LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 12 TAHUN 2001
TANGGAL : 17 APRIL 2001

SURAT PERNYATAAN MASIH MENDUDKI JABATAN

Nomor : 800/ /Peg

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AMAD MUTAWALI, S Ag, S.IP
NIP : 197003161999031004
Pangkat/Gol : Pembina ( IV/a )
Jabatan : Camat
SKPD : Kecamatan Cianjur

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil yang tersebut di bawah ini :
Nama : NANDANG WILDAN,S.IP, MM
NIP : 196504041993031010
Pangkat/Gol : Petana Tk.I ( III/d )
Jabatan : Sekretaris
SKPD : Kelurahan Sawahgede

Sejak tanggal 07 Juni 2013 telah menduduki jabatan Sekretaris Kelurahan Sawahgede
berdsarakan Keputusan Bupati Cianjur Nomor : 820/26-A.134/BKPPD/2013 tanggal 05 Juni
2013.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat
sumpah jabatan dan apabila dikemudiaan hari ini surat ternyata tidak benar, yang
mengakibatkan kerugian Negara/Daerah, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Asli surat pernyataan ini disampaikan kepada Dinas Pengelolaan keuangan dan Aset Daerah
Kabupaten Cianjur bagian Kas dan Perbendaharaan Daerah Kabupaten Cianjur.

23 Juni 2015
Pejabat yang membuat pernyataan

AMAD MUTAWALI, S Ag, S.IP

NIP.197003161999031004

Tembusan :
1. Yth. Kepala BKPPD Kabupaten Cianjur
2. Yth. Kepala DPKAD Kabupaten Cianjur
3. Yth. Pejabat pembuat Daftar Gaji
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 12 TAHUN 2001
TANGGAL : 17 APRIL 2001

SURAT PERNYATAAN MASIH MENDUDKI JABATAN

Nomor : 800/ /Peg

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AMAD MUTAWALI, S Ag, S.IP
NIP : 197003161999031004
Pangkat/Gol : Pembina ( IV/a )
Jabatan : Camat
SKPD : Kecamatan Cianjur

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil yang tersebut di bawah ini :
Nama : DENDEN DENANINSIH, SH
NIP : 197206192007012003
Pangkat/Gol : Petana Muda Tk.I ( III/b )
Jabatan : Kepala Seksi Kesejahteraan Rakyat
SKPD : Kelurahan Sawahgede

Sejak tanggal 13 Desember 2012 telah menduduki jabatan Sekretaris Kelurahan Sawahgede
berdsarakan Keputusan Bupati Cianjur Nomor : 820/26-A.134/BKPPD/2013 tanggal 12
desember 2012.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat
sumpah jabatan dan apabila dikemudiaan hari ini surat ternyata tidak benar, yang
mengakibatkan kerugian Negara/Daerah, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Asli surat pernyataan ini disampaikan kepada Dinas Pengelolaan keuangan dan Aset Daerah
Kabupaten Cianjur bagian Kas dan Perbendaharaan Daerah Kabupaten Cianjur.

23 Juni 2015
Pejabat yang membuat pernyataan

AMAD MUTAWALI, S Ag, S.IP

NIP.197003161999031004

Tembusan :
4. Yth. Kepala BKPPD Kabupaten Cianjur
5. Yth. Kepala DPKAD Kabupaten Cianjur
6. Yth. Pejabat pembuat Daftar Gaji
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 12 TAHUN 2001
TANGGAL : 17 APRIL 2001

SURAT PERNYATAAN MASIH MENDUDKI JABATAN

Nomor : 800/ /Peg

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AMAD MUTAWALI, S Ag, S.IP
NIP : 197003161999031004
Pangkat/Gol : Pembina ( IV/a )
Jabatan : Camat
SKPD : Kecamatan Cianjur

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil yang tersebut di bawah ini :
Nama : DUDIT SETIA GRAHA
NIP : 196109211991031001
Pangkat/Gol : Petana Muda ( III/a )
Jabatan : Kepala Seksi Pemperdayaan Masyarakat
SKPD : Kelurahan Sawahgede

Sejak tanggal 30 Januari 2015 telah menduduki jabatan Sekretaris Kelurahan Sawahgede
berdsarakan Keputusan Bupati Cianjur Nomor : 820/26-A.134/BKPPD/2013 tanggal 29 januari
2015.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat
sumpah jabatan dan apabila dikemudiaan hari ini surat ternyata tidak benar, yang
mengakibatkan kerugian Negara/Daerah, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Asli surat pernyataan ini disampaikan kepada Dinas Pengelolaan keuangan dan Aset Daerah
Kabupaten Cianjur bagian Kas dan Perbendaharaan Daerah Kabupaten Cianjur.

23 Juni 2015
Pejabat yang membuat pernyataan

AMAD MUTAWALI, S Ag, S.IP

NIP.197003161999031004

Tembusan :
7. Yth. Kepala BKPPD Kabupaten Cianjur
8. Yth. Kepala DPKAD Kabupaten Cianjur
9. Yth. Pejabat pembuat Daftar Gaji
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 12 TAHUN 2001
TANGGAL : 17 APRIL 2001

SURAT PERNYATAAN MASIH MENDUDKI JABATAN

Nomor : 800/ /Peg

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AMAD MUTAWALI, S Ag, S.IP
NIP : 197003161999031004
Pangkat/Gol : Pembina ( IV/a )
Jabatan : Camat
SKPD : Kecamatan Cianjur

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil yang tersebut di bawah ini :
Nama : RADEN KUSNADI
NIP : 196206121989031014
Pangkat/Gol : Petana ( III/C )
Jabatan : Kepala Seksi ketentraman dan Ketertiban Umum
SKPD : Kelurahan Sawahgede

Sejak tanggal 05 April 2012 telah menduduki jabatan Sekretaris Kelurahan Sawahgede
berdsarakan Keputusan Bupati Cianjur Nomor : 820/26-A.134/BKPPD/2013 tanggal 04 april
2012.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat
sumpah jabatan dan apabila dikemudiaan hari ini surat ternyata tidak benar, yang
mengakibatkan kerugian Negara/Daerah, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Asli surat pernyataan ini disampaikan kepada Dinas Pengelolaan keuangan dan Aset Daerah
Kabupaten Cianjur bagian Kas dan Perbendaharaan Daerah Kabupaten Cianjur.

23 Juni 2015
Pejabat yang membuat pernyataan

AMAD MUTAWALI, S Ag, S.IP

NIP.197003161999031004

Tembusan :
10. Yth. Kepala BKPPD Kabupaten Cianjur
11. Yth. Kepala DPKAD Kabupaten Cianjur
12. Yth. Pejabat pembuat Daftar Gaji
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 12 TAHUN 2001
TANGGAL : 17 APRIL 2001

SURAT PERNYATAAN MASIH MENDUDKI JABATAN

Nomor : 800/ /Peg

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AMAD MUTAWALI, S Ag, S.IP
NIP : 197003161999031004
Pangkat/Gol : Pembina ( IV/a )
Jabatan : Camat
SKPD : Kecamatan Cianjur

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil yang tersebut di bawah ini :
Nama : ASEP PRIATNA, S.IP
NIP : 196212251993031001
Pangkat/Gol : Petana Muda Tk.I ( III/b )
Jabatan : Kepala Seksi Pemerintahan
SKPD : Kelurahan Sawahgede

Sejak tanggal 19 April 2012 telah menduduki jabatan Sekretaris Kelurahan Sawahgede
berdsarakan Keputusan Bupati Cianjur Nomor : 820/26-A.134/BKPPD/2013 tanggal 18 april
2012.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat
sumpah jabatan dan apabila dikemudiaan hari ini surat ternyata tidak benar, yang
mengakibatkan kerugian Negara/Daerah, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Asli surat pernyataan ini disampaikan kepada Dinas Pengelolaan keuangan dan Aset Daerah
Kabupaten Cianjur bagian Kas dan Perbendaharaan Daerah Kabupaten Cianjur.

23 Juni 2015
Pejabat yang membuat pernyataan

AMAD MUTAWALI, S Ag, S.IP

NIP.197003161999031004

Tembusan :
13. Yth. Kepala BKPPD Kabupaten Cianjur
14. Yth. Kepala DPKAD Kabupaten Cianjur
15. Yth. Pejabat pembuat Daftar Gaji