HISTORIA CLÍNICA

1.- DATOS GENERALES

 Establecimiento de Salud: hospital AGUSTO HERNANDES MENDOZA
 Lugar: Ica
I.FILIACIÓN:
 Nombre y Apellidos:
 Edad:
 Sexo: masculino
 Raza: mestiza
 Estado civil: casado
 Religión: católico
 Grado de instrucción: estudios superior
 Ocupación: contador
 Idioma: español
 Lugar de nacimiento: ica
 Fecha de nacimiento:
 Lugar de residencia:
 Fecha de historia clínica: 18/07/19
 Tipo de anamnesis: directo
 teléfono:

II. ENFERMEDAD ACTUAL

 MOTIVO DE CONSULTA:

 Tiempo de enfermedad:
 Forma de inicio:
 Curso de la enfermedad:
 Relato de enfermedad:
  FUNCIONES BIOLÓGICAS
- Apetito: Conservado
- Sed: Conservado
- Sueño: Conservado
- Orina: 3-4 veces al dia/de características normales
- Deposiciones: 1-2 veces al dia/Caracteristicas normales

III. ANTECEDENTES PERSONALES

A) PERSONALES GENERALES:
 Vivienda:
- MATERIAL: Adobe
- PISO: Cemento
- N° DE HABITACIONES: 03 habitaciones
- N° DE HABITANTES: 05 personas
- AGUA: Sí
- Desagüe: no
- LUZ: no
- CRIANZA DE ANIMALES EN EL HOGAR: Niega
- ZONA DE VIVIENDA: Rural
 Alimentación:
- Normograsa, normocalorica, normoproteica, frutas y verduras
de manera frecuente
 Vestimenta:
- De acuerdo a su sexo, edad y estacion
 Ocupación:
- ACTUAL: contador
 COMPORTAMIENTO ESCOLAR:
o No refiere conductas anormales
Hábitos:
- ALCOHOL: Niega
- TABACO: Niega
- INFUSIONES: Té de vez en cuando
- CAFÉ: a veces
- DROGAS: Niega
- SEDANTES: Niega
- AJI: si

B) PERSONALES FISIOLÓGICOS
• Antecedentes Prenatales
 - Control Prenatal: No refiere
- Complicaciones: No refiere
• Antecedentes natales
- Edad Gestacional: A término
- Atención de parto: No refiere
- Lugar del parto: No refiere
- Tipo de parto: No refiere
- Complicaciones: Niega
• Antecedentes Postnatales
- Inmunizaciones: Completas
- Lactancia: Materna
- Tiempo de lactancia: No refiere
- Desarrollo Psicomotriz: No refiere
- Desarrollo sexual:
o Primera masturbación: No refiere
o Ultima masturbacion: No refiere
o Primera relación sexual: No refiere

C) PERSONALES PATOLÓGICOS:
- Enfermedades congénitas: Niega
- Enfermedades de la Infancia: Niega
- Enfermedades de la Adolescencia: No refiere
- Enfermedades de la adultez: No refiere
- Intervenciones quirúrgicas: Niega
- Alergias a medicamentos: Niega
- Alergias a alimentos: Niega
- Transfusiones Sanguíneas: niega

D) ANTECEDENTES FAMILIARES:
• N° de hermanos: 6 hermanos vivos, aparentemente
sano
• Hijos (as): 2
• Papa: Fallecio, no refiere causa
• Mama: fallecio

2. EXAMEN FÍSICO:

A. ECTOSCOPIA
EXAMEN FÍSICO GENERAL:
SIGNOS VITALES:
- Frecuencia cardiaca:
- Frecuencia respiratoria:
- Presión arterial:
- Pulso
- Peso:
- Talla:
- IMC:
- SaO2:

 PIEL Y FANERAS:
- Tibia, húmeda, elástica y turgencia conservada

- Vello facial: Ausente

- Cabello: De color negro. Sin signos de alopecia, distribución femenina,
buena elasticidad, buena implantación y buen estado de hidratación,
con higiene bien conservada y cuero cabelludo sin anomalías.
- Vello cutáneo: Escaso
- Vello axilar: Escaso
- Vello Pubiano: Distribución Masculina

 UÑAS: Llenado capilar, menor de 1 segundo

 TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO: Ligeramente aumentado,
sin edemas.
 SISTEMA LINFÁTICO: Sin adenopatías palpables
 SISTEMA OSTEOARTICULAR:
o Movilidad pasiva y activa conservada en miembros
superiores, miembro inferior izquierdo con dolor a la
movilización, deformidad y limitación funcional con
solución de continuidad en la zona anterior de pierna
izquierda de 2x2 cm y en la zona posterior 4x3 cm por
donde se expone tejido muscular.

B. EXAMEN FÍSICO REGIONAL:

 1. CABEZA: Craneo Normocefalo, central y simetrico.
 Cara: Facie no caracteristica.
 Cejas: Pobladas, de buena implantación
 Ojos:
- Párpados: Simétricos
- Pestañas: Escasas
- Conjuntiva: Rosa pálida
- Esclerótica: Blanquecino.
- Pupilas: Isocóricas, circulares y centradas.
 Reflejo foto motor: Conservado
 Reflejo consensual: Conservado
 Reflejo de acomodación: Conservado
 Nariz:
centrada y simétrica.
Fosas nasales permeables sin secreciones, sin signos de irritación
y con tabique nasal centrado y conservado.

 Boca:
o Labios: Delgados, de color rosa oscuro y secos.
o Mucosa: Pálida, sin signos de inflamación ni secreciones,
escasa humedad
o Orofaringe y amígdalas: Rosa pálido, sin signos de
inflamación, úvula centrada.
o Piezas dentarias Completas con múltiples curaciones.
o Lengua: Lengua rosa y húmeda con movilidad conservada.

 Orejas: Simétricas y con altura de implantación normal,

o Conductos auditivos externos: Permeables y con buen estado
de higiene.

2.- CUELLO:
Cilindrico, simetrico, móvil, no se aprecian adenopatías, no
ingurgitación yugular, no se palpan nodulos ni ganglios
supraclaviculares, no se palpa tiroides

IV. EXAMEN RESPIRATORIO

A. Inspección
Torax Estatico:
 - Anomalías: No observables
Torax Dinamico:
- Tiempos respiratorios: Inspiratorio/espiratorio: 1/2
- Frecuencia respiratoria: 26 x min
- Tipo respiratorio: Predominio torácico.

B. Palpación
- Expansibilidad: Conservada
- Elasticidad: Conservada
- Vibraciones vocales: Conservadas

C. Percusión
 Anterior: Matidez hepática en 5to espacio intercostal
 Posterior: Hipersonoridad conservada en ACP

D. Auscultación
- Ruido laringotraqueal: Conservado
- Murmullo respiratorio: Conservado
- Soplos: Ausentes
- Ruidos agregados: Ausentes

V. EXAMEN CARDIOVASCULAR
A. Inspección
Torax Estatico:
- Forma: Normosómico
Torax Dinamico:
- Choque de punta: No visible
B. Palpación
Pulso arterial:
o Pulso radial
CARACTERÍSTICAS DEL PULSO ARTERIAL.
● Anatomía de la arteria: Elástica, simétrica, compresible.
● Frecuencia: 65 x min
● Ritmo: Rítmico
● Amplitud: Normal
● Igualdad: Conservada
● Tensión: Normal

Pulso venoso: No visible, ausencia de ingurgitación yugular

 Choque de punta: No palpable
V.V: No se perciben
Frémitos: No se perciben

C. Percusión:
o Matidez cardiaca: 3ro a 5to espacio intercostal

C. Auscultación:
o Presión arterial: 120/80 mmhg
o Ruidos cardiacos
 1er ruido
 2do ruido
 Ausencia de 3er y 4to ruido
o Soplos: No se encontraron

VI. EXAMEN DE ABDOMEN

A. Inspección:

Abdomen plano, con escasos nevus y presencia de vello cutáneo de

distribución masculina.

B. Auscultación:

Ruidos hidroaéreos 5 x min

C. Palpación:

a. Superficial: Sin tumoraciones palpables, sin dolor. Tensión de la

pared normal, sin hallazgos de hernias.

b. Profunda:

 No refiere dolor
 Mac burney: Negativo
 Blumberg: Negativo
 Murphy: Negativo
 Maniobra del Psoas: Negativa
  No hay signos de hepatomegalia

D. Percusión:

 Matidez hepática en hipocondrio derecho.

 Timpanismo en el resto del abdomen

VII. EXAMEN GENITO URINARIO:

A. Inspección
Vello púbico con distribución Masculina

B. Palpación:
a. Punto ureteral superior y medio Negativo
b. Tacto rectal: No realizado
C. Percusión:
a. Puño percusión lumbar Negativo
VIII. EXTREMIDADES:
MIEMBROS SUPERIORES: Limitación Funcional en miembro
superior derecho, con presencia de férula de yeso en brazo derecho.
MIEMBROS INFERIORES: Movilidad conservada sin alteraciones ni
deformaciones en miembro inferior derecho. Miembro inferior
izquierdo con dolor a la movilización, deformidad y limitación
funcional con solución de continuidad en la zona anterior de pierna
izquierda de 2x2 cm y en la zona posterior de 4x3 cm por donde se
expone tejido muscular. Presencia de férula de yeso, en tobillo
izquierdo.

IX. EXAMEN NEUROLÓGICO:

Estado de Conciencia: Lucido

Actitud: Decúbito dorsal pasivo
Trofismo: Masas musculares sin alteraciones
Signos meníngeos: Ausentes
Reflejos Osteotendinosos: +++/+++
Sensibilidad: Conservada
Movimientos involuntarios: no presentes
Pares Craneales:
I: Agudeza visual conservada, campos visuales conservados
 II: Función olfatoria conservada

III, IV y VI: Movimientos oculares conservados, sin nistagmos

V: Sensibilidad del rostro y movilidad del masetero conservada.

VII: Simetría facial con líneas de expresión sin alteraciones

 Función motora conservada

 Función sensitiva conservada.
VIII:

 Función coclear: Conservada

 Función vestibular: Conservada

IX: Reflejo faríngeo y deglución conservados, simetría de la pared

posterior de la faringe y úvula sin alteraciones

X: Reflejo faríngeo y deglución conservados, simetría de la pared

posterior de la faringe y úvula sin alteraciones, no hay signos
autonómicos.

XI: Movilidad de músculos del cuello y hombros conservada.

XII: Función motora de la lengua conservada

X. DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDAD
 Fractura de Tibia y Peroné Expuesta

VIII.- Plan de trabajo.

a. Exámenes auxiliares:
a. Hemograma completo
b. Bioquímica sanguínea: Glucosa, perfil lipídico
b. Exámenes radiológicos:
a. Radiografia de tobillo izquierdo AP, lateral y oblicua
c. Procedimiento
a. Colocación de vía intravenosa
d. Terapéutica
a. Antibióticos con acción Gram -/+ : Ciprofloxacino 500 mg
c/12h o Norfloxacino 400 mg c/12h x 5 días
b. Tramadol 50 mg