SURAT IJIN

Nomor : /PKM-KB /TU/III/2019

Saya yang bertanda tangan dibawah ini
:

Nama : HASBULAH,S.Kep.Ners
NIP : 19730215 199303 1 003
Pangkat/Gol : Penata Tk.I. III/d
Jabatan : Kepala Puskesmas Kota Besi

dengan ini memberikan ijin selama 2 ( dua ) hari kerja yaitu pada tanggal 13 Maret 2019 sampai dengan
14 Maret 2019 .........

Nama : Dirja
N I P/NRTKK : 19780612201901 1
Pangkat/Gol :
Jabatan : Staf Puskesmas Kota Besi

Demikian surat ijin ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Kota Besi.

Pada tanggal : 13 Maret 2019
Kepala Puskesmas Kota Besi,

HASBULAH,S.Kep.Ners
NIP.19730215 199303 1 003
 SURAT PERSETUJUAN ISTRI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : PITRI
Tempat Tanggal Lahir : Camba, 11 Maret 1985
Alamat : Jl.Desa Simpur RT.002.RW.001. Desa Simpur
Kecamatan Kota Besi Kabupaten Kotawaringin Timur

Adalah istri dari :

Nama : DIRJA
Tempat Tanggal Lahir : Terantang, 12 Juni 1978
Alamat : Jl.Desa Simpur RT.002.RW.001. Desa Simpur
Kecamatan Kota Besi Kabupaten Kotawaringin Timur

Dengan ini menyatakan memberikan persetujuan/ijin kepada suami saya, untuk mengikuti Pendidikan DIII
di Poltekkes Kemenkes Palangkaraya.

Demikian Surat pernyataan ini atas dasar yang sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Kota Besi.

Pada tanggal : 16 Juli 2019
Hormat saya,

PITRI