo
Teléfono fijo 16208888 Teléfono móvil 965749460
electrónico gokada@consymin.com
Partida
Oficina Registral LIMA 12539285
Registral
(*) Colocar los asientos donde de encuentren resgistrados la vigencia de poder, el objeto social y los socios o accionistas vigentes.

III. DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA ENTIDAD

Nombres y
KIKO RONALD SANCHEZ BERNARDO
Apellidos
Documento de Carné de
D.N.I. ✘ Nº Documento
identidad Extranjería

Teléfono fijo 16208888 Teléfono móvil 980089058

IV. RELACIÓN DE ESPECIALISTAS QUE CONFORMAN EL EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO DE LA ENTIDAD

(De tratarse de los procedimientos de inscripción y renovación se debe completar obligatoriamente esta sección.)

IV.a ESPECIALISTAS CON CARRERAS PROFESIONALES VINCULADAS AL SECTOR O SECTORES SOLICITADOS

Consignar a los especialistas con carreras profesionales vinculadas al subsector o actividades según corresponda:
Tipo de
documento de Nº Documento
Nombres y Apellidos Carrera profesional
identidad de identidad
(D.N.I. / C.E.)

NORMA ELENA OSCO ESCOBEDO DNI 09474212

INGENIERO CIVIL
CARLOS ALBERTO RODRUIGEZ RODRIGUEZ DNI 10134782
INGENIERO METALURGISTA
Subsector: E=Energía, M=Minería, T=Transportes Actividad: EL=Electricidad, H=Hidrocarburos (en el caso del subsector Energía es necesario s
(Se podrá adicionar más filas de ser necesario)

IV.b ESPECIALISTAS CON CARRERAS PROFESIONALES TRANSVERSALES

Consignar a los especialistas con carreras profesionales transversales u otras carreras profesionales.

Tipo de
documento de Nº Documento
Nombres y Apellidos Carrera profesional
identidad de identidad
(D.N.I. / C.E.)

FRANK RAMOS PEREZ DNI 44160335

INGENIRO GEOGRAFICO
GUILLERMO GOMER COTRINA DNI 80063922
INGENIERO AGRONOMO
JAZIEL MARTIN BLANCO OBREGÓN DNI 40031045
BIOLOGO
FLOR DE MARIA FLORES QUISPE DNI 07939183
SOCIOLOGA
JUALIA NORMA PARCO HUARINGA DNI 40161394 ECONOMISTA
Subsector: E=Energía, M=Minería, T=Transportes Actividad: EL=Electricidad, H=Hidrocarburos (en el caso del subsector Energía es necesario s
(Se podrá adicionar más filas de ser necesario)

IV. c PROFESIONALES CON EXPERIENCIA PROFESIONAL EN VALORACIÓN ECONÓMICA DEL IMPACTO AMBIENTAL
Tipo de
documento de Nº Documento
Nombres y Apellidos Carrera profesional
identidad de identidad
(D.N.I. / C.E.)

Subsector: E=Energía, M=Minería, T=Transportes Actividad: EL=Electricidad, H=Hidrocarburos (en el caso del subsector Energía es necesario s
V. MODIFICACIÓN EN EL REGISTRO

Modificación en el Registro

Objeto social

Especialistas del equipo profesional multidisciplinario (Completar en V.a)

V.a MODIFICACIÓN DE EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO

Tipo de
Solicita (incorporar documento de Nº Documento
Nombres y Apellidos Carrera profesional
o retirar) identidad de identidad
(D.N.I. / C.E.)

Subsector: E=Energía, M=Minería, T=Transportes Actividad: EL=Electricidad, H=Hidrocarburos (en el caso del subsector Energía es necesario s
(Se podrá adicionar más filas de ser necesario)

VI. DOCUMENTOS EN ADJUNTO

La documentación que acompaña a la presente solicitud, según el procedimiento que corresponda, deberá ser visada y foliada por e
el siguiente orden:

Descripción del documento

Copia simple de la partida registral de la entidad, donde consten los datos principales actualizados de la
entidad, según se describe en el literal a) del artículo 9 del Decreto Supremo N° 011-2013-MINAM, modificado
por el Decreto Supremo N° 015-2016-MINAM. (Este requisito se presentará en tanto no se implemente la
interoperabilidad con la SUNARP).
Constancia de depósito del pago del derecho de trámite efectuado en el Banco de la Nación (Cuenta Corriente
en Soles Nº 00-068-352835).

VII PAGO REALIZADO POR DERECHOS ADMINISTRATIVOS

Banco de la Nación
Canal de Pago
Nº de Operación

Monto Total

VIII. DECLARACIÓN JURADA DE VIGENCIA DE PODER DEL REPRESENTANTE LEGAL, DOMICILIO DE LA ENTIDA

Declaro bajo juramento que:

1. El representante legal de la entidad tiene los poderes registrados vigentes en la partida regis
asiento número A0001,C001Y C002, de la zona registral de Lima SUNARP.

2. El representante, apoderado, director, socio, accionista, asociados y los miembros del equi
de la entidad, abajo mencionados, no se encuentran incursos en alguna de las restriccione
del Decreto Supremo N° 011-2013-MINAM, modificado por el Decreto Supremo Nº 015-2016

Nombres y Apellidos

KIKO RONALD SANCHEZ BERNARDO

HIVER ROLANDO SANCHEZ BERNARDO

NORMA ELENA OSCO ESCOBEDO

CARLOS ALBERTO RODRUIGEZ RODRIGUEZ

FRANK RAMOS PEREZ

GUILLERMO GOMER COTRINA

JAZIEL MARTIN BLANCO OBREGÓN

FLOR DE MARIA FLORES QUISPE

 JUALIA NORMA PARCO HUARINGA
(Se podrá adicionar más filas de ser necesario)

(*) Tipo de relación con la entidad: R=Representante, A=Apoderado, D=Director, S=Socio o A=accionista.

3. El domicilio de la entidad se encuentra ubicado en:

Av./ Calle/ Jr./ Mz COOPERATIVA PRIMAVERA MZ C1 LOTE 21

Referencia UNIVERSITARIA CON JAMAICA

Provincia LIMA

Formulo la presente Declaración Jurada en virtud del principio de presunción de veracidad previsto en el Numeral 1.7
y el Artículo 42 de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General, y el Decreto Legislativo N° 1246
diversas medidas de simplificación administrativas.

Firma del representante legal:

Nombres y apellidos del representante legal: KIKO RONALD SANCHEZ BERNARDO

Tipo y número del documento de identidad del DNI : 09932314

representante legal:

Fecha: 6/12/2018
 v7.0
IÓN O MODIFICACIÓN EN EL REGISTRO
ES, EN EL MARCO DEL SISTEMA NACIONAL N° de Registro
AL - SEIA Y DECLARACIONES JURADAS

del Registro de Entidades Autorizadas para la Elaboración de Estudios

el SEIA y sus modificatorias)

Subsector Actividad (**)

MINERIA
TRANSPORTE

Número de RUC 20537386640

Sitio web www.consymin.com

gokada@consymin.com
Asientos(*) A00001

cial y los socios o accionistas vigentes.

SANCHEZ BERNARDO

9932314

Correo electrónico ksanchez@consymin.com

LINARIO DE LA ENTIDAD
amente esta sección.)

O SECTORES SOLICITADOS
es según corresponda:
Actividad1 / Actividad2 /
Subsector1 / …
Carrera profesional
Subsector2 / … (para el subsector
Energía)

INGENIERO CIVIL Transporte

GENIERO METALURGISTA Mineria
el caso del subsector Energía es necesario señalar la actividad)

esionales.

Actividad1 / Actividad2 /
Subsector1 / …
Carrera profesional
Subsector2 / … (para el subsector
energía)

NGENIRO GEOGRAFICO T-M

NGENIERO AGRONOMO T-M
BIOLOGO T-M
SOCIOLOGA T-M
 ECONOMISTA T-M
el caso del subsector Energía es necesario señalar la actividad)

MICA DEL IMPACTO AMBIENTAL

Actividad1 / Actividad2 /
Subsector1 / …
Carrera profesional
Subsector2 / … (para el subsector
energía)

el caso del subsector Energía es necesario señalar la actividad)

 Marcar

Actividad1 / Actividad2 /
Subsector1 / …
Carrera profesional
Subsector2 / … (para el subsector
energía)

el caso del subsector Energía es necesario señalar la actividad)

ponda, deberá ser visada y foliada por el representante legal, y presentada en

Número de folio en la solicitud

Del Al

rincipales actualizados de la
011-2013-MINAM, modificado
n tanto no se implemente la

e la Nación (Cuenta Corriente

Caja del Senace

Nº de Recibo de Ingreso

Fecha de Pago

LEGAL, DOMICILIO DE LA ENTIDAD y DE RESTRICCIONES

rados vigentes en la partida registral número 12539285 , en el

Lima SUNARP.

sociados y los miembros del equipo profesional multidisciplinario

sos en alguna de las restricciones establecidas en el artículo 19
el Decreto Supremo Nº 015-2016-MINAM.

Tipo de documento
Nº Documento de Tipo de relación con la
de identidad (D.N.I.,
identidad entidad (*)
C.E.)

DNI 9932314 SOCIO

DNI 10399902 SOCIO

Miembro del Equipo

DNI 09474212
Multidiciplinario
Miembro del Equipo
DNI 10134782
Multidiciplinario
Miembro del Equipo
DNI 44160335
Multidiciplinario
Miembro del Equipo
DNI 80063922
Multidiciplinario
Miembro del Equipo
DNI 40031045
Multidiciplinario
Miembro del Equipo
DNI 07939183
Multidiciplinario
 Miembro del Equipo
DNI 40161394 Multidiciplinario

r, S=Socio o A=accionista.

Urb./Cond./Edf.

Distrito COMAS

Departamento
LIMA

eracidad previsto en el Numeral 1.7 del Artículo IV del Título Preliminar

al, y el Decreto Legislativo N° 1246, Decreto Legislativo que aprueba

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