HASIL SURVEY INTERN TERKAIT K3

CHECK LIST MFK/K3

RUMAH SAKIT K.H. HAYYUNG KAB. KEPULAUAN SELAYAR

NO PERIHAL YA TIDAK NILAI KET

AREA KESELAMATAN GEDUNG
1 Perhatikan Halaman , Ruangan, dan √
gedung apakah dalam kondisi bersih ?
2 Perhatikan Lantai Gedung ,licin atau √
tidak
3 Kondisi plafon bocor dan berjamur atau √
tidak
4 Lantai banyak lubang terbuka, pecah √
5 Penataan peralatan sudah baik dan √
bersih
6 Peralatan yang sudah tidak digunakan √
disimpan dengan rapi
7 Rambu-rambu keselamatan dan rambu √
lainnya terpasang
8 Lampu Exit (Neon Box Menyala) √
9 Peralatan dilengkapi dengan SOP (tata √
cara pengoperasian peralatan)
10 SOP peralatan dipasang pada semua √
peralatan kerja
11 Tersedia kotak P3K ( Khusus Untuk √
Non Perawatan dengan isi lengkap
12 Perlengkapan APD lengkap √
13 Kepatuhan Petugas untuk menggunakan √
APD
14 Ada SOP penggunaan APD √
15 Penerangan untuk kamar mandi cukup √
16 Pintu kamar mandi pasien tidak √ √
terkunci (dapat dibuka dari luar)
17 Tersedia Film Badge (TLD) bagi √
petugas radiasi
18 Tersedia APRON bagi petugas radiasi √
19 Tersedia APD Khusus (IC, Atoclove, √
Incenerator
20 Tempat tidur pasien dilengkapi dengan √
pengaman yang berfungsi baik √

FIRE SAFETY
1 Ada Rambu larangan merokok √
terpasang cukup
2 Pintu darurat tidak terhalang √
3 Fire Alarm berfungsi baik √
4 smoke detector berfungsi baik √
5 APAR di kontrol setiap bulan √
 6 Ada prosedur tertulis tentang tata cara √
pengoperasian APAR
7 Ada jalur Evakuasi yang terpasang √
8 Tangga darurat tidak terhalang oleh
barang
9 Tangga darurat tidak licin / basah
10 Tersedia Kode emergency (Kode √
darurat) berupa desk information
11 Denah Evakuasi ruangan (setiap kamar) √
12 Ada petunujuk kedaruratan didalam
Lift
13 Tersedia Fire Blangket (gizi, Loundry, √
lab, farmasi, )
14 Tersedia apar AF 11 (khusus Server dan √
Radiologi)
LISTRIK, AIR, DAN GAS MEDIK (SITEM UTILITY)
1 Tidak ada barang didalam panel listrik √
2 Rambu tegangan listrik terpasang √
dipanel
3 Lampu emergency dalam kondisi baik √
4 Tersedia air yang cukup √
5 Kran Air tidak bocor √
6 Wastafel dalalm kondisi baik √
7 Tabung O2 Diamankan dengan √
mengunakan Rantai
8 Ada Tanda untuk tabung yang berisi √
dan tidak berisi
9 Tabung O2 tersedia dan cukup √
jumlahnya (sesuai tingkat resiko
pasien)
10 Tersedia Rambu mudah meledak diatas √
penyimpanan Tabung

11 tempat sampah medik dan non medik √

dalam jumlah yang cukup
12 Sampah medik & non medik dibuang √
terpisah
13 Tersedia desinfektan untuk mencuci √
tangan
14 Wastafel dalam kondisi baik dan bersih √
15 Tersedia Towel tissyue √

BAHAN BERBAHAYA (HAZARD MATERIAL)

1 Terpasang tanda khusus untuk tempat √
penyimpanan bahan berbahaya.
2 Bahan-bahan berbahaya diberi label √
3 Tersedia MSDS untuk setiap bahan √
berbahaya
4 Ada Rambu khusus untuk B3 √
5 Tersedia set Spill kit yang lengkap √
6 Bahan kimia disimpat di tempat yang √
memenuhi syarat (Suhu, Kelembaban,
Sirkulasi udara/Ventilasi, cahaya.

KEGAWAT DARURATAN ( EMERGENCY)

1 Pintu darurat tidak terkunci √
2 Pintu kamar mandi pasien tidak √
terkunci (dapat dibuka dari luar)
3 Tangga darurat/jalur evakuasi tidak √
terhalang oleh barang
4 Tangga darurat tidak licin √
5 Tersedia Kode emergency (Kode √
darurat) Information Desk
6 Jalur Evkuasi tidak terhalang √
7 Lampu darurat darurat berfungsi baik √
(Menyala)

PERALATAN MEDIK
1 Kartu kontrol terpasang di masing- √
masing alat
2 Peralatan medik dan don medik √ √
dilaklibrasi
3 Tersedia Manual pengopersian alat √
4 Dilakukan Pengujian Alat-alat √
emergency (contoh devibrilator)
SECURITY
1 Penjaga Pasien dijaga oleh satu orang √
dan keadaan tertentu boleh diga oleh 2
orang dan memiliki kartu jaga.
2 Pengunjung dan penjaga pasien √
menggunakan ID card
3 Semua Petugas Menggunakan name √
tag/ id card
5 Barang-barang elektronik tidak ada √
diruangan pasien
6 Patroli keamanan berjalan lancar √
7 CCTV berfungsi baik √
No. Masalah Rencana tindak lanjut Penanggung jawab Target selesai
1. Rambu keselamatan Dibuat marka : dr.Yumna Minggi 1
belum ada Marka yang ada Ahmuddin,S.Kep,Ns Sept
anggarannya diinventarisir

Marka yang berupa stiker

dan kertas yang Pokja SKP Minggu ke 2
dilaminating dibuat Tim K3 September
desainnya dan dibuat
usulan cetak stiker

jika belum ada anggarannya

: gambar rambu diprint pada
kertas stiker
Belum ada tanda khusus dibuat desainnya dan dibuat Tim K3 RS
untuk tempat usulan cetak stiker
penyimpanan bahan
berbahaya. jika belum ada anggarannya
: gambar rambu diprint pada
Bahan-bahan berbahaya kertas stiker
belum diberi label
3. Lampu exit neon box Tidak ada anggaran untuk dr.Yumna Minggu 1
menyala belum ada lampu exit, sehingga Ahmuddin,S.Kep,Ns Sept
dibuatkan marka dari
scotlight yang digantung di
pintu exit yang ditentukan

Dibuat usulan anggaran Thn Bidang Penunjang Medik

2017 untuk pengadaan dan Non Medik
lampu exit neon box
4. Lantai dan plavon masih Pemeliharaan lantai dan Penunjang Non Medik Minggu 3
banyak yang pecah/rusak plavon September
5. Belum ada Kotak P3K Pengadaan Kotak P3K Penunjang Non Medik
yang lengkap pada untuk ruangan non
ruangan non perawatan perawatan :
Diusulkan pada anggaran
perubahan 2016, jika tidak
memungkinkan, dibuat
usulan anggaran 2017
6. APD :  Dibuat daftar APD yang Komite dan Tim PPI Minggu ke2
 Kepatuhan wajib digunakan di tiap IPCN September
menggunakan APD unit Pokja PPI
belum ada
 SOP Penggunaan  APD ditempatkan pada Tim PPI, IPCN
APD belum ada tempat tertentu dan Kepala Unit
 APD belum lengkap saling berdekatan serta
mudah dijangkau
  SOP penggunaan APD Pokja PPI
disahkan dan dibagikan
ke tiap unit

 Melakukan audit IPCN, laporannya dibuat Minggu ke 2

kepatuhan APD dan diserahkan pada September
komite PPI

7. Tidak tersedia Film Pengadaan : Bidang Penunjang

Badge (TLD) bagi  Film Badge (TLD) bagi
petugas radiasi petugas radiasi untuk
tiap petugas
 APRON untuk tiap
petugas radiasi
 APRON untuk petugas
insenerator

Diusulkan pada anggaran

perubahan 2016, jika tidak
bisa, dibuat usulan anggaran
Thn 2017
8. Masih ada brankar yang Usulan : Pokja SKP
pengamannya tidak Karet pengaman
berfungsi dengan baik Pengadaan brankar
9. Rambu larangan Dibuat usulan banner Minggu ke 3
merokok sudah ada, dilarang merokok September
namun perlu ketegasan Dibuat tata tertib dilarang 2016
kalimat Dilarang merokok
merokok
10. Belum ada fire alarm dan Dibuat usulan anggaran
smoke detektor Tahun 2017 tentang
pengadaan fire alarm dan
smoke detektor

11. APAR belum ada Dibuat usulan anggaran

Perubahan Thn 2016
pengadaan APAR, APAR
AF 11 dan pengisian ulang
APAR.

Pemasangan APAR di tiap TIM K3

unit minimal 1buah

Dibuat prosedur tertulis TIM K3

tentang cara pengoperasian
APAR, lengkap dengan
rambu mudah meledak,
ditempel pada setiap APAR
yang terpasang
 Dibuat SOP pengontrolan TIM K3
APAR setiap bulan

12 Belum ada fire blanket di Dibuat usulan pengadaan

gizi, Loundry, lab, dan Fire Blanket 4 buah
farmasi Jika tidak bisa dimasukkan
di anggaran perubahan
2016, diusulkan Thn 2017
Dibuat SOP penggunaan fire Tim K3
blanket
13. Belum tersedia Kode Dibuat usulan sistem Bidang Penunjang
emergency (Kode informasi :
darurat) berupa desk Dimasukkan dalam usulan
information Thn 2017, tentang
pengadaan sistem informasi
di RS, termasuk speaker di
tiap unit.
Speaker di Perawatan jeruk
masih ada, perlu diperiksa
apakah masih bisa
digunakan atau tidak
14. Denah evakuasi di setiap Dibuat usulan Cetak Banner Tim K3 RS
ruangan ( setiap kamar) Denah ruangan tiap unit
belum ada yang dilengkapi denah jalur
evakuasi dan letak APAR
Dibuat denah evakuasi dan
APAR yang ditempel pada
setiap ruangan
15. Wastafel masih banyak Pemeliharaan wastafel, Bidang Penunjang
yang rusak termasuk krannya diganti
dengan leher angsa
16. Tabung O2 belum Dibuat usulan anggaran K3 berkoordinasi dengan
diamankan dengan rantai untuk tabung O2 di Bidang penunjang
menggunakan rantai tiap unit,
ditetapkan ruangan
penyimpanan O2 di setiap
unit
17. Belum ada tanda untuk Dibuat Tanda ada isi dan Tim K3
tabung berisi atau tidak tidak ada isi, serta SPO
berisi pemberian tanda ada isi atau
tidak pada tabung
18. Belum ada tissue towel Dibuat usulan pengadaan Tim PPI
tissue towel/dispenser
tissue
19. Exhause pada ruang Dibuat usulan pengadaan Tim PPI dan Bidang
perawatan TB belum ada exhause Penunjang Medik dan
Non Medik
20. Belum Tersedia MSDS Dibuat MSDS untuk tiap Tim K3 RS
 untuk setiap bahan bahan berbahaya
berbahaya
21. Belum ada Rambu Dibuat rambu khusus B3 Tim K3 RS
khusus untuk B3
22. Spill kit yang tersedia Dibuat usulan anggaran spill
hanya spill kit tumpahan kit sitotoxic, radio aktif dan
infeksius chemical Thn 2017
Dibuat usulan anggaran
APD untuk K3 Thn 2017:

google

Pelindung wajah untuk

bahan mudah meledak

Masker respirators untuk

Digunakan saat bekerja
dengan gas yang
Korosif dan beracun

Sarung tangan

Spillkit infeksius diberi

label dan instruksi kerja
23. Bahan kimia belum
disimpan di tempat yang
 memenuhi syarat (Suhu,
Kelembaban, Sirkulasi
udara/Ventilasi, cahaya
24. SOP peralatan belum Yang sudah ada SOPnya: Kepala Unit Minggu 2
terpasang pada setiap Dibuat instruksi kerja tiap berkoordinasi dengan September
peralatan kerja peralatan dan dilaminating, bidang penunjang medik
digantung pada setiap dan non medik
peralatan

Yang belum ada SOPnya:

dibuatkan SOP
25. Kartu kontrol belum Memasang kartu kontrol Bidang Penunjang Medik Minggu 3
terpasang di masing- pada setiap alat dan Non medik September
masing alat

26. Tersedia manual Dibuatkan manual Bidang Penunjang Medik Minggu ke 3

pengoperasian alat pengoperasian alat dan Non medik September

27. Belum dilakukan Bidang Penunjang Medik Minggu ke 4

Pengujian Alat-alat dan Non medik September
emergency (contoh
devibrilator)
28. Emergency shower dan Dibuat usulan pengadaan Bidang Penunjang Medik Minggu ke 3
pembasuh mata belum emergency shower dan dan Non medik September
ada pembasuh mata untuk
anggaran 2017
29. Penjaga Pasien dijaga Penjaga Pasien dijaga oleh Pokja HPK
oleh lebih satu orang dan satu orang dan keadaan
keadaan tertentu boleh tertentu boleh dijaga oleh 2
diga oleh 2 orang dan orang dan memiliki kartu
memiliki kartu jaga. jaga:

Dibuat kebijakan tata tertib

Dibuat ID card penjaga
pasien
30. Tidak semua Petugas Semua petugas dibuatkan Sub Bagian Umum dan
Menggunakan name tag/ ID card, termasuk CS Kepegawaian
id card
Dibuat tata tertib petugas,
termasuk penggunaan ID
Card
31. Barang-barang elektronik Tata tertib diprint dan Pokja HPK
masih ada diruangan dilaminating, ditempel pada
pasien setiap ruangan perawatan

Perlu diusulkan Bidang penunjang Medik

pemasangan AC pada ruang dan Non Medik
perawatan Kls 2 Kenari
dengan pertimbangan
 ventilasi udara tidak cukup
sehingga pasien akan selalu
membawa kipas angin
32. Patroli keamanan Dibuat kebijakan dan jadwal Bidang penunjang Medik
berjalan lancar visite security dan Non Medik
33. CCTV berfungsi baik, CCTV difokuskan untuk Bidang penunjang Medik
tetapi berfokus pada keamanan dan Non Medik
petugas
34. Tim K3 RS belum Dibuat usulan Anggaran tim
memadai k3 untuk Thn 2017